雷秀兵，董瑤瑤，張志堅(jiān)

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400038)

皮膚鱗癌致嚴(yán)重高鈣血癥誘發(fā)重癥急性胰腺炎一例

雷秀兵，董瑤瑤，張志堅(jiān)

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400038)

皮膚鱗癌；高鈣血癥；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥。臨床多由暴飲暴食、酗酒、高脂血癥等原因引起。高鈣血癥所致SAP發(fā)生臨床常見(jiàn)報(bào)道，但由皮膚鱗癌導(dǎo)致高鈣血癥引起SAP臨床罕見(jiàn)報(bào)道。

1病例簡(jiǎn)介

患者女性，51歲，2013年6月2日明確診斷“足部皮膚磷癌”并多次化療。2014年4月20日入院擬行截肢手術(shù)，期間完善正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(Positron Emission Computed Tomography，PET-CT)檢查排除腫瘤轉(zhuǎn)移灶可能，血電解質(zhì)提示：血鈣3.85mmol/L。2014年4月23日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛，行腹部CT提示：急性胰腺炎，肝右后葉鈣化灶，雙側(cè)胸腔少量積液。血清脂肪酶692.9 U/L，血淀粉酶781.6 IU/L。血常規(guī)：血紅蛋白(HB)88 g/L，紅細(xì)胞(RBC)2.83×1012/L，紅細(xì)胞比容(HCT)28.5%，中性粒細(xì)胞(N)89.5%，白細(xì)胞(WBC)26.61×109/L，血小板(PLT)459×109/L。診斷為“急性胰腺炎”，患者因無(wú)法手術(shù)治療且逐漸出現(xiàn)呼吸困難于2014年4月24日轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。入院查體：T37.2℃，R27次/min，P106次/min，血壓118/68mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，指氧飽和度86%(面罩吸氧5 L/min)。神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，雙肺未聞及干濕啰音，心率106次/min，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；上腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性；左側(cè)足底、足跟部球性腫塊生長(zhǎng)，局部皮膚破潰，黃色液體滲出(圖1)。入院后腹部增強(qiáng)CT：急性胰腺炎，胰腺假性囊腫；少量腹腔積液；左下肺感染；雙側(cè)胸腔積液(圖2、圖3)。血常規(guī)：Hb100 g/L，RBC2.93×1012/L，N93.4%，WBC36.9×109/L，PLT431×109/L。C反應(yīng)蛋白40.02mg/L。血電解質(zhì)：鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L，鈣2.78mmol/L，氯95mmol/L。血?dú)夥治?面罩吸氧5 L/min)：pH7.36，血氧分壓(PO2)51.8mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)27.8mmHg，乳酸2.98mmol/L，BE-5.6mmol/L，乳酸2.56mmol/L。血脂正常?？紤]SAP，立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，胃腸減壓，抑酸，抑酶，抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持(早期床旁胃鏡引導(dǎo)下鼻空腸管安置后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))等治療。經(jīng)過(guò)積極治療后患者腹痛緩解，期間多次監(jiān)測(cè)各項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)血鈣隨病情好轉(zhuǎn)而逐步升高，2014年5月11日血鈣高達(dá)4.54mmol/L，并出現(xiàn)精神差、嗜睡、發(fā)熱等癥狀，考慮高鈣危象，予以補(bǔ)液、利尿、二磷酸鹽制劑、降鈣素及糖皮質(zhì)激素降鈣治療后血鈣波動(dòng)于2.65～3.75mmol/L，上述癥狀好轉(zhuǎn)，期間檢測(cè)甲狀旁腺素、降鈣素均正常；甲狀旁腺、甲狀旁腺彩色多普勒檢查未見(jiàn)異常。經(jīng)過(guò)近1個(gè)月治療后患者胰腺炎穩(wěn)定，再次行手術(shù)截肢治療，隨訪截肢術(shù)后患者血鈣未再升高。

