嚴(yán)景輝，王 豪，韋業(yè)通，韋 文

(惠州市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 惠州516002)

環(huán)狀軟骨舌骨吻合術(shù)和喉水平垂直部分切除術(shù)對(duì)中晚期喉癌患者術(shù)后嗓音及吞咽功能的影響

嚴(yán)景輝，王 豪，韋業(yè)通，韋 文

(惠州市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 惠州516002)

目的探討喉水平垂直部分切除術(shù)與環(huán)狀軟骨上喉部分切除-環(huán)舌骨吻合術(shù)(SCPL-CHP)在中晚期喉癌患者治療中對(duì)患者術(shù)后嗓音及吞咽功能的影響。方法選取我院耳鼻喉科于2009年1月至2012年2月收治的中晚期喉癌患者45例，隨機(jī)將其分為SCPL-CHP組(n=23)和HVHL組(n=22)，分別給予SCPL-CHP術(shù)與喉水平垂直部分切除術(shù)治療，比較兩組患者的術(shù)后嗓音和吞咽功能。結(jié)果兩組患者計(jì)算機(jī)對(duì)基頻(F0)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，SCPL-CHP組基頻微擾(Jitter)jerrer、振幅微擾(Shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)顯著高于HVHL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)；SCPL-CHP組重度聲嘶發(fā)生率為95.65%，顯著高于HVHL組的13.64%，而中度聲嘶的發(fā)生率僅為4.35%，顯著低于HVHL組的86.36%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；SCPL-CHP組中度誤咽發(fā)生率為65.22%，明顯高于HVHL組的36.36%，而輕度誤咽的發(fā)生率為30.43%，顯著低于HVHL組的63.64%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后3年生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論總體上，HVHL術(shù)式在中晚期喉癌的治療中，療效優(yōu)于SCPL-CHP，但中晚期喉癌患者的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、侵及范圍、分化程度等情況選擇正確的手術(shù)方式，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上盡量保留喉的結(jié)構(gòu)與功能。

環(huán)狀軟骨舌骨吻合術(shù)；喉水平垂直部分切除術(shù)；嗓音；吞咽功能

喉癌是耳鼻咽喉科最為常見的惡性腫瘤，在頭頸部上皮源性原發(fā)惡性腫瘤中排名第二。該病主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌。近年來隨著工業(yè)化程度的發(fā)展與進(jìn)步以及大氣污染嚴(yán)重性的增加，該病發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢(shì)[1]。關(guān)于該病的治療，目前仍以手術(shù)、激光、放療與化療等多種方法相結(jié)合為主，而手術(shù)則是最徹底、最有效的治療手段。該病外科手術(shù)治療的基本要求是在完整切除喉癌病灶的同時(shí)，盡可能保留喉的功能[2]。環(huán)狀軟骨上喉部分切除-環(huán)舌骨吻合術(shù)(Supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy，SCPL-CHP)以及聲門上水平垂直部分(3/4)喉切除術(shù)在中晚期喉癌治療中，不僅未降低患者術(shù)后生存率，且能夠較好的保留喉功能，有效避免了全喉切除術(shù)的濫用[3]。筆者回顧性分析45例中晚期喉癌患者的臨床診治資料，探討SCPL-CHP、HVHL的療效及其對(duì)患者術(shù)后嗓音與吞咽功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院耳鼻喉科于2009年1月至2012年2月收治的中晚期喉癌患者45例，其中男性39例，女性6例；年齡49～77歲，平均(63±3.3)歲?；颊吲R床表現(xiàn)均為不同程度的進(jìn)行性聲嘶、喉痛、痰中帶血以及呼吸困難等。術(shù)前予支撐喉鏡下喉腫物取活檢證實(shí)病理類型為鱗狀細(xì)胞癌。CT檢查、纖維喉鏡檢查均可見腫物病變累及雙側(cè)聲帶，侵犯室?guī)?，累及?huì)厭，且侵犯聲門下＞1cm，腫瘤均局限于喉內(nèi)，且僅單側(cè)杓狀軟骨受侵犯，或甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)受侵犯，已突破甲狀軟骨板前連合區(qū)。排除合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙性疾病、血液系統(tǒng)疾病和精神神經(jīng)功能障礙患者。所有患者對(duì)本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。將所有患者以數(shù)字表法隨機(jī)分為SCPL-CHP組(23例)以及HVHL(22例)，兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病程等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 SCPL-CHP組 本組患者采用SCPL-CHP術(shù)式，采用頸前大弧形切口入路進(jìn)行手術(shù)，對(duì)雙頸部進(jìn)行針對(duì)性頸部淋巴結(jié)清掃，并送快速病理檢查。沿白線做切口，充分暴露喉體，結(jié)扎喉上血管神經(jīng)蒂，并切斷喉上神經(jīng)。部分切斷咽下縮肌束，保留雙梨狀窩外側(cè)壁黏膜。環(huán)甲關(guān)節(jié)脫位操作時(shí)需動(dòng)作輕柔、小心緩慢，避免喉返神經(jīng)損傷。之后切開甲舌膜進(jìn)入咽腔，并由上向下將會(huì)厭、室?guī)Ъ奥晭У牟≡罘秶直媲宄?，由上向下沿杓?huì)厭皺襞切開，直到腫瘤安全緣后方，再將環(huán)甲膜切開，之后切下會(huì)厭、聲帶與室?guī)У哪[瘤，同時(shí)將甲狀軟骨板一起切下，至少保留一側(cè)杓狀軟骨。使用可吸收線將殘留杓會(huì)厭皺襞黏膜進(jìn)行修復(fù)，之后將下方環(huán)狀軟骨與上方舌骨用粗線與舌根拉縫，完成SCPL-CHP術(shù)。術(shù)后給予針對(duì)性放療，放療劑量選擇50～60 Gy。

