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        創(chuàng)傷性左側(cè)膈肌破裂并膈疝一例

        2015-04-14 07:27:04彭禮波張志堅(jiān)
        海南醫(yī)學(xué) 2015年23期
        關(guān)鍵詞:疝入裂口醫(yī)學(xué)科

        彭 濤,彭禮波,張志堅(jiān)

        (重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 401320)

        ·短篇報(bào)道·

        創(chuàng)傷性左側(cè)膈肌破裂并膈疝一例

        彭 濤,彭禮波,張志堅(jiān)

        (重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 401320)

        膈肌破裂;膈疝;創(chuàng)傷

        創(chuàng)傷性膈肌破裂(Traumatic diaphragmatic rupture,TDR)是由于鈍性或穿透性暴力損傷致膈肌破裂。腹腔內(nèi)臟器通過破裂疝入胸腔,可對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。而膈肌損傷的臨床表現(xiàn)常被其他重要器官損傷所掩蓋,臨床漏診率和死亡率均較高?,F(xiàn)報(bào)道一例創(chuàng)傷性左側(cè)膈肌破裂并胃及脾臟疝入胸腔的病例。

        1 病例簡介

        患者,男,28歲。于2014年8月12日不慎被車碾壓到左側(cè)肩部、胸、腹部等處,當(dāng)即感左肩、左胸、左腹部等處疼痛。入院查體:體溫(T)36.2℃,脈搏(P) 130次/min,呼吸(R)22次/min,血壓(Bp)84/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。急性病容,表情痛苦,神志清楚,查體合作。左上肢可見大片皮膚擦傷,左上臂可見有長約1 cm皮膚裂傷,左胸、腹部可見大片皮膚擦傷,右側(cè)肺部叩診為清音,左側(cè)肺部叩診為過清音,右肺呼吸音清晰。左肺呼吸音消失。腹部平坦,腹軟,全腹輕度壓痛,左上腹穿刺抽出少量不凝血,無反跳痛,腸鳴音0次/min,腹部未及血管雜音。左肩部腫脹,活動受限,左足背腫脹,其余肢體活動自如。急診行CT提示:左側(cè)液氣胸,少量積液,肺組織壓縮約35%,雙肺廣泛創(chuàng)傷性濕肺,左肺下葉撕裂傷;左1~11肋骨骨折,左肩胛骨粉碎性骨折,左側(cè)皮下積氣;外傷性膈疝?;脾臟內(nèi)移及前外緣不光滑,脾破裂?胰腺顯示欠清;腹腔少量積液;腰4、5左側(cè)橫突骨折(見圖1、圖2)。

        圖1 胸部CT+三維重建,胃泡疝入胸腔

        圖2 胸部CT+三維重建,胃泡疝入胸腔

        入院后立即完善術(shù)前準(zhǔn)備,送手術(shù)室急診行胸腹聯(lián)合探查術(shù),術(shù)中見左側(cè)胸腔積血約500 ml,下肺背段見縱行長約9 cm,深約4 cm裂口,活動出血,裂口靠近肺門,基底段見長約4 cm,深約2 cm裂口,活動出血。左側(cè)膈肌破裂,裂口約15 cm×10 cm,前方達(dá)左側(cè)肋弓,后方近中心腱??梢娢讣捌⑴K疝入胸腔,脾腎韌帶及胃脾韌帶見薄層血腫,未見活動出血,檢查支氣管殘端及肺切緣無漏氣。腹腔探查見肝臟鐮狀韌帶左側(cè)縱行長約4 cm裂口,最深處約3 cm。故行左下肺葉切除術(shù)+膈肌修補(bǔ)術(shù)+肝臟修補(bǔ)術(shù)。術(shù)畢轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)測治療。術(shù)后2 h患者出現(xiàn)心率加快、血氧飽和度下降、血壓下降,胸腔閉式引流見鮮血流出,考慮胸腔存在活動性出血,再次送手術(shù)室開胸止血治療。術(shù)后再次返回重癥醫(yī)學(xué)科治療。經(jīng)過積極呼吸循環(huán)支持治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)一步治療骨盆骨折并于2014年11月15日康復(fù)出院。

        出院診斷:1、骨盆骨折(Tiles分型C3型):左側(cè)髖臼(前壁、前柱骨折);左恥骨上下支骨折;左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離,2、失血性休克,3、胸腹聯(lián)合傷,4、左側(cè)血?dú)庑兀?、左1~11肋骨骨折,6、左下肺嚴(yán)重挫裂傷,7、左側(cè)膈肌破裂,8、雙肺挫傷,9、肝破裂,10、腹膜后血腫,11、胸腹壁廣泛軟組織挫傷,12、左肩胛骨骨折伴血腫形成,12、腰4、5左側(cè)橫突骨折,13、腦挫傷;14、左腎挫傷,15、全身多處皮膚擦挫傷,16、乳酸酸中毒,17、電解質(zhì)紊亂,18、慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg陰性)輕度,19、低蛋白血癥,20、肺部感染,21、右脛腓骨下段骨折,22、左足舟骨骨折,23、左鎖骨遠(yuǎn)端撕脫性骨折。

