龍崇榮，李 進(jìn)，喻 恒，謝 聰 綜述，朱 平 審校，(.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 40000；.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋中心醫(yī)院 40；.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,重慶 40008)

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·綜 述·

急性心肌梗死院前溶栓治療現(xiàn)狀*

龍崇榮1，李 進(jìn)1，喻 恒1，謝 聰2綜述，朱 平3審校，(1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 400030；2.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋中心醫(yī)院 401331；3.第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,重慶 400038)

急性心肌梗死； 再灌注； 院前溶栓

急性心肌梗死(AMI)是臨床上最常見的危重病，發(fā)病1 h病死率高達(dá)50%。冠狀動(dòng)脈血栓性栓塞是ST段抬高型心肌梗死的主要原因。冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，血管內(nèi)皮損傷、血小板被激活、釋放相關(guān)聚集物質(zhì)、繼而導(dǎo)致血栓形成引起冠狀動(dòng)脈管腔急性狹窄或閉塞。盡早溶栓尤其在院前溶栓，使血管中新鮮血栓溶解、血管再通，是快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的方法。而且能明顯降低心肌梗死的病死率，改善預(yù)后。然而越來越多的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的廣泛開展，使溶栓在AMI治療中的應(yīng)用明顯減少。本文就AMI的院前溶栓現(xiàn)狀綜述如下。

1 AMI的再灌注治療方法及其現(xiàn)狀

1.1 一旦確診AMI，應(yīng)盡早行再灌注治療。再灌注治療目前主要有溶栓治療、PCI技術(shù)及主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。近年來PCI技術(shù)是AMI再灌注治療的主要方法，但PCI技術(shù)及CABG需要昂貴的設(shè)備，主要在大型的三級(jí)綜合醫(yī)院開展，同時(shí)，患者所需費(fèi)用也較高，技術(shù)難度大，在基層醫(yī)院開展困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)68%的冠心病患者就診于二級(jí)醫(yī)院[1]。因此二級(jí)醫(yī)院的診療狀況對(duì)冠心病的急性期治療和二級(jí)預(yù)防均起到極為重要的作用。

1.2 近期由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院等全國(guó)12家三甲醫(yī)院共同協(xié)作完成的AMI調(diào)查研究顯示,雖然AMI再灌注治療在三甲醫(yī)院比例較以前有提高，但仍有近30%的AMI患者未接受任何早期再灌注治療[2]。CREATE中國(guó)課題組對(duì)2001年7月至2004年7月的研究表明,心肌梗死后11.5%接受PCI治療，溶栓治療52.5%，冠狀動(dòng)脈旁路移植僅占0.1%，總體接受再灌注治療(包括溶栓及直接PCI)為62.4%[3]。有35.9%的患者沒有接受任何形式的再灌注治療，7 d死亡、卒中、再梗死聯(lián)合終點(diǎn)為10.3%。

1.3 在臨床實(shí)踐中,各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢(shì)。Bonnefoy等[4]比較院前溶栓和直接PCI臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，從癥狀發(fā)生到開始溶栓，其時(shí)間延遲的是130 min，而到直接PCI的時(shí)間為190 min；比較兩組30 d復(fù)合終點(diǎn)(包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性腦卒中)發(fā)生率為8.2%和6.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。北京的調(diào)查也顯示,ST段抬高型AMI患者門-球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)到指南要求的比例僅有19%。對(duì)于不能通過直接PCI達(dá)到理想再灌注治療的患者,溶栓治療仍然是較好的選擇[5]。

2 溶栓治療在國(guó)內(nèi)外的治療現(xiàn)狀及地位

2.1 比利時(shí)學(xué)者針對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行的前瞻性研究顯示，現(xiàn)代溶栓技術(shù)已明顯削弱了初始PCI對(duì)病死率的絕對(duì)獲益[6]。在歐美國(guó)家，AMI再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療。

2.2 北京安貞醫(yī)院等12家三甲醫(yī)院完成的研究結(jié)果顯示，中國(guó)三甲醫(yī)院AMI的溶栓比例明顯下降，大量適合靜脈溶栓的AMI患者首選了直接PCI,溶栓比例由41%下降到16%，PCI比例由15%上升至44%，PCI比例高于全球水平，而溶栓比例低于全球水平[2]。CREATE中國(guó)課題組研究表明，為讓另外未得到再灌注治療的1/3人群能夠盡早開通冠狀動(dòng)脈，除加強(qiáng)宣傳外，行心肌再灌注治療主要落在二級(jí)醫(yī)院，而二級(jí)醫(yī)院能夠開展PCI的很少，且現(xiàn)在二級(jí)醫(yī)院行心臟介入治療的準(zhǔn)入資格被限制[3]。按心肌梗死治療指南要求在進(jìn)院90 min內(nèi)行PCI也不是每家三甲醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)的。溶栓治療相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠按指南要求在30 min行溶栓，適合作為基層醫(yī)院行再灌注治療的方式。STEMI救治的現(xiàn)狀,再灌注治療比例仍然有很大的改善空間,大醫(yī)院PCI治療比例可達(dá)到半數(shù),基層醫(yī)院更多地進(jìn)行溶栓治療[7]；很大比例的患者沒有在有效的時(shí)間窗內(nèi)得到有效再灌注治療。在目前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下,溶栓治療具有重要地位,尤其是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。既往包括GRACE研究在內(nèi)的一系列國(guó)內(nèi)外研究提示，對(duì)于AMI患者是否接受再灌注治療比采用任何方式進(jìn)行再灌注治療更重要[8]。中國(guó)應(yīng)該積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療,以提高急性ST段抬高型AMI再灌注治療的比例和成功率。

