王 彬，閔 蘇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

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·教學(xué)·管理·

模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

△通訊作者，E-mail:minsu89011069@163.com。

王 彬，閔 蘇△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

醫(yī)學(xué)教育高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)使臨床實(shí)習(xí)教學(xué)有諸多困難，借鑒航空業(yè)的模擬培訓(xùn)，為醫(yī)學(xué)教育尤其是麻醉學(xué)教學(xué)提供了新的教學(xué)模式。本文回顧了模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，分析了麻醉學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)應(yīng)用模擬培訓(xùn)的重要意義，并介紹了模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)操作技能、非操作技能教學(xué)中的應(yīng)用，同時(shí)探討了模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)教學(xué)中的局限性及進(jìn)一步發(fā)展方向。

模擬培訓(xùn)； 麻醉學(xué)； 應(yīng)用

模擬培訓(xùn)(SBT)起源于航空業(yè)，并且使航空業(yè)的安全性大大提高[1]。眾所周知，醫(yī)療從業(yè)者面對的是情況千變?nèi)f化的病人，其風(fēng)險(xiǎn)甚至超過航空業(yè)。有研究指出盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)療工作，尤其是圍術(shù)期的醫(yī)療工作仍然是人類風(fēng)險(xiǎn)最高的活動之一[2]。而麻醉學(xué)就是讓患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期的科學(xué)，所以，麻醉學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。借鑒航空業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格培訓(xùn)以提高麻醉從業(yè)人員素質(zhì)是安全的重要保障。在此，本文將介紹模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用。

1 模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展

高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)需要強(qiáng)化培訓(xùn)來保證從業(yè)者嫻熟處理突發(fā)情況。航空業(yè)的模擬培訓(xùn)就是這種強(qiáng)化培訓(xùn)的起源。為了最大限度地提高培訓(xùn)安全并降低風(fēng)險(xiǎn)，航空訓(xùn)練者通過機(jī)組資源管理(CRM)這一基于訓(xùn)練模組的模擬培訓(xùn)來強(qiáng)化從業(yè)者的技能。有趣的是，通過此類模擬訓(xùn)練的實(shí)施，航空業(yè)迅速地由高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩袠I(yè)。也因?yàn)槿绱?，模擬培訓(xùn)成為一項(xiàng)值得信賴的教育工具，廣泛應(yīng)用于多種高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，包括醫(yī)學(xué)教育中的麻醉學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)、重癥治療等。

麻醉醫(yī)師在推動模擬培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用。20世紀(jì)60年代，第一個(gè)計(jì)算機(jī)控制的模擬人SimOne由Denson制造成功，但由于其昂貴的價(jià)格及巨大的體積而未能應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[3]。1968年，Gordon發(fā)明了Harvey，一種高性能心肺模擬人，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生、護(hù)士，可模擬聽診、血壓、脈搏、正常心音及雜音[4]。另外，麻醉藥物生理藥理為基礎(chǔ)的計(jì)算機(jī)模擬模型Gasman也被發(fā)明，該模型能反應(yīng)麻醉氣體的吸收，分布和消除[5]。上世紀(jì)80年代，高仿真模擬人應(yīng)用于臨床麻醉培訓(xùn)中，旨在培訓(xùn)麻醉危急資源管理(ACRM)[6]。同時(shí)，各種操作技能培訓(xùn)如硬膜外置管、中心靜脈置管、纖維支氣管鏡檢查的模擬培訓(xùn)也被發(fā)明。

2 模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的重要意義

麻醉系學(xué)生結(jié)束理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，常用模式是在老師的演示和指導(dǎo)下逐步學(xué)會各種麻醉操作技能，是一種學(xué)徒式的培訓(xùn)模式。這種學(xué)徒式的培訓(xùn)模式下，實(shí)習(xí)生常常不能整合已學(xué)的技術(shù)，也更不能處理非技術(shù)問題。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，模擬培訓(xùn)能很好地彌補(bǔ)學(xué)徒式培訓(xùn)的不足。模擬培訓(xùn)可通過即時(shí)的臨床模擬訓(xùn)練建立理論知識和臨床實(shí)際轉(zhuǎn)換的橋梁。

