沈孜穎，夏中元，趙 博，冷 燕，劉 敏，侯家保

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢430060)

·循證醫(yī)學(xué)·

骶管阻滯復(fù)合全麻在小兒腹腔鏡手術(shù)中的臨床效果和不良反應(yīng)的Meta分析

沈孜穎，夏中元，趙 博，冷 燕，劉 敏，侯家保

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢430060)

目的采用Meta分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻在小兒腹腔鏡手術(shù)中的臨床效果和不良反應(yīng)。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2014年10月的文獻(xiàn)，對(duì)符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并采用RevMan5.1.5軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，共計(jì)患者528例。Meta分析結(jié)果顯示，與單純?nèi)楸容^，骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻：①循環(huán)指標(biāo)心率(HR)更平穩(wěn)，在氣管插管前、氣腹后15min和拔管后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②呼吸指標(biāo)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)更平穩(wěn)，在氣腹后15min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④術(shù)后不良反應(yīng)：復(fù)合骶管阻滯組明顯少于單純?nèi)榻M，蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐和隨訪煩躁囈語(yǔ)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論在小兒腹腔鏡手術(shù)中，使用骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻與單純?nèi)楸容^，呼吸、循環(huán)更平穩(wěn)，誘導(dǎo)、蘇醒和拔管時(shí)間更短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

骶管阻滯；全麻；小兒；腹腔鏡；Meta分析

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的小兒在手術(shù)時(shí)選擇腹腔鏡手術(shù)。由于小兒解剖和生理特點(diǎn)比較特殊，呼吸和循環(huán)功能受術(shù)中人工CO2氣腹壓力的干擾比成人明顯[1-2]，對(duì)缺氧的耐受性差，給麻醉處理帶來(lái)諸多困難和風(fēng)險(xiǎn)。

為了圍術(shù)期的安全，小兒腹腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法是在氣管插管下實(shí)施全身麻醉。但單純選擇全麻，麻醉藥用量較大，對(duì)小兒呼吸、循環(huán)影響大，術(shù)后不良反應(yīng)較多[3]。骶管阻滯的優(yōu)點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛效果確切，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，對(duì)全身的干擾小[4]，但單純使用起效較慢，可能發(fā)生阻滯不全，甚至局麻藥的毒性反應(yīng)。其復(fù)合氣管插管全麻與單純?nèi)橄啾?，臨床應(yīng)用效果和不良反應(yīng)等缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻在小兒腹腔鏡手術(shù)中的臨床效果和不良反應(yīng)，以期為臨床實(shí)際應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：納入年齡≤7歲的小兒腹腔鏡手術(shù)患者；研究設(shè)計(jì)類型：納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized controlled trial，RCT)或半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Quasi-RCT)；干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻，對(duì)照組采用單純氣管插管全麻。判斷指標(biāo)：術(shù)中循環(huán)指標(biāo)心率(HR)和呼吸指標(biāo)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、時(shí)間指標(biāo)(誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間)以及不良反應(yīng)發(fā)生的情況，主要包括蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐和隨訪煩躁囈語(yǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不符合條件、原文無(wú)法索取，只有摘要而缺乏全文的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2014年10月。同時(shí)，手動(dòng)檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例，英文檢索詞為：#1 Sacral block or caudal block；#2 Children or pediatric；#3 General anesthesia；#4 Laparoscope；#5#1 and#2 and#3 and#4以CNKI為例，中文檢索詞為：#1骶管阻滯；#2小兒；#3全身麻醉；#4腹腔鏡；#5#1 and#2 and#3 and#4。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行資料提取以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對(duì)。如遇意見(jiàn)不一致，雙方討論解決，或請(qǐng)第三位研究人員決定是否納入。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量以Cochrane協(xié)作網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具為標(biāo)準(zhǔn)，包括6個(gè)方面：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；②是否分配隱藏；③是否采用盲法；④研究數(shù)據(jù)是否完整，有無(wú)失訪或退出，是否采用ITT分析；⑤是否完整的報(bào)告研究結(jié)局，有無(wú)選擇性；⑥有無(wú)其他偏倚，均以“是”、“否”或“不清楚”進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，當(dāng)結(jié)果不存在異質(zhì)性時(shí)(P＞0.1且I2＜40%)，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，采用逐個(gè)剔除法進(jìn)行敏感性分析。對(duì)連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差值(Mean difference，MD)，計(jì)數(shù)資料采用比值比(Odds ratio，OR)，所有效應(yīng)量均計(jì)算其95%可信區(qū)間(Confidence interval，CI)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，進(jìn)行漏斗圖分析，檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚的可能。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索納入研究基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)初檢出文獻(xiàn)428篇，剔除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要，共納入15篇隨機(jī)對(duì)照研究，閱讀全文后，最終納入9篇文獻(xiàn)[5-13]，均為中文。納入研究的一般特征見(jiàn)表1。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 納入研究的一般特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 循環(huán)指標(biāo)HR 氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純?nèi)榻M(K組)在氣管插管前、腹腔鏡手術(shù)氣腹后15min以及手術(shù)結(jié)束拔管后的循環(huán)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組HR比K組更平穩(wěn)。麻醉誘導(dǎo)前和氣管插管后的HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 循環(huán)指標(biāo)HR不同時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.2 呼吸指標(biāo)PETCO2氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純?nèi)榻M(K組)在腹腔鏡手術(shù)氣腹后15min的PETCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組HR比K組更平穩(wěn)。麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)停氣腹后的PETCO2兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 呼吸指標(biāo)PETCO2分壓不同時(shí)間的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.3 時(shí)間指標(biāo) 氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純?nèi)榻M(K組)的誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組用時(shí)比K組更少。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 各時(shí)間指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.4 不良反應(yīng) 氣管插管全麻加骶管阻滯組(S組)和單純?nèi)榻M(K組)的蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐和隨訪煩躁囈語(yǔ)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比K組更低，見(jiàn)表6。

