李華山 李宇飛 劉素琴

（1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院肛腸科 北京 100053；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院特需門(mén)診 北京 10005）

醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄是指由于手術(shù)損傷、操作不規(guī)范等原因?qū)е碌母毓苤蹦c腔徑縮小，以致大便變細(xì)變形甚或排出困難的一類(lèi)疾病。該病多由肛門(mén)直腸部手術(shù)損傷、局部注射治療或放射治療等原因引起，是肛門(mén)直腸部手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。因此，對(duì)醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄發(fā)生的原因及預(yù)防策略進(jìn)行深入的分析和探討，對(duì)保證手術(shù)療效，降低該病的發(fā)生幾率以及減輕患者痛苦具有一定臨床意義。

醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄主要臨床表現(xiàn)為排便困難，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便條變形變細(xì)，排便次數(shù)增多或便感頻繁，時(shí)有里急后重，大便不盡感或肛門(mén)墜脹不適，肛門(mén)疼痛，黏液膿血便等癥狀；長(zhǎng)期排便困難者還可伴有惡心、食欲不振、腹痛、腹脹、消瘦等全身癥狀；若病程較長(zhǎng)，尚可誘發(fā)肛門(mén)部分泌物增多，長(zhǎng)期刺激肛周皮膚可繼發(fā)肛周濕疹、皮炎等疾患。肛門(mén)指診時(shí)可觸及直腸腔狹窄變小，直腸腔內(nèi)半環(huán)狀、環(huán)狀或手鐲狀狹窄環(huán)，或僅容納指尖而手指無(wú)法順利通過(guò)，狹窄環(huán)質(zhì)地較硬，不可移動(dòng)，彈性差，觸痛明顯。纖維電子結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸腔變小，腸黏膜伴見(jiàn)瘢痕、潰瘍或糜爛，狹窄近端腸腔擴(kuò)張，同時(shí)活組織病理檢查有助于了解狹窄的性質(zhì)。

1 醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄的形成原因

醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄的患者既往多有肛門(mén)直腸部手術(shù)損傷、局部注射治療、放射治療、直腸癌保肛手術(shù)治療等病史。狹窄的發(fā)生多由于手術(shù)操作不當(dāng)，治療方法欠妥，組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中術(shù)后感染等多種因素導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生，瘢痕形成而致腸黏膜或腸壁全層的病理改變，從而誘發(fā)不同程度的狹窄。結(jié)合臨床實(shí)踐，現(xiàn)將醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄的形成原因分述如下。

1.1 PPH術(shù)后肛門(mén)直腸狹窄 PPH手術(shù)廣泛用于內(nèi)痔環(huán)形脫出者，該術(shù)式應(yīng)用吻合器將兩斷端吻合固定，并將直腸黏膜、黏膜下層雙層切除，術(shù)后即形成一個(gè)較正常直腸黏膜口徑略小的類(lèi)似瓶頸的吻合環(huán)，這是PPH術(shù)后易導(dǎo)致肛門(mén)直腸狹窄發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)［2］。若術(shù)后吻合口炎癥水腫、吻合口處肉芽組織增生可引起吻合口變厚攣縮而形成環(huán)形狹窄；若術(shù)中吻合口位置較低［3］或吻合釘釘入黏膜下肌層不能自行脫落而產(chǎn)生異物刺激，或術(shù)中止血時(shí)吻合口處頻繁應(yīng)用牽拉組織過(guò)多的大“8”字縫合，均可限制吻合口彈性延展松解，從而增加肛門(mén)直腸狹窄的發(fā)生幾率［4］；若手術(shù)后患者大便久不成形而喪失糞便對(duì)吻合口的機(jī)械擴(kuò)張作用，亦可誘發(fā)狹窄的發(fā)生［5］；同時(shí)既往瘢痕體質(zhì)的患者，手術(shù)損傷可誘發(fā)吻合口處組織過(guò)度增生，亦可引起狹窄的發(fā)生［6］。

