王吉萍，趙麗榕，吳麗華，朱俊雅

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院血液凈化科，廣東 湛江524000)

終末期腎病維持性血透患者鈣磷代謝分析

王吉萍，趙麗榕，吳麗華，朱俊雅

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院血液凈化科，廣東 湛江524000)

目的了解我院在透血液透析患者鈣磷代謝情況，探討存在的問題，以尋找經(jīng)濟有效的改善患者鈣磷代謝的方法。方法回顧性分析我院2012年10月至2013年9月在透的145例血液透析患者，比較不同年齡、透析齡、周透析時間對患者血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)、鈣磷乘積變化的影響。結(jié)果本組在透的維持性血液透析患者血清鈣達標率為37%，血清磷達標率為20%，血清iPTH達標率為25.5%，血清鈣磷乘積達標率為31.7%。隨著年齡增加，患者血清鈣、磷、iPTH、鈣磷乘積均越來越低，隨著透析齡增加則有降低趨勢，而周透析時間越長，患者的鈣水平越高，磷、iPTH和鈣磷乘積則有下降趨勢。結(jié)論我院在透的血液透析患者大部分未能很好的控制鈣磷代謝水平及iPTH水平，增加周透析時間可以改善患者的鈣磷代謝狀態(tài)，但不是有效的方法。

終末期腎??；血液透析；甲狀旁腺素；鈣磷代謝；鈣磷乘積

鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎功能不全特別是終末期腎病(ESRD)維持性透析患者重要的并發(fā)癥之一，它不僅可引起患者的骨骼破壞，還可造成血管鈣化，軟組織鈣化，使患者發(fā)生心血管事件的危險性和病死率增加。有研究顯示心血管并發(fā)癥已成為終末期腎病患者的首要死亡原因[1-2]。大量臨床研究已經(jīng)證實，ESRD患者的血管鈣化與鈣磷代謝水平密切相關(guān)[3]。本文對我院2012年10月至2013年9月在透的維持性血液透析患者鈣磷代謝數(shù)據(jù)進行分析，并與KDOQI指南[4]數(shù)據(jù)進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2013年9月我院在透的維持性血液透析患者145例，其中女性61例，男性84例，年齡23～85歲，平均51.9歲。

1.2 方法 所有患者維持性透析時間均在半年以上；周透析時間8～12 h；血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或直接動靜脈穿刺，且每次透析的有效血流量大于200ml/min；透析液流量500～600ml/min；透析液鈣濃度1.5mmol/L。所有患者均為建立血液循環(huán)通路后開始治療前經(jīng)由靜脈端取血，立即送檢，比較不同年齡、透析齡、周透析時間對患者血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)、鈣磷乘積變化的影響。

2 結(jié) 果

2.1 在透的維持性血液透析患者血清鈣、iPTH、磷、鈣磷乘積水平 按照KDOQI指南[2]，本組145例在透的維持性血液透析患者血清鈣為(2.33±0.3)mmol/L，達標率為37%；未達標的患者中低血鈣占19.9%，高血鈣占42.5%。血清磷為(2.32±0.6)mmol/L，達標率為20%，未達標的患者中低血磷占2%，高血磷占77.9%。血清iPTH為(732.1±844.3)mmol/L，達標率為25.5%，未達標的患者中，低血iPTH占12.4%，高血iPTH占62%。血清鈣磷乘積(73.1±17.7)mg2/dl2，達標率為31.7%。以上四項均達標率為9.8%。

2.2 年齡對患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響23～50歲年齡段，隨著患者年齡的增加，血清Ca水平越來越低，但在51～80歲年齡段，患者的血清Ca水平較前稍有提高，80歲以后血Ca水平達到一個最低點；隨著年齡增加，血P水平越來越低，71歲以上高磷血癥患者的人數(shù)明顯減少；在21～30歲年齡段患者的血清iPTH水平最高，＞80歲年齡段最低，但與年齡無明顯相關(guān)性(圖1)；隨著年齡增加，血Ca×P水平越來越低，71歲以上平均水平達標(≤55 mg2/dl2)，見圖1。

2.3 透析齡對患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響 隨著患者透析年齡的增加，血清Ca水平呈增高趨勢；透析10年內(nèi)的患者，隨著透析年齡的增加，血P有增高趨勢，但透析10年以上的患者，隨著透析年齡的增加，血P呈下降趨勢；隨著透析年齡增加，患者的血清iPTH水平呈增高趨勢；透析10年內(nèi)的患者，隨著透析年齡的增加，血Ca×P乘積呈增高趨勢，但透析10年以上的患者，隨著透析年齡的增加，血Ca×P乘積略有下降，見圖2。

2.4 周透析時間對患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響 周透析8 h與周透析10 h的患者血Ca基本相同，周透析12 h患者的血Ca明顯增高；隨著周透析時間的增加，血P呈降低趨勢；周透析時間8 h與10 h的患者相比，隨著周透析時間增加，患者的血清iPTH水平呈下降趨勢，隨著周透析時間繼續(xù)增多(12 h)，患者的iPTH又呈增加趨勢；隨著周透析時間的增加，血Ca×P乘積呈下降趨勢，見圖3。

圖1 年齡對患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

圖2 透析齡對患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

圖3 周透析時間對患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

3 討 論

鈣磷代謝紊亂是終末期腎病維持性血液透析患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一，其對患者機體的影響不僅局限于骨骼系統(tǒng)，高磷血癥還可導(dǎo)致患者異位鈣鹽沉積，刺激血管及心瓣膜鈣化，引起心血管病高發(fā)，是血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的獨立危險因素，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[5]。據(jù)文獻報道，血磷水平每增加1 mg/dl，對冠狀動脈鈣化造成的危險性相當于增加2.5年的透析時間，尿毒癥患者死亡風險升高18%[6]。研究顯示大約60%的患者iPTH、血磷和鈣磷乘積未得到適當控制[7]。本研究提示高達90%的患者存在不同程度的鈣磷代謝紊亂。

慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨異常是慢性腎臟病的另一個常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制主要是由于慢性腎臟病患者腎小球濾過率下降，引起體內(nèi)磷的潴留，導(dǎo)致一系列復(fù)雜病理生理改變。本研究提示患者的血磷達標率僅20.0%，小于70歲的患者年齡段中，患者的血磷水平與年齡無明顯相關(guān)性，隨著年齡繼續(xù)增大，血磷水平逐漸下降，此變化曲線與李月紅等[8]報道的相一致，考慮可能為70歲以上的老年人受年齡、身體狀況、營養(yǎng)狀況、口腔牙齒狀況、消化吸收等功能影響，攝入的磷明顯下降有關(guān)，而隨著年齡的增加，老年本身的骨質(zhì)疏松也逐漸加重。隨著透析年齡的增加，患者血磷水平也逐漸增加，提示鈣磷代謝紊亂進一步加重，但透析時間10年以上的患者血磷水平反而呈下降趨勢，與患者長期血液透析治療、各系統(tǒng)并發(fā)癥較多、飲食受到一定程度限制、攝入的磷明顯減少有關(guān)，同時，透析10年以上患者的人數(shù)較少(13.1%)，數(shù)據(jù)的準確性受到一定的限制。隨著周透析時間的增加，患者的血磷水平表現(xiàn)為明顯下降，但整體達標率(20.0%)仍較低，且以高磷血癥(77.9%)為主，提示增加透析時間或透析頻率能夠一定程度降低高磷血癥，但仍不是有效的治療方式。

來自DOPPS的數(shù)據(jù)顯示，高鈣血癥見于38%的血液透析患者[9]，本研究結(jié)果略高(42.5%)，高鈣負荷與轉(zhuǎn)移性鈣化和病死率增加相關(guān)，可以引起冠狀動脈及外周動脈鈣化[10]、動脈僵硬度增加[11-12]。維持性血透患者過高的鈣負荷，除本身鈣磷代謝紊亂所致外，還與患者普遍不夠重視，治療依從性低，濫用或過度使用鈣劑、維生素D制劑及含鈣磷結(jié)合劑等有關(guān)。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是維持性血透患者的另一個常見的并發(fā)癥，高磷血癥是造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進iPTH升高的主要原因。iPTH升高不僅可引起骨骼的嚴重損害，而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。本研究顯示血清iPTH達標率僅25.5%，而高iPTH患者達62%，且年齡與iPTH無明顯的相關(guān)性，但隨著透析年齡的增加，其呈增高趨勢。iPTH相對分子質(zhì)量為9000，并且在血中的濃度偏低，濃度梯度較小，通過擴散的清除效果差，所以HD清除有一定局限性。本研究的鈣磷乘積達標率僅31.7%，跟較大一部分患者同時合并高磷血癥和高鈣血癥有很大的關(guān)系。

總之，通過本研究，發(fā)現(xiàn)本院患者的鈣磷代謝狀況不容樂觀，通過增加透析時間或透析頻率的方式能夠一定程度的改善患者的鈣磷代謝狀態(tài)，但仍不是有效的方式，必須進一步找出影響患者鈣磷代謝的因素，提高患者的治療依從性，努力改善患者的鈣磷代謝狀態(tài)，減少患者透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。當然，由于本研究樣本量有限，且受到地域及其他因素的影響，更精準的結(jié)果有待我們進一步的研究及細化科研設(shè)計方案。

[1]Rogers NM,Teubner DJ,Coates PT.Calcific uremic arteriolopathy: advances in pathogenesis and treatment[J].Semin Dial,2007,20(2):150-157.

[2]李六生,趙鴻飛,陳 飛,等.維持性血液透析患者死亡原因臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(3):347-348.

[3]李秀琴,杜 坤.糖尿病透析患者骨代謝指標檢測的意義[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(11):1779-1780.

[4]Wald R,Tentori F,Tighiouart H,et al.Impact of the Kidney Disease outcomes Quality Initiative(KDOQI)Clinical practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in a large dialysis network[J]. Am I Kidney Dis,2007,49(2):257-266.

[5]張 凌.慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及骨病的處理[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,30(2):113-115.

[6]Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,et al.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2011,305(11):1119-1127.

[7]謝靜遠.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的治療進展[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,26(1):106-109.

[8]李月紅,王 梅.北京市2007年慢性維持性血液透析患者鈣磷代謝分析[J].中國血液凈化,2010,9(2):112-115.

[9]Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,et al.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium,phosphorus,and PTH:The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS) [J].Am J Kidney Dis,2008,52(3):519-530.

[10]Asci G,Ok E,Savas R,et a1.The link between bone and coronary calcifications in CKD-5 patients on haemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,201l,26(3):1010-1015.

[11]Kim JK,Moon SJ,Park HC,et al.Effects of lowering dialysate calcium concentrations on arterial stiffness in patients undergoing hemodialysis[J].Korean J Intern Med,201l,26(3):320-327.

[12]LeBeouf A,Mac-Way F,Utescu MS,et a1.Effects of acute variation of dialysate calcium concentrations on arterial stiffness and aortic pressure waveform[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(12):3788-3794.

R692

B

1003—6350（2015）20—3053—03

2015-03-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1109

廣東省湛江市科技攻關(guān)計劃項目(編號：2013B01018)

王吉萍。E-mail：182197433@qq.com