張國瓊，李雪蓮

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401520)

改良非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)與經(jīng)腹全切除術(shù)臨床效果

張國瓊，李雪蓮

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 401520)

目的 分析改良非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)與經(jīng)腹全切除術(shù)的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。方法對我院2009年7月至2013年7月期間診治的90例子宮切除術(shù)患者進(jìn)行分析，其中行經(jīng)腹全子宮全切除術(shù)29例，非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)30例，改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)31例。分析三組患者之間的平均手術(shù)時間及手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的排氣時間、手術(shù)最高體溫、手術(shù)后的疼痛程度差異性。同時分析三組患者之間的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后出院時間的差異性。結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)除手術(shù)時間外，非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于經(jīng)腹全切除術(shù)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時間、術(shù)后最高體溫和術(shù)后住院時間均優(yōu)于非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)術(shù)后綜合指標(biāo)優(yōu)于經(jīng)陰道切除術(shù)和經(jīng)腹全切除術(shù)，具有臨床推廣價值。

經(jīng)腹全切除術(shù)；經(jīng)陰道全切除術(shù)；改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)；術(shù)后排氣時間

子宮切除術(shù)是臨床上用于切除子宮腫瘤、子宮出血及子宮病變等的常見手術(shù)[1-3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步，減少子宮切除術(shù)的創(chuàng)傷是臨床上要考慮的重要因素之一[4-5]。因此，術(shù)者必須對子宮的生理結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)系熟悉，特別是子宮內(nèi)血管的分布及輸尿管的走向。目前臨床上子宮切除術(shù)主要有經(jīng)腹全切除術(shù)、經(jīng)陰道全切除術(shù)及改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)等。腹腔鏡手術(shù)由于受到技術(shù)水平及設(shè)備的限制，需對患者行腹部穿刺，從微創(chuàng)角度和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對患者都是不利的[6-7]。本文通過分析我院近年來診治的90例子宮切除術(shù)患者行改良非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)與經(jīng)腹全切除術(shù)及經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年7月至2013年7月期間診治的90例子宮切除術(shù)患者，其中子宮肌瘤45例，子宮肌腺癥22例，子宮內(nèi)膜增殖癥9例，功能失調(diào)性子宮出血14例?；颊吣挲g30～57歲，平均(42.4±10.2)歲。90例患者中行經(jīng)腹全子宮全切除術(shù)29例，非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)30例，改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)31例。各組患者在年齡、疾病類型、子宮大小及手術(shù)范圍方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 非脫垂子宮經(jīng)腹全子宮切除術(shù) 患者采用腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)，采用傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮全切除術(shù)。操作步驟：首先切開腹壁并探查盆腔，用兩把帶齒血管鉗沿著宮角至卵巢韌帶下方，夾持子宮的兩側(cè)作為牽引。然后處理圓韌帶和附件，剪開膀胱膜反折，推開膀胱，分離并剪開闊韌帶后葉。處理子宮血管及宮骶骨韌帶后處理主韌帶，然后切開陰道前壁，并依次縫合陰道斷端、盆腔腹膜、腹壁。

1.2.2 非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù) 患者采用腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)，操作步驟：在準(zhǔn)備切開的宮頸陰道交界處黏膜下注入無菌生理鹽水溶解的異丙腎上腺素，環(huán)切宮頸陰道交界處黏膜，然后用組織鉗鈍性分離膀胱宮頸間隙及子宮直腸間隙，并用止血鉗緊貼宮頸切斷宮骶主韌帶，結(jié)扎殘端。然后剪開反折腹膜，處理子宮內(nèi)動脈和靜脈，采取雙重結(jié)扎。在子宮宮頸的內(nèi)口沿水平方向切除患者的子宮頸，并使子宮兩側(cè)的輸卵管、韌帶及圓韌帶充分暴露，并用與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)相同的方法結(jié)扎并游離子宮。取出子宮并仔細(xì)將盆腔腹膜和陰道殘端縫合。患者采用腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)進(jìn)行麻醉，操作方法參考以往的報道[8-9]。

1.2.3 改良的非脫垂子宮陰道全切除術(shù) 基于手術(shù)視野較小的缺點(diǎn)，改良的非脫垂子宮陰道全切除術(shù)從如下幾方面進(jìn)行了改進(jìn)：首先是術(shù)中患者主骶韌帶剪斷后暫時不予以結(jié)扎，以擴(kuò)大手術(shù)視野。同時，對子宮過大的患者行宮頸切除、子宮對半切開術(shù)等，并充分剪開闊韌帶前后葉，對前葉剪開至圓韌帶處，對后葉剪開至宮角處，擴(kuò)大手術(shù)視野。其余手術(shù)操作與非脫垂子宮陰道全切除術(shù)一致。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 患者術(shù)后均進(jìn)食流質(zhì)食物，并與肛門排氣后進(jìn)食半流質(zhì)食物。患者陰道填紗維持1 d，導(dǎo)尿管體內(nèi)維持2 d?；颊咝g(shù)后4 d內(nèi)給予抗菌藥物防止感染。分析三組患者之間的平均手術(shù)時間及手術(shù)中的出血量、手術(shù)后的排氣時間、手術(shù)最高體溫、手術(shù)后的疼痛程度及術(shù)后并發(fā)癥的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間差異采用單因素ANOVA分析法檢驗(yàn)，兩組間計量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，三組間計數(shù)資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種術(shù)式的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的手術(shù)時間略長于經(jīng)腹子宮切除術(shù)，且后者術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間均明顯優(yōu)于前者，兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時，改良的經(jīng)陰道切除術(shù)術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間優(yōu)于傳統(tǒng)的經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)，且兩組之間比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 三種術(shù)式的術(shù)后最高溫度、疼痛藥使用比例及出院時間比較 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的術(shù)后最高溫度、疼痛藥使用比例及出院時間低于經(jīng)腹子宮切除術(shù)，且兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時，改良的經(jīng)陰道切除術(shù)術(shù)中疼痛藥使用比例及出院時間均優(yōu)于前者，且兩組之間比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三種術(shù)式的手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間比較(±s)

