魏春蓮，劉沛儀，劉愛群，梅永華，李紹華，莫益麗

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院ICU，廣東 佛山 528318)

醋酸氯己定沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理在經(jīng)口氣管插管患者中的應(yīng)用

魏春蓮，劉沛儀，劉愛群，梅永華，李紹華，莫益麗

(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院ICU，廣東 佛山 528318)

目的觀察醋酸氯己定沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引在經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法選取2014年1～11月入住我院ICU重型顱腦損傷經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者共86例，按住院號雙單號隨機(jī)分為觀察組44例和對照組42例，觀察組實施0.02%醋酸氯己定漱口液沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理，對照組實施醋酸氯己定漱口液常規(guī)擦拭法口腔護(hù)理，兩組患者插管的第一天、第三天均使用簡化臨床肺部感染評分(CPIS)方法，觀察并比較兩組患者的CPIS分值及口臭、牙菌斑、口腔潰瘍等發(fā)生情況。結(jié)果觀察組第三天的CPIS分值為(3.81±1.07)分，口臭7.5%，牙菌斑5%，均明顯低于對照組的(4.35±1.13)分、25.0%和22.5%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組口腔潰瘍發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論醋酸氯己定沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理，能有效清除經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔內(nèi)分泌物，明顯減少口臭的發(fā)生率，有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的發(fā)生率，但對口腔潰瘍發(fā)生率效果不顯著。

經(jīng)口氣管插管；醋酸氯己定；沖洗；低負(fù)壓；口腔護(hù)理

目前，國內(nèi)外對經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理暫無統(tǒng)一的規(guī)范和流程，而口腔護(hù)理的質(zhì)量與患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生有直接關(guān)系[1]。VAP是經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有效的口腔護(hù)理是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一[2]。據(jù)國家藥典說明0.02%醋酸氯己定對口腔內(nèi)的敏感菌如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、嗜血鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌等均有不同程度的抑菌和殺菌作用。為了有效清除患者口腔內(nèi)分泌物，減少口臭的發(fā)生，有效降低口腔感染及VAP的發(fā)生率，我院ICU對重型顱腦損傷經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者采用了0.02%醋酸氯己定漱口液沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理，取得了顯著的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～11月入住我院ICU重型顱腦損傷經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者共86例，其中男性54例，女性32例；年齡19～79歲，平均49歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，凝血功能障礙，口腔有活動性出血，氣管插管氣囊泄漏，有肺部疾患，無牙齒者，齒周炎者，因創(chuàng)傷或脊髓損傷等病情不允許床頭抬高30～45°及家屬或患者不同意此操作的情況。

1.2 分組 按住院單雙號，雙號設(shè)為觀察組44例，單號42例設(shè)為對照組，兩組患者的年齡、性別、疾病種類、病情輕重、氣管插管的留置時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 方法 對觀察組實施0.02%醋酸氯己定漱口液沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理，q8h；對照組實施醋酸氯己定常規(guī)擦拭法口腔護(hù)理，q8h。建立專業(yè)操作護(hù)理小組，落實小組成員培訓(xùn)。專業(yè)操作小組由護(hù)理組長2名和高年資護(hù)士4名及管床護(hù)士9名組成。培訓(xùn)內(nèi)容：統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)、簡化臨床肺部感染評分內(nèi)容及相關(guān)注意事項、評估項目、記錄方法等。

