陳 浩，祁 旺，陳 剛，鄭黎明

(南京鼓樓醫(yī)院普外科，江蘇 南京210000)

·短篇報(bào)道·

全胃全結(jié)直腸切除術(shù)后累發(fā)腹壁硬纖維瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳 浩，祁 旺，陳 剛，鄭黎明

(南京鼓樓醫(yī)院普外科，江蘇 南京210000)

硬纖維瘤；家族性腺瘤性息肉病；治療

硬纖維瘤又稱為纖維瘤病、侵襲性纖維瘤病或韌帶樣型纖維瘤，是一類少見的起源于肌肉、筋膜、腱膜的軟組織腫瘤。2002年，WHO軟組織和骨腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將其定義為纖維母細(xì)胞克隆性增生性病變，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和易于局部復(fù)發(fā)為特征，但不轉(zhuǎn)移。由于疾病的罕見性，目前對(duì)其病因?qū)W及生物學(xué)特性尚不清晰，治療策略僅僅借鑒于有限的病例報(bào)道和回顧性分析。

本文報(bào)道1例家族性腺瘤性息肉病男性患者，該患者胃與結(jié)直腸多發(fā)息肉，于2007年在我院行全胃全結(jié)直腸切除及末端回腸造口術(shù)。術(shù)后腹腔及腹壁反復(fù)發(fā)生硬纖維瘤，多次手術(shù)切除未能根治。現(xiàn)對(duì)該患者病情進(jìn)行回顧性分析。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，59歲。于2007年經(jīng)我院消化內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸及胃多發(fā)息肉，結(jié)合家族中有5位直系親屬患有類似病例，診斷為“家族性腺瘤性息肉病”，于我科行全胃、全結(jié)直腸切除+回腸造口術(shù)，術(shù)后病理示：(結(jié)腸、直腸)多發(fā)管狀腺瘤伴高度上皮內(nèi)瘤變，(全胃)多發(fā)管狀腺瘤伴高度上皮內(nèi)瘤變。術(shù)后恢復(fù)良好。

2009年1月患者因腸系膜根部結(jié)節(jié)與周圍腸管浸潤(rùn)粘連致“不全性腸梗阻”于我科行粘連松解并完整切除腸系膜結(jié)節(jié)，術(shù)后病理提示腸系膜硬纖維瘤。術(shù)后至今未再發(fā)生腸梗阻。

2011年8月患者因“發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊3個(gè)月”入院。查體左下腹壁可捫及7cm×7cm大小包塊，質(zhì)硬，固定，有壓痛。腹部B超示左下腹壁實(shí)質(zhì)性占位。遂行腹壁腫塊切除術(shù)。術(shù)中證實(shí)腫塊未侵及腹腔，術(shù)后痊愈出院。術(shù)后病理示：侵襲性瘤樣纖維組織增生(韌帶樣瘤)，切緣見腫瘤殘留。

2013年8月和2014年2月患者均因腹壁腫塊復(fù)發(fā)，于我科行腹壁腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理均符合韌帶樣瘤，且切緣鏡下均可見腫瘤細(xì)胞殘留。

2014年8月患者再次因“左側(cè)中腹部包塊再發(fā)5個(gè)月”入院，查體見左側(cè)中腹部腹直肌處可及一大小約12cm×7cm包塊，表面光滑，質(zhì)硬，輕壓痛，邊界尚清，活動(dòng)度差；查腹部CT如圖1所示。

圖1 CT平掃（左圖）左側(cè)腹直肌可見類圓形軟組織密度影，大小約6.1cm×4.5cm，增強(qiáng)后（右圖）實(shí)性部分明顯不均勻強(qiáng)化，囊性部分輕度強(qiáng)化