表1 三種術(shù)式的手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間比較(±s)

注：與經(jīng)腹切除術(shù)比較，aP＜0.05；與經(jīng)陰道切除術(shù)比較，bP＜0.05。

組別經(jīng)腹子宮全切除術(shù)經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)改良的經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)F值P值術(shù)后排氣時間(h) 38.8±10.3 30.3±7.8a25.6±9.4ab2.285 0.041例數(shù)29 30 31手術(shù)時間(min) 61.5±7.9 68.9±10.2a69.1±9.9a2.174 0.044術(shù)中出血量(ml) 163.3±12.5 146.5±11.3a130.4±10.8ab6.042 0.000

表2 三種術(shù)式的術(shù)后最高溫度、疼痛度及出院時間比較(±s)

表2 三種術(shù)式的術(shù)后最高溫度、疼痛度及出院時間比較(±s)

注：與經(jīng)腹切除術(shù)比較，aP＜0.05;與經(jīng)陰道切除術(shù)比較，aP＜0.05。

組別經(jīng)腹子宮全切除術(shù)經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)改良的經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)F/Z值P值例數(shù)29 30 31術(shù)后最高溫度(℃) 38.6±0.4 37.5±0.2a37.4±0.4a3.163 0.037疼痛藥使用比例(%) 100.00 33.33a25.81a-5.642 0.000出院時間(d) 8±1 6±2a5±2ab2.786 0.042

2.3 三種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥比較 經(jīng)腹子宮全切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥2例，1例為不完全腸梗阻、另外1例為切口革蘭氏陽性球菌感染，并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%；經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)患者術(shù)后有1例切口革蘭氏陽性球菌感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；而改良的經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)術(shù)后無并發(fā)癥病例，三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.478，P=0.173)。三組患者術(shù)后3個月均無新增并發(fā)癥病例。

3 討論

臨床上子宮切除術(shù)應(yīng)堅持微創(chuàng)的原則，即在有效治療患者疾病的基礎(chǔ)上，盡力維持女性的生理功能及生育能力，將創(chuàng)傷降到最低。目前臨床上行非脫垂子宮全子宮切除術(shù)主要有經(jīng)腹部、經(jīng)陰道切除術(shù)及改良的經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)[10-11]。其中改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)是一種恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、住院時間短，并且無特殊的昂貴醫(yī)療器械要求的子宮切除術(shù)[12-13]。該方法要求操作者熟悉盆腔的解剖層次，詳細(xì)了解其相鄰的結(jié)構(gòu)關(guān)系及熟練的手術(shù)基本功，適于各級醫(yī)院在加強(qiáng)操作技能的基礎(chǔ)上采用此法進(jìn)行全子宮切除術(shù)。同時，改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)不會給患者留下瘢痕。

經(jīng)腹部切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)面相對較大，術(shù)中出血量較多，而改良的非脫垂子宮切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷最小，術(shù)中出血量最少，但是對操作者的水平要求極高[14-16]。本研究中，我院基于改良的非脫垂子宮切除術(shù)操作視野小，采用了如下方法進(jìn)行優(yōu)化：首先是術(shù)中主骶韌帶剪斷后暫時不予以結(jié)扎，擴(kuò)大手術(shù)視野；同時，對子宮過大的患者行宮頸切除、子宮對半切開術(shù)等，并充分剪開闊韌帶前后葉，對前葉剪開至圓韌帶處，對后葉剪開至宮角處，擴(kuò)大手術(shù)視野。

本研究探討分析了經(jīng)腹部、經(jīng)陰道切除術(shù)及改良的經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)三種手術(shù)方式對患者的影響，結(jié)果顯示，非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后排氣時間和術(shù)后最高體溫等指標(biāo)均優(yōu)于經(jīng)腹全切除術(shù)，且兩組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時間、術(shù)后最高體溫和術(shù)后住院時間均優(yōu)于非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)對患者機(jī)體的損傷最小，更利于患者術(shù)后的康復(fù)。從術(shù)后并發(fā)癥來看，經(jīng)腹子宮全切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.89%、經(jīng)陰道子宮全切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，而改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0，雖然經(jīng)腹子宮全切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，但各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)系，后續(xù)研究可進(jìn)一步增加樣本容量，以獲得更為可靠的研究數(shù)據(jù)結(jié)果。

綜上所述，改良的非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)術(shù)后綜合指標(biāo)優(yōu)于經(jīng)陰道切除術(shù)和經(jīng)腹全切除術(shù)，具有臨床推廣價值。

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R713.4

B

1003—6350（2015）13—1981—03

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2014-12-05)

重慶市醫(yī)學(xué)科研計劃項(xiàng)目(編號：2013-2-233)

張國瓊。E-mail：1927054547@qq.com