1.2 硬化劑注射術(shù)后肛門(mén)直腸狹窄 內(nèi)痔患者術(shù)中應(yīng)用消痔靈注射液等硬化劑注射時(shí)，若注射部位、藥液濃度或注射劑量選擇不當(dāng)，如注射位置過(guò)深傷及肌層、注射過(guò)于集中或注射于同一平面、藥液濃度過(guò)高或注射劑量過(guò)大均可引起組織發(fā)生大面積無(wú)菌性炎癥、壞死而誘發(fā)環(huán)狀瘢痕的形成，可導(dǎo)致肛管直腸下段黏膜組織局部硬結(jié)，從而造成腸腔狹窄［7］。

1.3 痔傳統(tǒng)術(shù)后肛門(mén)直腸狹窄 行環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)因直腸黏膜或肛管皮膚損傷嚴(yán)重，未保留足夠的皮橋與黏膜橋，手術(shù)創(chuàng)口過(guò)大過(guò)深過(guò)多，均可誘發(fā)肛門(mén)直腸狹窄的發(fā)生；若內(nèi)痔結(jié)扎時(shí)損傷黏膜過(guò)多，各結(jié)扎點(diǎn)位于同一水平面，或結(jié)扎過(guò)深傷及直腸肌層亦可引起局部瘢痕攣縮，彈性減弱而致狹窄；若手術(shù)切口需要縫合時(shí)，縫線(xiàn)張力過(guò)大，黏膜與皮膚切緣的縫線(xiàn)過(guò)緊，或縫扎組織面積較大，縫針穿入過(guò)深，損傷肛門(mén)括約肌亦可影響局部血運(yùn)，致瘢痕增多而誘發(fā)狹窄［8］。

1.4 直腸癌術(shù)后吻合口狹窄 行低位直腸癌保肛手術(shù)時(shí)，若直腸兩端游離不充分，吻合口張力過(guò)大可導(dǎo)致局部血運(yùn)不良，局部組織缺血壞死或瘢痕增生攣縮引起吻合口狹窄；若吻合口周?chē)装Y反應(yīng)、部分自愈的吻合口瘺及吻合口感染等亦可引起吻合口瘢痕增生攣縮導(dǎo)致狹窄［9］；部分患者手術(shù)后肛門(mén)內(nèi)留置肛管，若留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可壓迫局部組織血液運(yùn)行，發(fā)生壓迫性組織壞死誘發(fā)狹窄的發(fā)生。

1.5 肛門(mén)括約肌痙攣 由于手術(shù)損傷較重，創(chuàng)口面積較大，手術(shù)創(chuàng)面炎性水腫致術(shù)后傷口疼痛劇烈，或內(nèi)痔注射后藥物刺激等因素均可引起內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛門(mén)直腸環(huán)形狹窄。

1.6 感染因素 術(shù)中消毒不嚴(yán)格，組織損傷過(guò)重或止血不充分，內(nèi)痔注射時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格或原有腸道感染性疾病未得到有效控制均可導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后感染。由于感染組織壞死，炎癥愈合過(guò)程中，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，愈合后瘢痕形成狹窄。

1.7 激光手術(shù) 激光手術(shù)時(shí)術(shù)式選擇不當(dāng)，正常組織失于保護(hù)，或首次治療面積過(guò)大，或點(diǎn)射深度和治療時(shí)間掌握不準(zhǔn)，均可因肛管直腸正常組織損傷過(guò)多致大量瘢痕形成狹窄。

2 醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄的預(yù)防

手術(shù)操作不規(guī)范、術(shù)中處理不當(dāng)是醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄形成的主要原因，因此需要醫(yī)師通過(guò)提高手術(shù)技巧，完善手術(shù)方法，注意手術(shù)細(xì)節(jié)，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后肛門(mén)直腸狹窄發(fā)生的目的。無(wú)論采取何種手術(shù)方式，完善的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，既往合并有腸道炎性疾病者，術(shù)前應(yīng)積極控制并治療腸道原有炎性疾病，以預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生；同時(shí)術(shù)前應(yīng)做好充足的腸道準(zhǔn)備，給予清潔灌腸；術(shù)前亦應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以抑制腸道菌群繁殖，有效的控制感染，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，防止手術(shù)創(chuàng)面炎性增生而致狹窄。同時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)方式，精細(xì)手術(shù)操作，注意手術(shù)細(xì)節(jié)，將狹窄的發(fā)生率降至最低?，F(xiàn)將不同手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)分述如下。