1.4 操作流程

1.4.1 觀察組 操作由兩名護(hù)士同時進(jìn)行(護(hù)理組長或高年資護(hù)士負(fù)責(zé)評估、刷沖洗等；管床護(hù)士負(fù)責(zé)固定氣管導(dǎo)管、負(fù)壓吸引等)。步驟依次為：(1)宣教，評估生命體征、血氧飽和度情況，床頭抬高30～45°，用氣囊測壓計檢測氣管導(dǎo)管氣囊壓力，維持在30～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，取仰臥或半臥位，頭偏一側(cè)，口角向下。(2)檢查口腔黏膜。(3)徹底吸痰，吸凈氣管內(nèi)及口腔內(nèi)的痰液。(4)由管床護(hù)士固定氣管插管，解除固定的編帶及膠布，取出牙墊，將氣管插管導(dǎo)管移至一側(cè)口角。(5)用軟毛兒童牙刷蘸取少量的含氟兒童牙膏，逐顆刷洗患者上下牙齒的內(nèi)外面，再刷洗咬合面、舌面和頰部。(6)再用去掉針頭的注射器吸取外用生理鹽水20 m1，從上方口角反復(fù)緩慢沖洗牙齒、牙齦、舌面、頰部、上顎及氣管導(dǎo)管口腔段外壁，同法再用注射器吸取0.02%醋酸氯已定漱口液20 m1沖洗每個部位。同時管床護(hù)士使用低負(fù)壓從口角下方插入吸唾管或吸痰管，吸出口腔內(nèi)污物及沖洗液，直到吸出殘留液為止。(7)將氣管導(dǎo)管移至對側(cè)口角，同法刷沖洗另一側(cè)口腔，最后用吸痰管吸凈咽喉深部分泌物及沖洗殘留液。(8)操作完畢，護(hù)理組長再次檢查口腔黏膜，再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管刻度，調(diào)整氣囊壓力為25～30 cmH2O，將導(dǎo)管移回口唇中央，更換牙墊、編帶和膠布，重新固定氣管導(dǎo)管。(9)聽診雙肺呼吸音。(10)最后用潤唇膏或石蠟油潤唇。

1.4.2 對照組 按傳統(tǒng)口腔護(hù)理法，由一管床護(hù)士固定氣管導(dǎo)管，解除固定的編帶及膠布，取出牙墊，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，再由護(hù)理組長或高年資護(hù)士采用長止血鉗夾緊浸有生理鹽水及0.02%醋酸氯已定漱口液大棉球按常規(guī)口腔護(hù)理順序依次清洗牙齒的內(nèi)外面、咬合面、舌面、頰部、上顎及氣管導(dǎo)管口腔段外壁等各個部位，再將氣管導(dǎo)管移至對側(cè)口角。同法擦拭另一側(cè)，操作完畢后其余操作同觀察組。

1.5 評估及記錄 (1)口腔清潔度：評估口腔內(nèi)有無殘渣異味，有無口臭、牙垢、牙菌斑、血跡，氣管導(dǎo)管及牙墊周圍有無附著物等。(2)口腔黏膜：評估有無潰瘍、出血、水腫、糜爛等。(3)記錄時機(jī)：由護(hù)理組長或高年資護(hù)士在插管的第一天、第三天，口腔護(hù)理前后記錄患者口腔清潔度及口腔黏膜情況。(4)簡化的臨床肺部感染評分(CPIS)分值[3]：由護(hù)士長或護(hù)理組長或高年資護(hù)士采用簡化的臨床肺部感染評分表對患者插管第一天，第三天肺部感染分值進(jìn)行計分，見表1。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t經(jīng)驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CPIS分值比較 觀察組3例因病情好轉(zhuǎn)提前撤機(jī)拔管轉(zhuǎn)入普通病房及1例因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，放棄本操作，對照組2例因病情好轉(zhuǎn)提前撤機(jī)拔管。表2顯示，兩組插管第一天患者CPIS分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，插管第三天觀察組CPIS分值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者的CPIS分值比較(±s)

表2 兩組患者的CPIS分值比較(±s)

觀察組對照組t值P值40 40 3.13±1.01 3.14±0.95 0.07＞0.05 3.81±1.07 4.35±1.13 2.03＜0.05

2.2 兩組患者口腔護(hù)理成效比較 觀察組發(fā)生口臭、牙菌斑的幾率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者口腔護(hù)理成效比較[例(%)]