因患者局部疼痛明顯，手術(shù)意愿強(qiáng)烈，遂于我科再次行“腹壁包塊切除術(shù)”。術(shù)中見包塊質(zhì)硬、較固定，與周圍組織關(guān)系密切，考慮腹部再發(fā)韌帶樣瘤，予以完整切除，術(shù)后痊愈出院。病理診斷：結(jié)合免疫組化考慮腹壁纖維瘤病，局灶環(huán)周切緣見腫瘤組織(肉眼及鏡下所見如圖2、圖3)。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達(dá)β-catenin(+)，CD34(-)，Desmi(-)，SMA(+)，S-100(+)，ki67約2%(+)。

圖2 肉眼下所見示灰白色不整形組織一枚，大小9.5cm×6.5cm×4.5cm，表面粗糙，切面呈灰白灰紅色，實(shí)性，質(zhì)稍硬

術(shù)后電話隨訪6個(gè)月余，患者腹壁硬纖維瘤再次復(fù)發(fā)，腫瘤成進(jìn)行性增大，現(xiàn)大小約10cm×7cm，活動(dòng)度差，伴局部疼痛不適，且左腹股溝處亦出現(xiàn)質(zhì)硬包塊，大小約3cm×2cm。

2 討 論

2.1 硬纖維瘤的臨床特點(diǎn) 硬纖維瘤(Desmoid tumor，DT)是一種由具有局部侵襲潛能的肌纖維母細(xì)胞及成纖維細(xì)胞構(gòu)成的軟組織腫瘤，本疾病雖不具有轉(zhuǎn)移能力，但有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和局部易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。1838年Muller首次以韌帶狀瘤命名。臨床罕見，患病率約占所有腫瘤的0.03%,占軟組織腫瘤的3.00%[1]。DT在人群中發(fā)病率為(2～5)/1000000人，然而在家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)患者中的發(fā)病率為10%～15%，是正常人群的1000倍。FAP患者易伴發(fā)硬纖維瘤的原因尚不明確，目前普遍認(rèn)為與APC基因3'端突變或等位基因缺失有關(guān)[2]，但尚未發(fā)現(xiàn)其基因型和表現(xiàn)型之間的關(guān)聯(lián)性。突變編碼子的位置可影響病變的程度。另外，手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠及激素影響都有可能促進(jìn)硬纖維瘤的發(fā)生。

2.2 硬纖維瘤的診斷及鑒別診斷 DT的診斷需要對(duì)患者病史、體征及影像學(xué)檢查的詳細(xì)了解。DT可發(fā)生于全身許多部位，臨床上分為腹內(nèi)型、腹壁型和腹外型[3-4]，其中以腹壁型發(fā)病率最高，病變多位于腹直肌前鞘，累及腹壁肌肉。影像學(xué)檢查有助于疾病的診斷，包括超聲、CT及MRI等。超聲檢查多提示回聲不均勻的占位性病變；CT平掃時(shí)多表現(xiàn)為等或稍低于肌肉密度的軟組織腫塊,多數(shù)邊界不清楚，侵及周圍肌組織或脂肪組織，密度不均勻，瘤內(nèi)可見囊變區(qū)，但一般無(wú)壞死及鈣化；增強(qiáng)掃描可見病灶密度呈不均勻輕度強(qiáng)化[5]。硬纖維瘤有其特有的病理學(xué)特征。以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式為主，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道硬纖維瘤無(wú)包膜，邊界不清，易侵及周圍組織；實(shí)體標(biāo)本切面呈灰白色，質(zhì)如韌帶,鏡下見大量無(wú)明顯異質(zhì)性的成纖維細(xì)胞，細(xì)胞間由大量膠原填充；免疫組化檢測(cè)呈波形纖維蛋白(Vimentin)和平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)陽(yáng)性反應(yīng)[6-7]。鑒別診斷：本病需與腹壁的其他良、惡性腫瘤進(jìn)行鑒別，包括纖維瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、間質(zhì)瘤等[8]。仔細(xì)分析臨床及影像學(xué)資料的特征可提高對(duì)此病診斷的準(zhǔn)確率，臨床特征不明顯時(shí)可行細(xì)針穿刺活檢以資鑒別，免疫組化對(duì)于硬纖維瘤的鑒別診斷尤為重要。