        2 討論

        創(chuàng)傷性膈疝在胸腹聯(lián)合傷中較為常見,而損傷機(jī)制多由于腹側(cè)撞擊,胸腹腔壓力差驟增而導(dǎo)致膈肌破裂。膈肌破裂多在左側(cè)頂后方,約為右側(cè)的3倍,因?yàn)橛覀?cè)有巨大肝臟起到緩沖作用,對膈肌作用力減弱,所以右側(cè)較少發(fā)生[1]。開放性或閉合性胸、腹部外傷均可導(dǎo)致膈肌破裂產(chǎn)生創(chuàng)傷性膈疝,疝入胸腔的臟器包括胃、腎上腺、腎、腸管、脾臟及腸系膜和腹膜外脂肪、血管等多種內(nèi)容物[2-3]。本例患者因車碾壓胸腹部至左側(cè)膈肌破裂,胃及脾臟疝入胸腔。創(chuàng)傷性膈疝的診斷主要包括癥狀體征及輔助檢查。持續(xù)性下胸部脹痛,隨著嵌頓時(shí)間延長而癥狀加重并伴有惡心、嘔吐。受傷側(cè)呼吸音減低并可以聽到腸鳴音等均提示創(chuàng)傷性膈疝可能。而輔助檢查胸片及胸部CT檢查可示膈肌抬高,膈面不光滑,并可見腹腔臟器進(jìn)入胸腔。

        創(chuàng)傷性膈破裂及膈疝的手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)診斷和救治同步進(jìn)行的理念[4-5]。本病患者為多發(fā)傷,失血性休克,病情危重,入院后緊急手術(shù)。手術(shù)方法常以左后外側(cè)切口第7肋間(有肺氣腫者可以選為第7肋間)進(jìn)胸,主要優(yōu)點(diǎn)為顯露好,腹腔內(nèi)容物還納容易,有困難時(shí)擴(kuò)大膈肌裂口方便,不受胸腔內(nèi)肺影響。本例患者手術(shù)經(jīng)第7肋間進(jìn)胸,探查膈肌見左側(cè)膈肌破裂,裂口約15 cm×10 cm,前方達(dá)左側(cè)肋弓,后方近中心腱。可見胃及脾臟疝入胸腔,遂用7號絲線間斷縫合修補(bǔ)膈肌,檢查支氣管殘端及肺切緣無漏氣,放置閉式引流管,縫合固定。手術(shù)順利,術(shù)后患者康復(fù)出院。

        總之,創(chuàng)傷性膈疝病情危重,由于其除合并胸、腹部臟器損傷外,還常合并其他器官損傷(如四肢多發(fā)傷等),傷情復(fù)雜。臨床癥狀及損傷嚴(yán)重程度與胸部受壓情況及疝入臟器種類、速度等有關(guān)。我們需要在早期結(jié)合病史、受傷機(jī)制、癥狀體征、輔助檢查結(jié)果綜合分析病情。一旦確診,立即進(jìn)行手術(shù)治療是挽救患者生命的重要措施。故治療上涉及多發(fā)傷的相關(guān)治療原則[6-7]。

        [1]陶軍華,曹和淘.MSCT多平面重建診斷非裂孔性膈疝價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,16(6):775-778.

        [2]黃文濤,羅占文,陳曉明,等.創(chuàng)傷性膈疝的診斷和治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(12):737.

        [3]PakulaA,JonesA,Syed J,et al.Arare case of chronic traumatic diaphragmatic hernia requiring complex abdominal wall reconstruction [J].Int J Surg Case Rep,2015,7:157-160.

        [4]Sandesh V,Parelkar,Sanjay N,et al.Traumatic diaphragmatic hernia:Management by video assisted thoracoscopic repair[J].J IndianAssoc Pediatr Surg,2012,17(4):180-183.

        [5]Pulido J,Reitz S,Gozdanovic S,et al.Laparoscopic repair of chronic traumatic diaphragmatic hernia using biologic mesh with cholecystectomy for intrathoracic gallbladder[J].JSLS,2011,15(4): 546-549.

        [6]Burk AM,Martin M,Flierl MA,et al.Early complementopathy after multiple injuries in humans[J].Shock,2012,37(4):348-354.

        [7]Andruszkow H,Probst C,Grün O,et al.Does additional head trauma affect the long-term outcome after upper extremity trauma in multiple traumatized patients:is there an additional effect of traumatic brain injury?[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(9): 2899-2905.

        R655.5

        D

        1003—6350(2015)23—3576—02

        10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1292

        2015-06-16)

        重慶市醫(yī)學(xué)會臨床科研項(xiàng)目(編號:2013-11)

        張志堅(jiān)。E-mail:zzj19790208@yeah.net

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