潘在禮，許環(huán)航，謝東進(jìn)，黃良誠，林 麗

(文昌市人民醫(yī)院同濟(jì)文昌醫(yī)院麻醉科，海南 文昌571300)

GlideScope視頻喉鏡在預(yù)見困難氣管插管中的應(yīng)用效果

潘在禮，許環(huán)航，謝東進(jìn)，黃良誠，林 麗

(文昌市人民醫(yī)院同濟(jì)文昌醫(yī)院麻醉科，海南 文昌571300)

目的比較全身麻醉下GlideScope視頻喉鏡和普通Macintosh直接喉鏡進(jìn)行氣管插管的效果。方法選擇改良Mallampati評級達(dá)到Ⅲ級或Ⅳ級經(jīng)口氣管插管全麻患者100例，年齡18～60歲。按隨機(jī)數(shù)表法分為GlideScope視頻喉鏡組(G組)和普通Macintosh直接喉鏡組(M組)，每組50例。記錄患者改良Mallampati評級、Cormack-lehane分級(C/L分級)、聲門暴露時間、氣管插管時間、誘導(dǎo)前后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和插管相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果與M組比較，G組聲門最佳顯露時C/L評級明顯低(C/L評級Ⅰ/Ⅱ/ⅢG組和M組分別為15/14/1和1/25/24，t=10.999，P=0.000)和氣管導(dǎo)管置入時間明顯縮短[G組和M組分別為(17.6±8.2)s和(30.8±10.7)s，t=3.491，P=0.000]；與M組比較，G組一次插管成功率、聲門暴露時間、插管后1min的MAP和HR變化和插管相關(guān)并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論以改良Mallampati評級Ⅲ或Ⅳ級作為預(yù)見插管困難患者中，全身麻醉下GlideScope視頻喉鏡比Macintosh直接喉鏡明顯提高聲門顯露質(zhì)量和縮短插管時間；而兩者均有很高的第一次插管成功率，聲門顯露時間、插管前后心血管反應(yīng)和相關(guān)插管并發(fā)癥相似。

GlideScope視頻喉鏡；Macintosh直接喉鏡；困難；氣管插管

氣管插管技術(shù)是麻醉過程最重要操作技術(shù)之一，氣管插管時往往遇到可預(yù)見的或無法預(yù)見的困難插管，甚至插管失敗，威脅患者生命安全。GlideScope視頻喉鏡(GVL，Saturn公司，加拿大)是硬質(zhì)的間接視頻喉鏡，現(xiàn)主張作為困難氣道管理的一種有效工具。臨床研究表明GVL可以提高喉的可見度和提高新手插管成功率[1-3]。GVL在困難氣管插管應(yīng)用上國內(nèi)研究甚少，因此，本研究的目的為以Mallampati評分達(dá)到Ⅲ級或Ⅳ級患者為困難插管標(biāo)準(zhǔn)，研究全身麻醉下對比GlideScope視頻喉鏡和普通Macintosh直接喉鏡進(jìn)行氣管插管的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇文昌市人民醫(yī)院2014年1～10月經(jīng)口氣管插管全麻患者，術(shù)前改良Mallampati評級達(dá)到Ⅲ級或Ⅳ級100例，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：面罩通氣困難，張口＜2cm，頸椎制動者；心律失常，高血壓；服用影響血壓和心率的藥物者；有神經(jīng)肌肉病史；口腔、頭面部手術(shù)。終止標(biāo)準(zhǔn)：麻醉誘導(dǎo)平均動脈壓(MAP)＜55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或心率(HR)＜50次/min；3次插管失敗則改用其他方法進(jìn)行氣管插管者。所有入組病例均由家屬及患者簽署知情同意書，并由醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)數(shù)字表法分為GlideScope視頻喉鏡插管組(G組)和Macintosh直接喉鏡插管組(M組)，每組50例。改良Mallampati評分評估為患者平坐位，盡可能大張口和舌頭外伸，令患者發(fā)聲。由參與麻醉的主治醫(yī)師麻醉前訪視評估確定，再由一位副主任醫(yī)師麻醉前評估確認(rèn)。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前不用藥。如進(jìn)手術(shù)室后連接麻醉監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、HR和SpO2。建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)用藥順序為先輸注咪達(dá)唑侖3 mg，1min后輸注舒芬太尼0.4 μg/kg，再1min后輸注羅庫溴銨0.6 mg/kg,最后輸注依托咪酯0.3 mg/kg，2min后氣管插管。