2.3 硬纖維瘤的治療策略 本病目前尚無(wú)有效的根治方法，普遍認(rèn)為手術(shù)仍是治療該病的首選，尤其對(duì)于腹壁型及腹外型的硬纖維瘤。具體的手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小和浸潤(rùn)程度決定。然而，對(duì)于腹腔內(nèi)硬纖維瘤者，有時(shí)很難完整切除，甚至因?yàn)椴≡钋址复笱芗爸匾K器，根本無(wú)法切除，且切除后極易局部復(fù)發(fā)[9-10]，未能明顯改善生存率；因此，部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于此類情況，外科治療僅適用于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(如急性腸梗阻或腸缺血)，或藥物治療無(wú)效且生長(zhǎng)迅速的病例[11]。盡管手術(shù)是該病的首選治療，但也有文獻(xiàn)報(bào)道減瘤手術(shù)可加快腫瘤進(jìn)展，因此提倡對(duì)腫瘤較大、生長(zhǎng)緩慢或侵犯腸系膜血管及鄰近器官而切除困難者，應(yīng)給予保守治療而不提倡手術(shù)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2014版軟組織肉瘤治療指南中推薦的藥物治療包括亞磺酰茚乙酸或其他NSAIDs(如塞來(lái)昔布等)、他莫昔芬±舒林酸、甲氨喋呤及長(zhǎng)春花堿、托瑞米芬、小劑量干擾素、多柔比星為基礎(chǔ)的藥物及甲磺酸伊馬替尼、索拉菲尼、多柔比星脂質(zhì)體等[12]。一系統(tǒng)回顧報(bào)告非甾體抗炎藥物、激素類藥物及細(xì)胞毒性化療藥物的治療在治療DT上取得良好效果[3]。有研究建議以120 mg他莫昔芬聯(lián)合300 mg舒林酸作為FAP相關(guān)性硬纖維瘤的早期治療。最近的一項(xiàng)研究表明單一的非甾體抗炎藥物及激素類藥物治療與聯(lián)合藥物治療無(wú)顯著差異[13]。在約50%的患者中，低劑量的聯(lián)合化療已被證明有一定療效，最早使用的化療藥為阿霉素，現(xiàn)有學(xué)者提出使用長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合甲氨喋呤治療硬纖維瘤。有研究表明甲磺酸伊馬替尼在治療硬纖維瘤的部分反應(yīng)率為10%～15%，一年腫瘤抑制率為36%～50%[14-15]。但在另外一些報(bào)道中，伊馬替尼則缺乏有效證據(jù)[13]。有報(bào)道認(rèn)為術(shù)前或術(shù)中放療有助于減少腹壁硬纖維瘤的原位復(fù)發(fā)[16-17]，因此部分學(xué)者建議對(duì)于腫瘤切除術(shù)后肉眼可見殘留病灶或病理檢查切緣陽(yáng)性者，應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位及范圍予以輔助放療。但放療不適用于腹腔內(nèi)硬纖維瘤，因其可致放射性腸炎。術(shù)后放療在DT治療上仍有很多爭(zhēng)議，切緣陽(yáng)性是否與復(fù)發(fā)有必然聯(lián)系以及放療是否能夠有效降低復(fù)發(fā)率都尚未得到證實(shí)，且過度放療對(duì)年輕患者存在出現(xiàn)肢體攣縮、生長(zhǎng)障礙、繼發(fā)惡變等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[18]，故目前不推薦對(duì)DT患者術(shù)后常規(guī)給予放療。