2.1 PPH術(shù) 在合理選擇手術(shù)適應(yīng)證的前提下，術(shù)者應(yīng)熟練掌握PPH手術(shù)操作技術(shù)。（1）荷包縫合的深度：術(shù)中縫合荷包時(shí)應(yīng)縫至直腸黏膜下層，勿縫合過(guò)深傷及肌層。縫合過(guò)淺，切除組織過(guò)少，無(wú)法阻斷痔血供，亦達(dá)不到懸吊的效果。（2）荷包縫合的高度：應(yīng)縫在齒狀線(xiàn)以上2～4cm，若荷包縫合位置過(guò)低，可導(dǎo)致瘢痕組織增生攣縮，誘發(fā)吻合口狹窄［6］。（3）器械吻合結(jié)束后，應(yīng)仔細(xì)檢查吻合口是否出血，若術(shù)后吻合口滲血時(shí)，應(yīng)盡量采用牽拉組織較少的縫合止血方法，避免使用牽拉組織較多的大“8”字縫合法［4］。（4）術(shù)后應(yīng)定期肛門(mén)鏡檢，如有狹窄傾向者需定期擴(kuò)肛，若發(fā)現(xiàn)未脫落的吻合釘，應(yīng)及時(shí)取掉，以達(dá)到松解吻合口的目的。（5）術(shù)后應(yīng)保持大便質(zhì)軟成形，避免服用過(guò)多緩瀉藥物，應(yīng)盡早恢復(fù)糞便的機(jī)械擴(kuò)肛作用。（6）術(shù)后早期使用抗生素預(yù)防感染，防止吻合口處炎癥水腫致瘢痕形成［10］。

2.2 內(nèi)痔注射療法 （1）熟練掌握內(nèi)痔注射技術(shù)，注射時(shí)應(yīng)在肛門(mén)括約肌完全松弛，術(shù)野暴露清楚的情況下進(jìn)行，藥物多選用硬化劑，避免使用壞死劑，注射時(shí)需嚴(yán)格消毒，避免感染。（2）應(yīng)充分掌握硬化劑濃度，臨床中多使用消痔靈原液與局麻藥1∶1配比，濃度不宜過(guò)大，以防高濃度藥液引起局部黏膜組織壞死［11］。（3）術(shù)中應(yīng)根據(jù)痔核大小及數(shù)量嚴(yán)格控制硬化劑的使用總量，一次注射藥量不宜過(guò)大［12］。（4）注射部位應(yīng)位于齒狀線(xiàn)上黏膜固有層與黏膜下層，禁止注入肌層，同時(shí)避免在同一平面反復(fù)注射，注射后手指按摩注射部分，促使藥液呈片狀均勻分布，防止局部藥液堆積、濃度過(guò)高誘發(fā)組織壞死。