1.2.2 HVHL組 本組患者給予喉水平垂直部分(3/4)喉切除術(shù)。采用頸前“U”形切口入路進(jìn)行手術(shù)，首先行針對(duì)性雙頸淋巴結(jié)清掃，切下的淋巴結(jié)送速病理檢查。充分分離雙胸骨舌骨肌，并于舌骨下緣0.5cm處將雙側(cè)胸骨舌骨肌的一半切斷，但雙側(cè)胸骨甲狀肌需完整保留。將聲門區(qū)病變側(cè)甲狀軟骨外膜完整分離至甲狀軟骨后緣，健側(cè)則只分離一半。將甲狀舌骨肌肌膜在舌骨下緣切斷，并將舌骨體后部組織游離至舌根。舌骨上翻以使會(huì)厭前隙充分暴露，將雙側(cè)甲狀軟骨上角以及舌骨大角切斷，同時(shí)切斷并結(jié)扎雙側(cè)喉上動(dòng)脈及喉上靜脈，將健側(cè)咽下縮肌分離，充分暴露梨狀窩，進(jìn)入咽腔及喉腔。具體切除范圍：會(huì)厭、雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞、會(huì)厭前間隙病變側(cè)聲帶、喉室及室?guī)?、甲狀軟骨、杓狀軟骨、前后連合以及健側(cè)甲狀軟骨上三分之一部分。采用可吸收線將殘留杓會(huì)厭皺襞黏膜修復(fù)，之后采用舌骨肌瓣將聲門區(qū)修復(fù)，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予針對(duì)性放療，放療劑量同SCPL-CHP組。

1.3 療效判斷

1.3.1 嗓音聲學(xué)分析 兩組患者于術(shù)后1年給予發(fā)聲功能測(cè)試，應(yīng)用Dr.Speech軟件分析。囑患者嘴距離話筒10cm處發(fā)出“安”音，持續(xù)3 s，將音頻輸入計(jì)算機(jī)對(duì)基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)與振幅微擾(Shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)進(jìn)行分析。