2.4 本例臨床特點(diǎn) 本例系家族性腺瘤性息肉病，胃及結(jié)直腸多發(fā)息肉，行全胃及全結(jié)直腸切除手術(shù)。腹部手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，是術(shù)后累發(fā)腹腔和腹壁硬纖維瘤的重要原因。本例患者反復(fù)發(fā)生的腹部硬纖維瘤均為浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，無(wú)包膜，邊界不清。首發(fā)于腸系膜根部并致小腸不全性梗阻，完整切除后，腹腔內(nèi)未見復(fù)發(fā)，這也提示我們腹腔內(nèi)的硬纖維瘤只要能做到完整切除，對(duì)于防止術(shù)后復(fù)發(fā)是有極大幫助的。本例之后的硬纖維瘤均發(fā)生于左側(cè)腹壁幾近相同部位，均有局部肌肉受累，CT示腹壁軟組織密度影，呈不均勻強(qiáng)化，術(shù)后病理證實(shí)均未達(dá)到R0切除，是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。

2.5 治療失當(dāng)原因分析及防范措施 本例累發(fā)腹壁硬纖維瘤，多次手術(shù)仍未能治愈，我們?cè)谥委熒鲜怯惺М?dāng)之處的。分析原因大致有以下兩方面：(1)對(duì)該病的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式認(rèn)識(shí)不足。文獻(xiàn)報(bào)道硬纖維瘤腫瘤細(xì)胞可浸潤(rùn)瘤旁組織2～3cm，故切緣應(yīng)盡可能距腫瘤3cm以上以策安全[19]，而本例每次手術(shù)，因?yàn)閾?dān)心腹壁缺損過大，且患處腹壁與腹腔內(nèi)臟器粘連致密，過分分離可能導(dǎo)致副損傷，故腫瘤切除緊靠瘤體，且鏡下可見殘留，未能達(dá)到R0切除。這是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。目前大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)切緣陰性與否與DT復(fù)發(fā)關(guān)系密切，為此必須行擴(kuò)大的根治性切除。Micke等[20]對(duì)切緣狀況與硬纖維瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)切緣陰性者(R0)局部復(fù)發(fā)率為12%～27%，鏡下陽(yáng)性者(R1)為42%～68%，肉眼陽(yáng)性者(R2)局部復(fù)發(fā)率幾乎為100%。由此可見，手術(shù)應(yīng)盡量爭(zhēng)取達(dá)到R0切除，有利于減少腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。(2)對(duì)該病的整體治療缺乏了解，在多次同一部位局部復(fù)發(fā)的情況下，仍未采用放療和藥物治療以控制腫瘤生長(zhǎng)或提高手術(shù)療效。

反思本例的治療過程，我們認(rèn)為在硬纖維瘤的治療上應(yīng)做到幾點(diǎn)：(1)手術(shù)應(yīng)做到R0切除，不能為顧及腹壁缺損而犧牲切緣，否則手術(shù)就失去意義。目前腹壁缺損修復(fù)方式已有長(zhǎng)足的進(jìn)步，有多重合成材料包括防粘連補(bǔ)片可供選擇，為我們行擴(kuò)大的腹壁切除消除了后顧之憂。(2)術(shù)前或術(shù)中可行輔助放療，以提高手術(shù)治療的效果。(3)不能做到R0切除的硬纖維瘤，不應(yīng)手術(shù)，可根據(jù)NCCN指南采用藥物治療以控制其生長(zhǎng)。

硬纖維瘤是罕見的良性腫瘤，由于其極低的發(fā)病率，造成臨床樣本量的不足。目前缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)全面而準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)各種治療方案的優(yōu)劣，故尚無(wú)達(dá)成共識(shí)的治療策略?，F(xiàn)臨床上對(duì)于硬纖維瘤的診治可借鑒NCCN2014版軟組織肉瘤治療指南、Church等對(duì)腹內(nèi)型硬纖維瘤提出的一個(gè)分期系統(tǒng)[21]、M.D.Anderson癌癥中心的硬纖維瘤治療流程以及英國(guó)St Mark's醫(yī)院制定的AF治療規(guī)范[22]等。

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陳 浩。E-mail：15050537073@163.com