表6 不良反應(yīng)事件的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

本Meta分析結(jié)果表明，與單純氣管插管全麻相比，復(fù)合使用骶管阻滯的小兒腹腔鏡手術(shù)能夠更有效地維持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，并顯著縮短誘導(dǎo)和術(shù)后蘇醒拔管的時(shí)間。CO2氣腹的建立對(duì)小兒呼吸、循環(huán)功能的影響高于成人[14-15]。為確保手術(shù)的安全性，小兒腹腔鏡手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉[16]，并在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2，減輕CO2氣腹對(duì)通氣的影響，避免發(fā)生高碳酸血癥。但單純選擇全麻，麻醉藥用量較大，對(duì)小兒呼吸、循環(huán)影響大。骶管阻滯屬于硬膜外阻滯的一種，由于小兒脊柱較為平直，骶管容積小，從骶管腔給藥，藥物可向胸腰部硬膜外腔擴(kuò)散，但其單獨(dú)使用起效較慢，易發(fā)生局麻藥中毒，甚至導(dǎo)致全脊髓麻醉。故骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻可結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，減少相應(yīng)的靜脈全麻藥物，減輕小兒肝腎負(fù)荷，維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。

本Meta分析結(jié)果顯示，與單純?nèi)橄啾?，在小兒腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降。復(fù)合應(yīng)用骶管阻滯可明顯降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，減少因患兒無(wú)意識(shí)動(dòng)作帶來(lái)的不配合行為，如拔除氣管導(dǎo)管、手術(shù)切口裂開(kāi)等。而小兒腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率很高，患兒不僅有嚴(yán)重的不適感，也可能引起傷口撕裂、出血、水電解質(zhì)紊亂、吸入性肺炎等并發(fā)癥，本Meta分析表明氣管插管全麻復(fù)合使用骶管阻滯可降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，而且在隨訪中患兒表現(xiàn)出煩躁囈語(yǔ)的可能性明顯降低，更有利于患兒術(shù)后的恢復(fù)。

本Meta分析所納入的研究集中在最近幾年，多是研究圍術(shù)期的臨床效果和不良反應(yīng)，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期效果觀察的研究，因此，用于小兒腹腔鏡手術(shù)到底有沒(méi)有潛在的副作用，當(dāng)前的Meta分析無(wú)法回答。從方法學(xué)質(zhì)量上來(lái)講，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大部分研究?jī)H提及隨機(jī)，沒(méi)有介紹分配隱藏和盲法的實(shí)施，也未描述是否存在失訪，故研究結(jié)果可能因?yàn)榉椒▽W(xué)質(zhì)量偏倚導(dǎo)致結(jié)果夸大，且樣本量較少，缺乏說(shuō)服力。而本研究檢索語(yǔ)種限定為中文和英文，最終并沒(méi)有納入英文，且均為已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，這就影響了本研究結(jié)果的外推性，結(jié)果可能不適合于白種人群。

綜上所述，在小兒腹腔鏡手術(shù)中，使用骶管阻滯復(fù)合氣管插管全麻與單純?nèi)橄啾?，呼吸、循環(huán)更平穩(wěn)，誘導(dǎo)、蘇醒和拔管時(shí)間更短，并可明顯降低術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)、惡心嘔吐、煩躁囈語(yǔ)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究因納入的研究樣本量較小以及方法學(xué)質(zhì)量的缺陷，臨床醫(yī)師應(yīng)審慎對(duì)待本文結(jié)果，建議進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，論證本文結(jié)果，為臨床提供更加可靠的證據(jù)。

[1]周 欣,劉恒意.小兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理特點(diǎn)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(9):689-691.