3 討論

因經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔呈半開放狀態(tài)、唾液分泌減少、口腔失去自主凈化能力，無法自主清除口腔內(nèi)的分泌物及痰痂。而口腔內(nèi)殘留的分泌物及痰痂為細(xì)菌的繁殖及牙菌斑的形成提供了條件。使用傳統(tǒng)的擦拭口腔護(hù)理法，因棉球無法伸入細(xì)小縫隙里，如牙縫、咽部、氣管導(dǎo)管口腔段與舌面之間小縫隙里的污物無法清除，因此無法達(dá)到徹底清除口腔內(nèi)污物的目的。而本文采用醋酸氯已定沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理方法避免了傳統(tǒng)護(hù)理方法的這一弊端，能徹底清除口腔內(nèi)污物。其優(yōu)處有：(1)兒童軟毛牙刷較小巧、靈活、能刷洗小縫隙；(2)兒童含氟牙膏泡沫少易于沖洗；在沖刷同時利用沖洗液不斷循環(huán)沖擊、振蕩的作用及結(jié)合負(fù)壓吸引的作用，徹底清除粘附在口腔黏膜、牙面上及氣管導(dǎo)管壁上的痰痂、碎屑、牙菌斑，能清除大量的定檀菌珠[4]；(3)根據(jù)醋酸氯已定藥理作用，口腔沖洗的同時也是與口腔內(nèi)軟組織的充分接觸吸收的過程，醋酸氯已定被吸收后具有緩慢釋放的特性，起到持續(xù)殺滅口腔內(nèi)定植菌株，以維持口咽部較少的細(xì)菌定植狀態(tài)，因此減少了口腔內(nèi)菌株下延至下呼吸道，從而降低了患者早期VAP的發(fā)生。

采用醋酸氯已定沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理方法能保持口腔黏膜濕潤，減少口干口臭的發(fā)生，這一闡述符合李青[5]等報道。

在操作過程中應(yīng)注意以下事項：(1)專項培訓(xùn)、嚴(yán)格操作準(zhǔn)入。本操作有一定的安全隱患，對操作護(hù)士必須進(jìn)行嚴(yán)格的專項技能培訓(xùn)和意外應(yīng)急處置培訓(xùn)，經(jīng)反復(fù)考核合格方可準(zhǔn)入操作，每次由兩名護(hù)士協(xié)同完成，每日3次。操作前護(hù)士應(yīng)落實清醒患者宣教指導(dǎo)，以取得患者的配合。(2)預(yù)防誤吸[6]。每次操作前務(wù)必評估患者病情及檢查氣管插管插入深度，氣囊壓力在30～35 cmH2O，以確保氣囊與氣管壁密封，沖洗時不宜過快過猛，預(yù)防沖洗液流入氣道引起誤吸；操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和密切觀察患者面色、心率、呼吸、血氧飽和度情況，維持血氧飽和度在90%以上，保持呼吸機(jī)正常通氣，確?；颊甙踩２僮髦杏^察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧等異常情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作報告醫(yī)生并按醫(yī)囑積極對癥處理。(3)負(fù)壓調(diào)節(jié)。按口腔負(fù)壓吸引要求調(diào)節(jié)在100～200 mmHg。避免負(fù)壓過大引發(fā)口腔黏膜損傷，避免負(fù)壓過小無法吸凈沖洗液和分泌物。(4)預(yù)防意外脫管[6]。應(yīng)加強(qiáng)清醒患者操作前宣教，取得患者配合；必要時采取雙上肢約束，躁動患者必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜；氣管插管應(yīng)維持有效固定狀態(tài)。(5)床旁備急救用物。如吸痰用物、簡易呼吸器、氣管置管用物、必要時備纖支鏡(在緊急重新插管或深部吸痰時用)等。(6)操作完畢及時調(diào)整氣囊壓力在25～30 cmH2O；重新固定氣管導(dǎo)管；觀察評估口腔清潔度、呼吸、血氧飽和度情況；取舒適體位。

總之，醋酸氯己定沖洗結(jié)合低負(fù)壓吸引口腔護(hù)理，安全可行，可有效清除經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔內(nèi)分泌物，明顯減少口臭的發(fā)生，減少牙菌斑形成，有效降低早期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。值得臨床推廣應(yīng)用。

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R473.78

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1003—6350（2015）13—2026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0734

2015-01-14)

魏春蓮。E-mail：weichunlian88@163.com