麻醉實(shí)習(xí)需要掌握多項(xiàng)麻醉操作技術(shù)，而且這些技術(shù)需要實(shí)際操作才能積累經(jīng)驗(yàn)，僅憑理論講座不能達(dá)到目的。因此，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE),問題導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)和臨床操作考試是麻醉學(xué)常用的教學(xué)方法。出于醫(yī)療安全考慮，目前國內(nèi)形勢表明實(shí)習(xí)生的操作機(jī)會越來越少。鑒于這樣的實(shí)際，模擬教學(xué)在麻醉學(xué)教學(xué)中有著重要的作用。而且，資料顯示高仿真模擬人教學(xué)在困難氣道、心肺復(fù)蘇、中心靜脈穿刺等的教學(xué)中取得了良好的效果。

實(shí)際上，模擬教學(xué)在麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用還包括術(shù)前評估培訓(xùn)。例如，麻醉術(shù)前評估的最重要內(nèi)容之一就是氣道評估，通過模擬人，讓實(shí)習(xí)同學(xué)面對一個(gè)既不能面罩通氣又不能氣管插管的場景，然后制定氣道管理流程。通過這樣的培訓(xùn)，實(shí)習(xí)同學(xué)對美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定的看似復(fù)雜的困難氣道處理流程有了更清晰的認(rèn)識，而且能針對不同的困難氣道給出不同的管理流程。

而且，模擬培訓(xùn)還有以下優(yōu)勢：首先，針對不同層次的受訓(xùn)人員，模擬培訓(xùn)可設(shè)定不同的難度；其次，受訓(xùn)者既可以參與整個(gè)模擬培訓(xùn)過程，也可以只參加模擬培訓(xùn)的某個(gè)環(huán)節(jié)；再次，在模擬培訓(xùn)過程中，受訓(xùn)者可以重復(fù)練習(xí)并很快收獲成功；另外，受訓(xùn)者學(xué)習(xí)環(huán)境安全，并可以從其錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)，并不會因?yàn)榛颊甙踩紤]而受諸多限制。還有，模擬人為受訓(xùn)者的表現(xiàn)提供完全客觀的結(jié)果，便于分析。最后，模擬培訓(xùn)為某些操作提供機(jī)會，如環(huán)甲膜穿刺這一緊急生命救治措施，而在臨床實(shí)際中并不常見，機(jī)會很少。

3 麻醉學(xué)操作技能模擬培訓(xùn)

在麻醉學(xué)教學(xué)中，模擬培訓(xùn)更多應(yīng)用于操作技能的培訓(xùn)。模擬培訓(xùn)通常需要專門的培訓(xùn)中心，但也可以在工作環(huán)境中實(shí)施。在工作環(huán)境中實(shí)施的模擬培訓(xùn)稱為原位模擬。原位模擬在麻醉學(xué)教育中有很多優(yōu)勢，包括受訓(xùn)者熟悉環(huán)境和儀器設(shè)備，具有協(xié)作團(tuán)隊(duì)，而且不需要額外場所。無論哪種形式的操作技能模擬培訓(xùn)，通常都包括模擬項(xiàng)目制定、模擬場景選定和模擬培訓(xùn)3個(gè)步驟。

首先，制定模擬項(xiàng)目。模擬項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)課程設(shè)計(jì)，而且培訓(xùn)者和受訓(xùn)者都必須熟悉教學(xué)目的。具體來說，設(shè)計(jì)流程如下：首先是復(fù)習(xí)操作流程；然后建立操作步驟，同時(shí)確立操作成功的關(guān)鍵步驟；另外還需定義成功和失敗標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)制定降低錯(cuò)誤頻率的補(bǔ)救措施。

其次，選定模擬場景。場景需要根據(jù)整個(gè)培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)定。具體地說，場景必須包含受訓(xùn)者培訓(xùn)目的相關(guān)的場景判斷；場景必須與臨床實(shí)際相近；場景必須包含模擬情況處理所要求的診斷與治療技能；場景還需要有客觀反饋。

最后，模擬培訓(xùn)。通常，模擬培訓(xùn)的實(shí)施包括4個(gè)步驟，即演示、分析、理解、操作[7]。演示是由培訓(xùn)者演示如何操作。分析是培訓(xùn)者講解每一個(gè)操作步驟。理解指受訓(xùn)者經(jīng)過觀察演示、傾聽分析，從而理解每個(gè)操作的過程。操作指受訓(xùn)者實(shí)際操作每個(gè)步驟并講解要點(diǎn)。

4 麻醉學(xué)非操作技能模擬培訓(xùn)

非操作技能指認(rèn)知社會和個(gè)人資源的技能，是操作技能的補(bǔ)充，有利于安全有效地完成任務(wù)。麻醉的不良事件資料顯示非操作技能在保證患者安全中起著重要的作用。因此，麻醉學(xué)非操作技能模擬培訓(xùn)也在逐步發(fā)展。