1.3.2 嗓音主觀分析 采用GRBAS嗓音主觀評(píng)估方法對(duì)患者嗓音進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)：A為嗓音虛弱程度，B為氣息聲，G為聲嘶度，R為粗糙度，S為嗓音緊張度。檢查室環(huán)境噪聲＜45 dB，由三名嗓音醫(yī)療專業(yè)醫(yī)師同時(shí)對(duì)患者發(fā)聲進(jìn)行打分，每個(gè)指標(biāo)分?jǐn)?shù)為0～3分，正常為0分，輕度聲嘶為1分，中度聲嘶為2分，重度聲嘶為3分，取三名醫(yī)師打分的平均分?jǐn)?shù)對(duì)患者聲嘶程度進(jìn)行分級(jí)。

1.3.3 吞咽功能判斷 自患者開始訓(xùn)練進(jìn)食時(shí)開始觀察患者對(duì)不同粘稠度食物的嗆咳反應(yīng)，誤咽程度共分為4級(jí)：①無誤咽，進(jìn)食流質(zhì)食物無嗆咳未0級(jí)；②輕度誤咽，進(jìn)食糊狀食物無嗆咳，進(jìn)食流質(zhì)食物時(shí)有嗆咳為1級(jí)；③中度誤咽，進(jìn)食糊狀食物嗆咳為2級(jí)；④重度誤咽，無法經(jīng)口進(jìn)食為3級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本之間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較則采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的嗓音聲學(xué)分析比較 兩組患者F0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，SCPL-CHP組患者Jerrer、Shimmer、NNE顯著高于HVHL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的嗓音聲學(xué)分析比較(±s)

表1 兩組患者的嗓音聲學(xué)分析比較(±s)

組別SCPL-CHP組(n=23) HVHL組(n=22)t值P值F0(Hz)137.33±26.88136.22±27.170.13770.8911 Jitter(%)1.29±0.491.01±0.432.03370.0482 Shimmer(%)6.54±0.614.22±0.5613.27320.0000 NNE(dB) -3.06±0.33 -5.19±0.3221.96640.0000

2.2 兩組患者的嗓音主觀評(píng)估 SCPL-CHP組以重度聲嘶為主，HVHL組以中度聲嘶為主，SCPL-CHP組重度聲嘶發(fā)生率為95.65%，顯著高于HVHL組的13.64%，而HVHL組中度聲嘶發(fā)生率為86.36%，顯著高于SCPL-CHP組的4.35%，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的嗓音主觀評(píng)估[例（%）]

2.3 兩組患者誤咽等級(jí)比較 SCPL-CHP組以中度(2級(jí))誤咽為主，HVHL組以輕度(1級(jí))誤咽為主，SCPL-CHP組中度誤咽發(fā)生率為65.22%，明顯高于HVHL組的36.36%，而HVHL組輕度誤咽發(fā)生率為63.64%，明顯高于SCPL-CHP組的30.43%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者誤咽等級(jí)比較[例（%）]

2.4 兩組患者生存率比較 兩組患者術(shù)后均獲得良好生存率，SCPL-CHP組術(shù)后3年生存率為95.65%(22/23)，HVHL組為90.91%(20/22)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.4065，P＞0.05)。

3 討 論

近年來隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式的轉(zhuǎn)變以及環(huán)境污染情況的加重，喉癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢(shì)。喉癌的主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，該類型喉癌占到全部喉癌的95%甚至更高比例，而其中以分化較好者最為常見[4]。數(shù)十年來隨著相關(guān)專家、學(xué)者對(duì)該病胚胎發(fā)育及病理生理等多個(gè)方面研究不斷深入，同時(shí)喉外科技術(shù)也得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，使得能夠較為徹底的切除病灶同時(shí)又能夠保留喉功能的喉部分切除術(shù)已成為目前該病的主要治療手段[5]。該病外科治療的主要原則即為重視局部控制率，術(shù)前對(duì)腫瘤累及范圍做出準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中盡可能保護(hù)環(huán)杓關(guān)節(jié)，并保留足夠安全緣，同時(shí)盡可能將患者喉的呼吸及吞咽功能予以保留。近年來頭頸部惡性腫瘤的治療重點(diǎn)已從單純強(qiáng)調(diào)生存率轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)展為同時(shí)注重生存時(shí)間、生活質(zhì)量上來。生活質(zhì)量是所有惡性腫瘤患者術(shù)后、治療期間的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)，喉癌也不例外。喉癌治療的目標(biāo)是在能夠根治性的切除腫瘤前提下，同時(shí)將喉的發(fā)音功能予以保留或再造喉，以最大程度的提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量[6]。以往已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，部分喉切除術(shù)患者的生存質(zhì)量顯著高于喉全切除術(shù)患者，這與多種影響因素有著密切關(guān)系。因此，對(duì)于喉癌患者的外科手術(shù)治療，應(yīng)在合理掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下，盡可能采用既能根治腫瘤又能保留患者喉功能的部分喉切除術(shù)。