圖1 患者足底、足跟部球性腫塊生長(zhǎng)，局部皮膚破潰，黃色液體滲出

圖2 腹部CT提示急性胰腺炎，胰腺假性囊腫；

圖3 腹部CT提示急性胰腺炎，胰腺假性囊腫

2 討 論

2.1 腫瘤與高鈣血癥 高鈣血癥是指血清鈣離子濃度高于2.75mmol/L，引起高鈣血癥的原因包括甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤、腎功能不全、骨代謝異常、維生素缺乏相及服用某些藥物等。其中最主要的是甲狀旁腺疾病和惡性腫瘤，占高鈣血癥病因的90%左右。腫瘤性高鈣血癥是晚期腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于肺癌、乳癌、多發(fā)性骨髓瘤，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道三者約50%可發(fā)生高鈣血癥。其次為頭頸部癌、腎癌、子宮頸鱗狀細(xì)胞癌、卵巢腫瘤、胰腺腫瘤等[1]。腫瘤致高鈣血癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，約80%與腫瘤細(xì)胞及其活化的免疫細(xì)胞釋放的體液因子相關(guān)。其中腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白(Parathyroid hormone-related protein，PTHrP)占主要因素，少數(shù)與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生1,25-(OH)2D和甲狀旁腺激素有關(guān)[2-3]。腫瘤相關(guān)性高鈣血癥另一主要因素為骨轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移后破骨細(xì)胞對(duì)骨重吸收影響鈣離子平衡，這一機(jī)制仍主要由PTHrP調(diào)節(jié)[4]。本文所報(bào)道患者高鈣血癥明確，因該患者擬行手術(shù)截肢治療前行PET-CT檢查排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移，且入院后行甲狀腺、甲狀旁腺彩超、降鈣素等檢測(cè)均正常，排除甲狀旁腺相關(guān)疾病，故其高鈣血癥原因主要考慮為惡性腫瘤(皮膚鱗癌)所致。鱗癌相關(guān)性高鈣血癥多見(jiàn)于肺鱗癌、乳腺鱗癌等，由皮膚鱗癌所致少見(jiàn)報(bào)道[5-7]。詹繼東等[8]收集603例惡性腫瘤患者相關(guān)資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例骨、軟組織及皮膚腫瘤伴高鈣血癥，但報(bào)道中是否含有皮膚鱗癌未提及。張素潔等[9]收集分析了36例鱗癌相關(guān)高鈣血癥臨床資料，其中未發(fā)現(xiàn)皮膚鱗癌所致高鈣血癥，均說(shuō)明皮膚鱗癌后高鈣血癥少見(jiàn)。

2.2 高鈣血癥與胰腺炎 急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織自身消化，SAP指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者。急性胰腺炎最常見(jiàn)病因主要有膽石癥、酗酒、高脂血癥等。高鈣血癥也是臨床導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作的重要因素，研究認(rèn)為與下列因素有關(guān)[10-11]：①高濃度鈣離子沉積胰管中促使胰管內(nèi)結(jié)石形成，導(dǎo)致胰管閉塞，胰液排出受阻而誘發(fā)胰腺炎；②持續(xù)升高的血鈣水平通過(guò)激活溶酶體釋放水解酶活化胰蛋白酶原誘發(fā)胰腺炎；③絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1型(SPINK1)、人精子囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(Cystic fibrosis transmembrane conduc-tance regulator，CFTR)等基因變異參與其中。國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、食管鱗癌、淋巴瘤等伴發(fā)高鈣血癥進(jìn)而誘發(fā)急性胰腺炎的報(bào)道，而關(guān)于皮膚鱗癌伴高鈣血癥誘發(fā)急性胰腺炎的病例國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。本病例患者有雙足皮膚鱗癌基礎(chǔ)疾病，在此基礎(chǔ)上突發(fā)急性胰腺炎，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，氧和指數(shù)小于200，需無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，且腹部CT提示胰腺假性囊腫形成，SAP診斷明確?；颊咴谝认傺装l(fā)病之前血鈣高達(dá)3.75mmol/L，SAP發(fā)生后血鈣恢復(fù)正常，經(jīng)積極治療SAP病情有效控制后血鈣濃度再次逐漸升高，甚至高達(dá)4.5mmol/L?；颊甙l(fā)病前無(wú)暴飲暴食，未飲酒，無(wú)膽石癥或高脂檢血癥。故考慮SAP由高鈣血癥誘發(fā)，發(fā)病初期高鈣血癥被SAP出現(xiàn)的低鈣血癥掩蓋，呈現(xiàn)血鈣正常的假象，待SAP病情得到控制后高鈣血癥得以再次顯現(xiàn)。隨訪患者SAP病情穩(wěn)定后外院手術(shù)截肢治療后血鈣未再增高，進(jìn)一步證實(shí)了皮膚鱗癌-高鈣血癥-SAP這一少見(jiàn)疾病進(jìn)程。

綜上所述，惡性腫瘤晚期合并高鈣血癥可誘發(fā)SAP發(fā)作，而早期高鈣血癥臨床表現(xiàn)易被腫瘤的其他癥狀掩蓋，容易忽略，故惡性腫瘤患者應(yīng)經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)，盡早發(fā)現(xiàn)高鈣血癥，及時(shí)治療，避免誘發(fā)胰腺炎進(jìn)一步加重病情，從而改善預(yù)后，提高生存時(shí)間。

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R739.5

D

1003—6350（2015）22—3415—02

2015-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1238

重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研項(xiàng)目（編號(hào)：2013-11）；重慶市衛(wèi)生計(jì)生委科研項(xiàng)目（編號(hào)：2015-2-199）

張志堅(jiān)。E-mail：zzj19790208@yeah.net