3 國(guó)內(nèi)外院前溶栓治療狀況

3.1 溶栓療法對(duì)挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞和血管再通仍是最有效、最簡(jiǎn)便的方法之一，但AMI心肌再灌注的效果是有時(shí)間依賴性的，溶栓治療時(shí)間越早，梗死面積縮小越顯著，特別是梗死1 h內(nèi)溶栓治療效果更佳。而隨著溶栓治療時(shí)間的滯后，梗死面積的縮小呈逐漸減少趨勢(shì)。國(guó)外學(xué)者研究表明，AMI發(fā)病后1 h內(nèi)接受溶栓治療者較7～12 h再施行溶栓治療者存活率增加1倍。有研究也顯示，癥狀發(fā)生后3 h內(nèi)實(shí)施溶栓治療，病死率有較大幅度降低，若患者能在最初的1 h內(nèi)行溶栓治療，病死率可降低47%，而在3～6 h內(nèi)行溶栓治療者，其病死率可降低17%～23%[9]。早期溶栓治療對(duì)心功能是非常有益的。Collen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，癥狀發(fā)生在1.5 h內(nèi)接受溶栓治療的患者平均左室射血分?jǐn)?shù)為(56±15)%，而1.5～4.0 h溶栓治療者其左室射血分?jǐn)?shù)為(47±17)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，對(duì)于就診早的患者，在“黃金”時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，從而爭(zhēng)取更高的AMI終止率，使患者能獲得最大效益。

3.2 盡管主張AMI診斷一旦確立，應(yīng)立即實(shí)施溶栓治療，但目前臨床上實(shí)施的狀況并不樂觀，主要表現(xiàn)為AMI患者在發(fā)病后及早期溶栓治療的比例低。西京醫(yī)院近年來的溶栓治療資料顯示，通過急診科轉(zhuǎn)至冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房行溶栓治療的AMI患者，發(fā)病到溶栓治療的平均時(shí)間延遲為5 h，其中就診延遲2 h，院內(nèi)延遲3 h，院內(nèi)延遲是AMI患者未能及早溶栓治療的主要原因之一[11]。傳統(tǒng)的溶栓治療間隔發(fā)病的時(shí)間太長(zhǎng)，目前AMI院前溶栓治療已被歐美多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家所采用，而國(guó)內(nèi)進(jìn)行院前溶栓治療為少數(shù)。我國(guó)120急救中心對(duì)AMI的治療大多數(shù)只起到快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者的作用。

3.3 院前溶栓治療有其自身優(yōu)勢(shì) 由急救中心人員對(duì)AMI患者進(jìn)行院前溶栓治療的多次臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，院前溶栓治療組與院內(nèi)溶栓治療組對(duì)比，發(fā)病到溶栓治療時(shí)間縮短0.5～2.0 h，病死率下降15%～49%[12]。研究結(jié)果表明，院前溶栓治療安全可行，療效優(yōu)于院內(nèi)溶栓治療。Philippe等[13]研究證實(shí)，發(fā)病少于2 h的患者接受溶栓比直接PCI的患者病死率和心源性休克發(fā)生率低，表明在選擇再灌注治療方式上還應(yīng)考慮時(shí)間因素。為縮短AMI患者發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間，提高溶栓治療效果，應(yīng)開展院前溶栓治療。院前溶栓治療可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)和在醫(yī)院內(nèi)耽擱的時(shí)間，也避免了因交通障礙和出診路徑過長(zhǎng)造成院前溶栓治療延誤，現(xiàn)場(chǎng)救治還可減少患者在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)和向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)過程中所存在的各種危險(xiǎn)性。雖然溶栓治療后有30%～40%病例可以發(fā)生再灌注心律失常，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，易得到有效控制，可以減少在院外發(fā)生危險(xiǎn)的可能性。

因此，對(duì)無條件開展直接PCI的醫(yī)院，盡早給予溶栓治療以開通梗死相關(guān)血管仍是AMI治療的首選方法。院前溶栓，所需條件設(shè)施簡(jiǎn)單，可更早開通血管、挽救瀕臨壞死的心肌，終止部分AMI的惡性事件發(fā)生；也是我國(guó)未來進(jìn)一步提升AMI早期再灌注率、挽救存活心肌的重要方向。AMI的院前溶栓治療具有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

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不同類型資料的相互轉(zhuǎn)化

如檢測(cè)4名成年人的紅細(xì)胞平均體積(MCV)，檢測(cè)結(jié)果分別為73、90、95、112 fL，即為計(jì)量資料；如按參考范圍(80～100 fL)對(duì)受試對(duì)象進(jìn)行分類，可分為降低組(1例)、正常組(2例)、升高組(1例),即為等級(jí)資料；如具體分類為正常組2例，異常組2例，即為二分類資料，即計(jì)數(shù)資料。

重慶市醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(2011-2-457)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.054

A

1672-9455(2015)09-1310-02

2014-11-29

2015-01-29)