SCPL-CHP術(shù)可達(dá)到與喉全切除術(shù)較為相抵的腫瘤切除效果，且能夠在很大程度上將喉的呼吸、發(fā)聲等功能予以保留，是絕大多數(shù)中晚期喉癌患者較為理想的手術(shù)方式。但由于該術(shù)式對(duì)喉體組織的切除范圍相對(duì)較大，術(shù)后喉腔的解剖結(jié)構(gòu)將發(fā)生較為明顯的改變，發(fā)聲共振體的改變相對(duì)更大，但為了有效提高修復(fù)后的拔管率，需要保持這種喉腔的寬敞[7]。該手術(shù)方式的適用范圍包括：腫瘤累及舌骨水平以下的雙室?guī)?、?huì)厭、雙聲帶，而一側(cè)杓狀軟骨尚未受累的患者，或一側(cè)聲帶固定，或會(huì)厭受累的聲門上、聲門型T3期患者；或有限甲狀軟骨受累的T4期患者；或前連合病變同時(shí)合并會(huì)厭前間隙受累的T3期患者。喉水平垂直部分(3/4)喉切除術(shù)的適用范圍包括：T2期腫瘤，腫瘤占據(jù)聲門上的全區(qū)，同時(shí)累及一側(cè)聲帶且接近聲帶突，而杓狀軟骨不固定患者；或T3期腫瘤從聲門上向下生長(zhǎng)導(dǎo)致杓狀軟骨固定，并且合并局限梨狀窩受累患者；或T4期腫瘤，有T3范圍，且累及會(huì)厭谷的患者[8]。具體如何做到保留喉功能，還應(yīng)根據(jù)患者的具體病變類型、腫瘤累及范圍、腫瘤發(fā)展階段等具體情況對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行選擇。不同的手術(shù)方式對(duì)喉組織的切除范圍不同，術(shù)中的修復(fù)方式也不相同，術(shù)后喉功能的恢復(fù)情況也差異較大[9]。本研究中兩組患者的手術(shù)均在以環(huán)狀軟骨為支架的基礎(chǔ)上實(shí)施，至少將一側(cè)環(huán)杓單位及環(huán)狀軟骨予以保留，術(shù)后若經(jīng)過一定時(shí)間的正規(guī)恢復(fù)鍛煉，患者均能夠適應(yīng)新喉。筆者術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了密切隨訪，結(jié)果術(shù)后3年生存率在兩組患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩種手術(shù)方式均避免了不必要的全喉切除，在很大程度上提高了患者的術(shù)后生存質(zhì)量。另外筆者對(duì)兩組患者的嗓音聲學(xué)進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩組患者F0比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，SCPL-CHP組患者jerrer、shimmer、NNE顯著高于HVHL組(P＜0.05或P＜0.01)。SCPL-CHP術(shù)因新喉假聲門漏氣較嚴(yán)重，因此NNE值較高，發(fā)聲時(shí)聲音較粗糙，嘶啞，氣息聲明顯，Jitter、Shimmer、NNE值均較高。