2.3 痔切扎手術(shù) （1）行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)，注意保護(hù)肛管皮膚，應(yīng)根據(jù)痔的形態(tài)分布合理設(shè)計(jì)切口數(shù)量、位置及角度，切口應(yīng)為鋸齒狀、放射狀，避免行環(huán)狀切口，以防損傷過(guò)大、瘢痕攣縮誘發(fā)狹窄。（2）行環(huán)狀混合痔手術(shù)時(shí)應(yīng)分段切除結(jié)扎組織，保留足夠皮橋，結(jié)扎的痔核之間應(yīng)保留足夠黏膜間橋，不可分離結(jié)扎過(guò)深傷及肌層，同時(shí)結(jié)扎位置不應(yīng)位于同一平面［13］。（3）手術(shù)應(yīng)盡量遵循微創(chuàng)理念，解剖層次應(yīng)清晰，操作應(yīng)仔細(xì)，不可切除過(guò)多組織，剝離結(jié)扎面積不應(yīng)過(guò)于廣泛，以免形成較大瘢痕，同時(shí)術(shù)中應(yīng)徹底止血，避免鉗夾正常組織，避免大面積縫合組織，縫合時(shí)切口縫線(xiàn)不宜過(guò)緊［14］。（4）行環(huán)狀混合痔手術(shù)時(shí)，由于術(shù)中切口較多，或部分切口需要縫合，術(shù)中應(yīng)結(jié)合擴(kuò)肛療法或部分括約肌切斷術(shù)，以預(yù)防肛門(mén)狹窄的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)再次行常規(guī)檢查，在麻醉狀態(tài)下，肛門(mén)應(yīng)同時(shí)伸入食、中二指為度，如發(fā)現(xiàn)狹窄傾向，及時(shí)處理。（5）術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒規(guī)范徹底，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行規(guī)律的抗感染治療，預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)保持大便通暢，保持創(chuàng)面清潔干燥，防止手術(shù)切口感染而誘發(fā)狹窄。（6）術(shù)后10d左右應(yīng)行擴(kuò)肛治療，擴(kuò)肛時(shí)避免使用暴力，動(dòng)作應(yīng)輕柔，擴(kuò)張口徑逐漸由小增大，防止狹窄的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后避免使用導(dǎo)瀉藥物，應(yīng)保持大便成形以增加糞便的機(jī)械擴(kuò)肛作用。（7）術(shù)后每日行創(chuàng)面常規(guī)換藥，對(duì)于較深的創(chuàng)口，應(yīng)將油紗條置入創(chuàng)口底部，可在創(chuàng)口引流通暢的前提下，避免切口粘連導(dǎo)致橋形愈合誘發(fā)狹窄。

2.4 低位直腸癌保肛手術(shù) （1）直腸癌術(shù)中行端端吻合前，應(yīng)使用碘伏棉球嚴(yán)格消毒直腸兩斷端，并應(yīng)用碘伏水由肛門(mén)進(jìn)入沖洗直腸遠(yuǎn)端，防止術(shù)后吻合口感染誘發(fā)吻合口炎癥增生或吻合口漏的發(fā)生。（2）吻合前應(yīng)充分游離直腸兩斷端，防止吻合口張力過(guò)大，同時(shí)吻合端的腸系膜和脂肪垂的清除以0.5cm為宜，清除不宜過(guò)多，以免損傷吻合端終末血管，吻合口縫合固定時(shí)，針距不宜過(guò)密，打結(jié)不宜過(guò)緊，以免影響吻合口血運(yùn)。

2.5 痔的激光手術(shù) 痔在應(yīng)用激光治療時(shí)，應(yīng)使用生理鹽水紗布保護(hù)好肛管直腸的正常組織，避免受到不必要的損傷。

3 小 結(jié)

醫(yī)源性肛門(mén)直腸狹窄的發(fā)生屢見(jiàn)不鮮，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，臨床中應(yīng)引起醫(yī)生的足夠重視。本病多由于手術(shù)操作不當(dāng)、治療欠妥、組織損傷嚴(yán)重、感染等因素所致，本文就不同術(shù)式產(chǎn)生狹窄的具體原因及預(yù)防措施已做分類(lèi)闡述，臨床醫(yī)師在合理選擇手術(shù)方式的前提下，操作過(guò)程中應(yīng)盡量避免狹窄形成的諸多因素，掌握正確的手術(shù)方法，嚴(yán)格遵循精細(xì)操作、注意細(xì)節(jié)、積極預(yù)防等理念，規(guī)范手術(shù)步驟及手術(shù)要點(diǎn)，從根本上預(yù)防狹窄的發(fā)生。

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