1.3 插管方法 所有的插管均由有GlideScope視頻喉鏡插管經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上的麻醉科醫(yī)師執(zhí)行。GlideScope視頻喉鏡的操作：患者仰臥去枕，右手拇指推動患者下頜使口腔張開，左手持鏡柄，把鏡片從口腔正中置入；當(dāng)視頻喉鏡的攝像頭部分進(jìn)入口腔懸垂可尋找會厭；看見會厭后把鏡片置入會厭根部，顯露聲門后把氣管導(dǎo)管從右側(cè)口角置入；氣管導(dǎo)管套囊越過聲門后拔出導(dǎo)管芯，氣管導(dǎo)管套囊注適當(dāng)空氣，聽診雙肺呼吸音對稱，確認(rèn)氣道無漏泄。Macintosh直接喉鏡插管組：患者平臥，頭部墊枕高7cm，按常規(guī)顯露聲門置入氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音對稱，確認(rèn)氣道無漏泄。所有患者患者插管時由助手在喉外部加壓，有利于聲門的暴露。若3次插管不成功，則放棄該患者插管，改置入喉罩麻醉手術(shù)或待患者完全恢復(fù)清醒放棄手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)改良Mallampati評級。改良Mallampati評級：Ⅰ級為看見咽喉弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級為看見咽喉弓、軟腭，但懸雍垂被舌頭底擋?。虎蠹墳橹豢吹杰涬?；Ⅳ級為看不見軟腭。(2)Cormack-lehane分級(C/L分級)：Ⅰ級為可窺見大部分聲門；Ⅱ級為僅能窺見聲門后聯(lián)合，看不到聲門，輕壓喉頭時可窺見勺狀軟骨；Ⅲ級為僅能窺見會厭，不能窺見聲門；Ⅳ級為不能窺見喉部任何解剖部分。(3)聲門暴露時間：從鏡片進(jìn)入口腔到聲門暴露最好時間。(4)氣管插管時間：從氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔到導(dǎo)管放置合適位置，退出喉鏡時。(5)誘導(dǎo)前，插管后1min MAP和HR變化。(6)相關(guān)并發(fā)癥：嘴唇或牙齦裂傷，牙齒松動和脫落，聲帶損傷患者咽喉部并發(fā)癥(咽喉痛、聲嘶，術(shù)后24 h患者隨訪)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM.SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間和組內(nèi)比較計量資料采用t檢驗，C/L評級等級資料采用Ridit秩和分析和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級和性別比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 年齡(歲)身高(cm)體重(kg)性別比(男/女) ASA分級(Ⅰ/Ⅱ) G組(n=50) M組(n=50)t值/χ2值P值40.5±12.241.1±11.90.9570.823164.2±9.4163.9±8.80.9130.79560.7±12.360.2±11.80.8360.67931/1930/200.0400.8238/1239/110.2350.815

2.2 兩組患者觀察項目比較 兩組術(shù)前改良Mallampati評級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與M組比較，G組聲門最佳顯露時C/L評級明顯低(P＜0.05)；與M組比較，G組聲門顯露時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與M組比較，G組氣管導(dǎo)管置入時間明顯縮短(P＜0.05)；兩組一次插管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；插管相關(guān)并發(fā)癥G組和M組各2例，G組1例嘴唇裂傷和1例術(shù)后咽痛，M組1例牙齒松動和1例牙齦裂傷，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3兩組患者插管前后MAP和HR變化比較 與插管前比較，G組和M組插管后1min的MAP和HR明顯升高(P＜0.05)；與M組比較，G組插管后1min的MAP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者觀察項目的比較(±s)

表2 兩組患者觀察項目的比較(±s)