手術(shù)后喉的發(fā)音效果對(duì)患者的社會(huì)功能以及心理狀態(tài)均將產(chǎn)生較大影響，這一指標(biāo)也成為術(shù)后喉功能評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)[10]。喉部分切除術(shù)后患者，由于手術(shù)切除了部分喉組織，導(dǎo)致其喉腔失去了正常形態(tài)，變?yōu)閳A形或橢圓形或不規(guī)則形態(tài)，?？稍斐砂l(fā)音質(zhì)量的明顯下降，在臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉[11]。術(shù)中喉組織保留的越多，術(shù)后發(fā)聲恢復(fù)越好，殘留喉腔的代償能力也越好。兩組患者嗓音主觀評(píng)估顯示，SCPL-CHP組患者以重度聲嘶為主，而HVHL組以中度聲嘶為主(P＜0.01)。吞咽功能是咽喉的一種較為復(fù)雜的反射動(dòng)作，吞咽時(shí)喉將會(huì)厭上提，并向后下方關(guān)閉喉的入口，同時(shí)內(nèi)收室?guī)?、閉合聲門、開放食管入口，食物經(jīng)梨狀窩進(jìn)入食管。上述手術(shù)后，患者的上述吞咽動(dòng)作將受到不同程度的影響，由于術(shù)中喉括約的功能遭到了不同程度的破壞，喉對(duì)下呼吸道的保護(hù)功能減弱，患者在吞咽過程中可能出現(xiàn)伴不同程度誤咽[12]。誤咽與喉切除的部位、范圍以及修復(fù)重建的方法等均有著較為密切的關(guān)系。對(duì)比兩組患者的誤咽情況發(fā)現(xiàn)，SCPL-CHP組以中度誤咽為主，HVHL組以輕度誤咽為主(P＜0.05)。

綜上所述，總體來講，HVHL術(shù)式在中晚期喉癌的治療中，療效優(yōu)于SCPL-CHP。但在治療中晚期喉癌手術(shù)方式選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、生長(zhǎng)部位、形態(tài)結(jié)構(gòu)、侵犯累及范圍、腫瘤分化程度，選擇正確的手術(shù)方式，本著針對(duì)性的個(gè)體化選擇原則，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上盡量保留喉的結(jié)構(gòu)與功能。

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Influence of supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy and horizontal-vertical hemilaryngectomy on voice and swallowing function in patients with mid and late stage laryngeal carcinoma.

YAN Jing-hui,WANG Hao,WEI Ye-tong,WEI Wen.Department of Otolaryngology,the Third People's Hospital of Huizhou,Huizhou516002, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the influence of supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy(SCPL-CHP)and horizontal-vertical hemilaryngectomy(HVHL)on voice and swallowing function in patients with mid and late stage laryngeal carcinoma.MethodsForty-five patients with mid and late stage laryngeal carcinoma were randomly divided into the SCPL-CHP group(n=23)and the HVHL group(n=22).The SCPL-CHP group was treated with SCPL-CHP,and the HVHL group was treated with HVHL.Then the voice and swallowing function were compared between the two groups.ResultsThere was no significantly difference in F0between the two groups(P＞0.05). Jerrer,shimmer,NNE in the SCPL-CHP group were significantly higher than those in the HVHL group(P＜0.05 orP＜0.01).The incidence of severe hoarseness was95.65%in the SCPL-CHP group,significantly higher than13.64%in the HVHL group(P＜0.01).The incidence of moderate hoarseness in the HVHL group was86.36%,significantly higher than4.35%in the SCPL-CHP group(P＜0.01).The incidence of moderate aspiration in the SCPL-CHP group was65.22%,significantly higher than36.36%in the HVHL group(P＜0.05).The incidence of mild aspiration in the SCPL-CHP group was30.43%,significantly lower than63.64%in the SCPL-CHP group(P＜0.05).There was no significantly difference between the two groups in the survival rate of3 years(P＞0.05).ConclusionIn overall,the efficacy of HVHL is better than SCPL-CHP in the treatment of mid and late stage laryngeal carcinoma.We should choose a correct operation according to the tumor size,growth location,morphology,violations involving,the degree of differentiation of the tumor in the treatment of patients with mid and late laryngeal carcinoma,in line with the principle of individual,to keep the structure and function of the larynx on the basis of radical tumor retain.

Supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy(SCPL-CHP);Horizontal-vertical hemilaryngectomy(HVHL);Voice;Swallowing function

R739.65

A

1003—6350（2015）22—3314—04

2015-05-18)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1202

嚴(yán)景輝。E-mail：huiyan@126.com