麻醉非操作技能模擬培訓(xùn)仍借鑒于航空業(yè)，即飛行員培訓(xùn)的非技能系統(tǒng)(NOTECHS)。NOTECHS最早用于飛行員培訓(xùn)，現(xiàn)在也用于外科醫(yī)生，而且調(diào)查發(fā)現(xiàn)該培訓(xùn)系統(tǒng)有很好的可靠性。該系統(tǒng)包括4類，分別為現(xiàn)狀分析、決策制定、溝通和團(tuán)隊(duì)以及領(lǐng)導(dǎo)能力。

麻醉醫(yī)師和心理醫(yī)師共同設(shè)計(jì)了麻醉非操作技能(ANTS)系統(tǒng)。ANTS培訓(xùn)工具包含4個(gè)大類，每類有3～5個(gè)單元。4大類分別為任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作、現(xiàn)狀分析及決定形成[8]。每個(gè)單元都由相應(yīng)的行為標(biāo)志評估。任務(wù)管理是資源管理和任務(wù)組織并獲得成功的技能，既包括個(gè)案計(jì)劃，也包括長期計(jì)劃。任務(wù)管理有4個(gè)單元，分別命名為計(jì)劃和準(zhǔn)備，優(yōu)先權(quán)，制定并維持標(biāo)準(zhǔn)，確定并運(yùn)用資源。團(tuán)隊(duì)合作是與其他人組成團(tuán)隊(duì)一起工作，擔(dān)任不同的角色，但保證有效的任務(wù)完成及團(tuán)隊(duì)滿意度；該技能的核心是團(tuán)隊(duì)而不是任務(wù)。團(tuán)隊(duì)合作有5個(gè)單元，分別為團(tuán)隊(duì)成員的合作精神，信息交換能力，自我權(quán)力的應(yīng)用，團(tuán)隊(duì)能力評估以及相互支持?，F(xiàn)狀分析是發(fā)現(xiàn)并維持所有基于單元評估動態(tài)的能力，也就是理解并思考即將發(fā)生的情況?，F(xiàn)在分析有3個(gè)單元，分別為綜合信息，理解和認(rèn)識，參與分析。決策制定是針對現(xiàn)狀擬定決定，并對患者情況作出診斷的能力。他有3個(gè)單元，分別是認(rèn)識、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)并選擇，再評估。行為標(biāo)志由陽性或陰性結(jié)果判斷。比如，在任務(wù)管理的計(jì)劃準(zhǔn)備單元，好的行為標(biāo)志是與相關(guān)人員討論計(jì)劃，情況變化時(shí)復(fù)習(xí)計(jì)劃，并制定術(shù)后管理計(jì)劃。而不好的行為標(biāo)志則是不根據(jù)信息調(diào)整計(jì)劃，直到最后時(shí)刻才詢問藥物和設(shè)備信息，沒有急診和替代藥物可用。ANTS用于模擬者評估非操作技能，鑒定受訓(xùn)者能力，做出結(jié)構(gòu)性反饋，并獲知進(jìn)一步培訓(xùn)。

5 麻醉學(xué)模擬培訓(xùn)的局限性

盡管模擬培訓(xùn)在麻醉學(xué)教學(xué)中有著重要的意義，但即使是高仿真模擬人，仍然跟實(shí)際的患者存在差別。一項(xiàng)研究將20位無頭頸損傷的成年創(chuàng)傷患者與4個(gè)高仿真模擬人進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者和模擬人的咽腔容積差別顯著[9]。因此，模擬培訓(xùn)中能成功管理此類患者氣道，有可能在實(shí)際患者面前卻不能成功。另外大規(guī)模模擬培訓(xùn)需要昂貴的設(shè)備、專門的模擬場地等限制。

總之，模擬培訓(xùn)是傳統(tǒng)教育工具的延伸。操作技能和非操作技能均能通過標(biāo)準(zhǔn)化的模擬課程傳授給麻醉實(shí)習(xí)同學(xué)。同時(shí)，模擬培訓(xùn)也存在失真等不足。在日后的教學(xué)中，既要充分利用模擬培訓(xùn)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生基本操作和非操作技能的學(xué)習(xí)，也應(yīng)注重臨床案例的分析，相互取長補(bǔ)短，從而提高麻醉學(xué)教學(xué)水平。

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重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院教改課題資助項(xiàng)目(CMER20142005)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.065

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1672-9455(2015)19-2965-02

2015-03-20

2015-07-20)