[2]Mironov PI,Estekhin AM,Mirasov AA.Anaesthetic maintenance with laryngeal mask for a laparoscopic surgery in pediatric patients [J].Anesteziol Reanimatol,2013(1):10-14.

[3]Tomecka MJ,Bortsov AV,Miller NR,et al.Substantial postoperative pain is common among children undergoing laparoscopic appendectomy[J].PaediatrAnaesth,2012,22(2):130-135.

[4]Islam S,Larson SD,Kays DW,et al.Feasibility of laparoscopic pyloromyotomy under spinal anesthesia[J].J Pediatr Surg,2014,49(10):1485-1487.

[5]郭浪濤,徐 莉,張 成,等.骶管阻滯復(fù)合全麻用于小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)臨床觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2009,35(3):182-183.

[6]馬 媛,梁勇升,唐培佳.舒芬太尼全麻聯(lián)合骶管阻滯在小兒腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸手術(shù)麻醉中應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2014(14):1891-1893.

[7]沈 娟,陳利娟,何文學(xué),等.兩種麻醉方法在嬰兒經(jīng)腹腔鏡腹股溝斜疝經(jīng)內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)中的觀察研究[J].四川醫(yī)學(xué),2008,29(5):564-565.

[8]孫艷玲,吳五洲,許先成,等.七氟醚復(fù)合骶管阻滯在嬰幼兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2010,38(4):352-355.

[9]王 璐,張瑞冬,白 潔.靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯用于新生兒腹腔鏡手術(shù)的效果觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2010,17(16):2232-2233.

[10]王 萍,毛珍慧,張建敏.新生兒腹腔鏡幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)不同麻醉方法對(duì)比觀察[J].北京醫(yī)學(xué),2010,32(8):630-632.

[11]王 宇,李 清,姚 濤,等.七氟醚復(fù)合骶管阻滯用于腹腔鏡斜疝手術(shù)的麻醉效果分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013(7):979-981.

[12]葉 松,金 嘯.術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2008,31(24):56-58.

[13]朱廣球,尤匡掌.全麻復(fù)合骶麻在嬰幼兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2006,41(8):542-544.

[14]Burgmeier C,Schier F.Cardiorespiratory complications after laparoscopic hernia repair in term and preterm babies[J].J Pediatr Surg,2013,48(9):1972-1976.

[15]Taylor SP,Hoffman GM.Gas embolus and cardiac arrest during laparoscopic pyloromyotomy in an infant[J].Can J Anaesth,2010,57(8):774-778.

[16]Ismail M,Shalaby R.Single instrument intracorporeal knot tying during single port laparoscopic hernia repair in children:a new simplified technique[J].J Pediatr Surg,2014,49(6):1044-1048.

Clinical efficacy and safety of sacral block combined with general anesthesia in pediatric laparoscopic operation:A meta-analysis.

SHEN Zi-ying,XIA Zhong-yuan,ZHAO Bo,LENG Yan,LIU Min,HOU Jia-bao. Department of Anesthesiology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effects and adverse reactions of sacral block combined with general anesthesia in pediatric laparoscopic operation.MethodsArticles have been retrieved in PubMed,Embase,Cochrane Library,Chinese HowNet database,VIP,from database built to October2014,and handled in inclusion and exclusion criteria for data extraction and quality assessment,using RevMan5.1.5 software for Meta-analysis.ResultsA total of9 randomized controlled trials were included,with a total of528 patients.Compared with general anesthesia,heart rate in sacral block combined tracheal intubation was more stable,with statistically significant difference between the two groups before tracheal intubation,15min after pneumoperitoneum and after extubation.The partial pressure of end-tidal carbon dioxide(PETCO2)in sacral block combined tracheal intubation was more stable,with significant difference15min after pneumoperitoneum;The induction time,wake-up time and extubation time were shorter,with statistically significant difference.The postoperative adverse reactions were significantly less,with significant difference in restlessness,nausea,vomiting and balderdash.ConclusionIn pediatric laparoscopic operation,sacral block combined with tracheal intubation results in more stable circular and respiratory function,shorter time of induction,wake-up and extubation,and lower incidence of adverse reactions,compared with simple general anesthesia.

Sacral block;General anesthesia;Pediatric;Laparoscopic;Meta-analysis

R726.1

A

1003—6350（2015）20—3086—04

2015-03-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1123

夏中元。Email：xiazhongyuan2005@aliyun.com