朱曉霞，羅 軍，彭經(jīng)緯，林 華

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院兒科，湖北 宜昌 443002)

先天性膀胱瘺誤診反復(fù)上呼吸道感染一例

朱曉霞，羅 軍，彭經(jīng)緯，林 華

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院兒科，湖北 宜昌 443002)

先天性膀胱瘺；反復(fù)上呼吸道感染；誤診

先天性膀胱瘺是一種罕見(jiàn)的泌尿系畸形，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良貌，腹部逐漸膨隆，常伴有咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，易誤診為反復(fù)上呼吸道感染。早期診斷、早期手術(shù)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。我院收治一例，報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男性，8個(gè)月齡。主因“發(fā)熱3 d”于2014年5月28日入院?；純合翟?產(chǎn)1，自然分娩，出生順利，生后易間斷出現(xiàn)發(fā)熱，多次就診后診斷為反復(fù)上呼吸道感染，父母體健，無(wú)特殊家族遺傳病史。此次入院后查體：體溫(T)38.3℃，心率(P)119次/min，呼吸(R)24次/min，體重(W)6.0 kg，神清，精神可，反應(yīng)尚可，面色稍蒼白，前囟平軟，口唇無(wú)發(fā)紺，右側(cè)頜下可觸及一約3 cm×4 cm大小腫塊，輕微觸痛，活動(dòng)可，腋下及腹股溝均可觸及蠶豆大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)觸痛，活動(dòng)可，咽紅，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕性啰音，心有力、律齊，腹膨隆，皮下脂肪層薄，肝右肋下約2 cm，脾左肋下約3 cm，邊緣光滑，無(wú)觸痛，腸鳴音正常，四肢活動(dòng)及肌張力可。入院后查血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)17.69×109/L，中性粒細(xì)胞(N)0.64，紅細(xì)胞(RBC)3.4×1012/L，血紅蛋白(Hb)65 g/L，血小板(PLT) 367×109/L。C反應(yīng)蛋白(CRP)109.70 mg/L，血沉(ESR)87 mm/h，抗“O”(ASO)＜25.0 IU/ml，血淀粉酶46.0 U/L。外周血細(xì)胞形態(tài)示異型淋巴細(xì)胞2%，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞及分類(lèi)不明細(xì)胞。肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)39.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)58.3 U/L；肌酸激酶同工酶(CK-MB)24.5 U/L。頸部包塊彩超示：雙側(cè)頸部低回聲團(tuán)，考慮：腫大淋巴結(jié)。肝脾彩超示：肝右葉近第二肝門(mén)處見(jiàn)大小為2.1 cm×1.8 cm低回聲區(qū)，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)部及周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；脾形態(tài)正常，上下徑8.2 cm，厚約2.7 cm，包膜光滑。大便常規(guī)示W(wǎng)BC++。小便常規(guī)示潛血+++，WBC++。骨髓穿刺細(xì)胞形態(tài)提示為反應(yīng)性改變骨髓象。肝臟增強(qiáng)CT初步掃描示：肝臟多發(fā)斑片狀稍低密度影，考慮感染性病變；肝脾大；腹股溝淋巴結(jié)腫大。延遲掃描示右中下腹見(jiàn)條管影，病灶與臨近腹壁、腰大肌界限不清，增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化，其內(nèi)密度欠均勻，可見(jiàn)細(xì)管狀更低密度影，病灶與膀胱相連，病灶與膀胱內(nèi)均可見(jiàn)造影劑充盈(圖1、圖2)。血培養(yǎng)5 d可見(jiàn)大腸桿菌生長(zhǎng)。最后診斷：先天性膀胱瘺并腹腔腹膜后膿腫；肝膿腫；敗血癥。

圖1 患兒肝臟增強(qiáng)CT掃描造影劑進(jìn)入膀胱前

圖2 患兒肝臟增強(qiáng)CT掃描造影劑進(jìn)入膀胱后

2 討論

患兒多次就診首發(fā)癥狀為發(fā)熱，偶有流涕、咳嗽等癥狀伴隨，腹部逐漸膨隆，且患兒可見(jiàn)明顯貧血及營(yíng)養(yǎng)不良貌，未予重視，多次被考慮為體質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)狀況等因素所致反復(fù)上呼吸道感染，因癥狀及體征不典型，早期難以與先天性膀胱瘺進(jìn)行鑒別診斷。

反復(fù)上呼吸道感染(Recurrent upper respiratory tract infections，rURTIs)是兒科常見(jiàn)臨床疾病，我國(guó)rURTIs患兒日就診人數(shù)約占呼吸系統(tǒng)疾病門(mén)診人數(shù)的10%～20%[1]。小兒反復(fù)上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患兒1年之內(nèi)反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染，且次數(shù)≥5次，每次呼吸道感染間隔時(shí)間≥7 d。小兒反復(fù)呼吸道感染在臨床上發(fā)病率高，病因也較為復(fù)雜[3-4]，報(bào)道多認(rèn)為與保育、體質(zhì)、免疫防御功能失衡、藥物的耐藥性、病原體的反復(fù)感染等因素密切相關(guān)，其中體質(zhì)因素及環(huán)境因素對(duì)小兒反復(fù)上呼吸道感染的影響日益被重視。國(guó)內(nèi)外研究顯示兒童的喂養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食結(jié)構(gòu)、微量元素水平、家庭教育及所處環(huán)境均與小兒反復(fù)上呼吸道感染的發(fā)生密切相關(guān)[5]。

先天性膀胱瘺為較常見(jiàn)先天性疾病，早期手術(shù)修補(bǔ)治療，預(yù)后良好。目前患兒因合并癥較多，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，修補(bǔ)難度增加。誤診為反復(fù)上呼吸道感染主要在于：(1)患兒一直于醫(yī)院就診主要癥狀為發(fā)熱，并常伴有咳嗽、流涕等癥狀，給予一般常規(guī)治療后癥狀可緩解，早期其他體征尚不明顯，未進(jìn)行排他性診斷。(2)患兒年齡小，免疫功能發(fā)育欠完善，易反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染，且rURTIs為門(mén)診常見(jiàn)疾病，易進(jìn)入常規(guī)思維模式。

[1]Chen HZ,Hu YJ.How should we understand the respiratory tract infections?[J].Chin J Pediatr,2008,46:83-84.

[2]方 芳,王 凡,符麗玲.兒童反復(fù)呼吸道感染病因研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(21):2958-2960.

[3]徐雯潔,劉衛(wèi)紅,張軼勛,等.北京市朝陽(yáng)區(qū)3～6歲幼兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病情況及影響因素調(diào)查[J].北京中醫(yī)藥,2011,30(4): 258-261.

[4]衛(wèi)重俠,席衛(wèi)平,楊建平,等.3～6歲兒童反復(fù)上呼吸道感染的多因素非條件Logistic回歸分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2010,6(1):14-17.

[5]劉衛(wèi)紅,徐雯潔,張會(huì)娜,等.北京市平谷區(qū)3～6歲幼兒反復(fù)呼吸道感染發(fā)病情況及影響因素調(diào)查[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32 (3):431-435.

R694+.13

D

1003—6350（2015）13—2011—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0728

2014-10-29)

羅 軍。E-mail：luojun@163.com