組別G組(n=50) M組(n=50)t值/χ2值P值改良Mallampati評級(Ⅲ/Ⅳ)48/249/10.5810.562 C/L評級(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)35/14/11/25/2410.9990.000聲門顯露時間(s)24.5±14.120.2±5.11.3010.195氣管導(dǎo)管置入時間(s)17.6±8.230.8±10.73.4980.000一次插管成功率[例(%)]50(100)48(96)1.320.247相關(guān)并發(fā)癥[例(%)]2(4)2(4)0.261.000

表3 兩組患者插管前后MAP和HR變化比較(n=50，±s)

表3 兩組患者插管前后MAP和HR變化比較(n=50，±s)

組別MAP(mmHg)t值P值HR(次/min)t值P值G組M組插管前74.8±11.875.9±14.4插管后1min88.3±17.187.9±15.32.6962.4530.0090.012插管前88.5±9.986.4±9.2插管后1min97.5±16.294.5±15.92.7062.3750.0080.025

3 討 論

喉鏡顯露困難是導(dǎo)致氣管插管失敗的最常見原因之一。在手術(shù)室實施插管的患者中有2%～8%存在顯露困難，有1%～18%的患者需要更換喉鏡片才可以獲得氣管插管成功；而在急診氣管插管搶救中喉鏡顯露困難的發(fā)生率更高[4]。

本研究選擇改良Mallampati評級作為預(yù)見困難插管的指標(biāo)，Mallampati評級Ⅲ級或Ⅳ級定義為預(yù)見困難插管。盡管困難插管的金標(biāo)準(zhǔn)為喉鏡最佳顯露狀態(tài)為Cormack-Lehane分級的Ⅲ級或Ⅳ級。但在臨床中，喉鏡暴露需要麻醉誘導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)有Cormack-Lehane評級很高和插管失敗，可能會給患者帶來嚴(yán)重的后果甚至缺氧死亡，故改良Mallampati分級做為預(yù)見困難插管評估簡單，它有很高的陽性預(yù)見值(36%)[5]和很高的預(yù)見性(ROC曲線下面積0.83)[6]。而文獻(xiàn)報道在改良Mallampati分級達(dá)到Ⅲ或Ⅳ級手術(shù)患者比例為24%～33.6%[7]。Aziz等[1]多中心研究顯示，2004例患者GlideScope視頻喉鏡插管，整體成功率為97%，預(yù)測困難氣道患者GlideScope視頻喉鏡插管成功率為96%，且使用Macintosh直接喉鏡插管未能成功的患者使用GlideScope視頻喉鏡插管成功率為94%。Jungbauer等[5]研究Mallampati評級Ⅲ級或Ⅳ級，比較直接喉鏡插管和視頻喉鏡插管的效果，插管成功率直接喉鏡插管為92%，而視頻喉鏡插管為99%(P＜0.05)。在一項薈萃分析研究中，普通患者第一次插管成功率GlideScope視頻喉鏡插管和Macintosh直接喉鏡插管差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。本研究采用改良Mallampati分級Ⅲ或Ⅳ級預(yù)測困難插管，結(jié)果顯示第一次插管成功率均很高，G組為100%和M組為96%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)[1-2]報道的結(jié)果相似。

在預(yù)見有困難插管的患者，GlideScope視頻喉鏡比Macintosh直接喉鏡明顯降低喉鏡暴露患者聲門的Cormack-Lehane評級，聲門顯露時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而插管時間明顯縮短[2-3]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道的相同，插管時間縮短可能與GlideScope視頻喉鏡改善聲門暴露有關(guān)。

在插管并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示：(1)插管后1min的MAP和HR，GlideScope視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡均比誘導(dǎo)前升高，而兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；(2)插管后咽喉并發(fā)癥GlideScope視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡均很低，并且損傷輕微，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。預(yù)見困難插管患者[3]中，GlideScope視頻喉鏡并無明顯的降低氣管插管后的心血管反應(yīng)。在大樣本多中心的研究中[1]，GlideScope視頻喉鏡并發(fā)癥總的發(fā)生率為1%，并且并發(fā)癥輕微，本研究的結(jié)果與上述文獻(xiàn)一致。

總之，以改良Mallampati評級Ⅲ或Ⅳ級作為預(yù)見插管困難患者中，全身麻醉下GlideScope視頻喉鏡比Macintosh直接喉鏡明顯提高聲門顯露質(zhì)量和縮短插管時間；而兩者均有很高的第一次插管成功率，聲門顯露時間、插管前后心血管反應(yīng)和相關(guān)插管并發(fā)癥相似。

[1]Aziz MF,Healy D,Kheterpal S,et al.Routine clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway management:an analysis of2,004 Glidescope intubations,complications,and failures from two institutions[J].Anesthesiology,2011,114(1):34-41.

[2]Griesdale DE,Liu D,McKinney J,et al.GlideScope?video-laryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotracheal intubation:a systematic review and meta-analysis[J].Can J Anaesth,2012,59(1):41-52.

[3]曾朝坤,邵 華,徐康清,等.GlideScope視頻喉鏡在MallampatiⅢ級及以上患者氣管插管中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(22):2985-2988.

[4]Kheterpal S,Han R,Tremper KK,et al.Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation[J].Anesthesiology,2006,105(5):885-891.

[5]Jungbauer A,Schumann M,Brunkhorst V,et al.Expected difficult tracheal intubation:a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in200 patients[J].Br J Anaesth,2009,102(4):546-550.

[6]Lee A,Fan LTY,Gin T,et al.A systematic review(meta-analysis)of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway [J].AnesthAnalg,2006,102(6):1867-1878.

[7]Mashour GA,Kheterpal S,Vanaharam V,et al.The extended Mallampati score and a diagnosis of diabetes mellitus are predictors of difficult laryngoscopy in the morbidly obese[J].Anesth Analg,2008,107(6):1919-1923.

Application of GlideScope video laryngoscope in patients with foreseen difficulties in tracheal intubation.

PAN Zai-li,XU Huan-hang,XIE Dong-jin,HUANG Liang-cheng,LIN Li.Department of Anesthesiology,Wenchang People's Hospital(Tongji Wenchang Hospital),Wenchang571300,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of GlideScope video laryngoscope and Macintosh direct laryngoscope intubation for tracheal intubation under general anesthesia.MethodsOne hundred patients of modified Mallampati gradeⅢorⅣfor tracheal intubation under general anesthesia,aged18 to60 years old,were randomly divided into GlideScope video laryngoscope group(group G)and Macintosh direct laryngoscope group(group M),with50 cases in each group.Modified Mallampati grade,Cormack-lehane grade(C/L grade),glottis exposure time,intubation time,mean artery pressure(MAP)and heart rate(HR)before and after induction,as well as intubation-related complications were recorded.ResultsCompared with group M,C/L grade in group G was significantly lower(C/L gradeⅠ/Ⅱ/Ⅲwere15/14/1 in group G and1/25/24 in group M,t=10.999,P=0.000),and the endotracheal tube placement was significantly shorter[(17.6±8.2)s in group G vs(30.8±10.7)s in group M,t=3.491,P=0.000].Compared with group M,success rate of first intubation,glottis exposure time,MAP and HR changes1min after intubation and intubation-related complications in group G showed no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionIn patients of modified Mallampati gradeⅢ orⅣ with difficulties in tracheal intubation under general anesthesia,GlideScope video laryngoscope results in significantly improved glottis exposure quality and shortened intubation time,compared with Macintosh direct laryngoscope.However,the two methods both have high success rate of first intubation,with similar glottis exposure time,cardiovascular response after intubation and intubation-related complications.

GlideScope video laryngoscope;Macintosh direct laryngoscope;Difficulty;Tracheal intubation

R653

A

1003—6350（2015）20—3009—03

2015-03-27)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1095

海南省衛(wèi)生廳2013年度醫(yī)學(xué)科研課題資助項目（編號：瓊衛(wèi)2013資助-085號）

潘在禮。E-mail：pzl668@126.com