李 旭，李志祥，宋明浩，馬文斌，趙萬(wàn)里，溫 瑞，詹世欽

(深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳518105)

分期V-P分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷性腦積水合并顱骨缺損63例

李 旭，李志祥，宋明浩，馬文斌，趙萬(wàn)里，溫 瑞，詹世欽

(深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳518105)

目的探討分期腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))及顱骨修補(bǔ)術(shù)在外傷性腦積水合并顱骨缺損患者中的臨床應(yīng)用效果。方法采用分期V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)治療63例外傷性腦積水合并顱骨缺損患者，觀察其臨床療效。結(jié)果術(shù)后一個(gè)月患者的頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、精神障礙、肢體活動(dòng)障礙以及認(rèn)知障礙等臨床癥狀與術(shù)前比較顯著減少(P＜0.05或P＜0.01)，同時(shí)患者格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分顯著增高(P＜0.01)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡病例。術(shù)后1個(gè)月時(shí)51例(81.0%)神經(jīng)功能改善；術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好者33例(52.4%)，中殘20例(31.7%)，重殘及植物生存10例(15.9%)。術(shù)后發(fā)生分流管堵塞、顱內(nèi)感染、腹腔感染、過(guò)度分流各1例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論分期V-P分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷性腦積水合并顱骨缺損，療效確切，其能夠有效緩解患者的臨床癥狀和體征，緩解神經(jīng)功能障礙，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

分期；V-P分流；顱骨修補(bǔ)；腦積水；顱骨缺損

外傷是導(dǎo)致顱腦損傷最為常見的病因，其中顱骨缺損與腦積水則是該病最常見的臨床表現(xiàn)，病情進(jìn)展將對(duì)患者的生存率及傷后的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，其致死率與致殘率居高不下。顱骨缺損將加重硬膜下和腦內(nèi)血腫，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，及時(shí)進(jìn)行顱腦減壓對(duì)于挽救患者生命具有重要意義。關(guān)于該病的手術(shù)治療，目前尚存在分歧。有學(xué)者認(rèn)為先行腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))后行顱骨缺損修補(bǔ)會(huì)導(dǎo)致合并蛛網(wǎng)膜下腔出血而加重腦積水，甚至誘發(fā)腦穿通畸形，因此較為贊同同期手術(shù)治療；但也有學(xué)者認(rèn)為開顱手術(shù)行血腫清除的同時(shí)去除骨瓣雖然可降低患者的顱內(nèi)壓力和死亡率，但術(shù)后患者腦積水、腦膨出等并發(fā)癥可能嚴(yán)重?fù)p害患者的神經(jīng)功能，影響意識(shí)恢復(fù)，形成不良心理狀態(tài)[2-3]。本文旨在探討分期V-P分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)在外傷性腦積水合并顱骨缺損患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2014年6月期間我院神經(jīng)外科收治的外傷性腦積水合并顱骨缺損患者63例，其中男性42例，女性21例；年齡22～54歲，平均(33.4±11.7)歲。致傷原因：車禍傷26例，高空墜落傷22例，重物擊打傷9例，其他6例。顱骨缺損位于額顳部24例，額顳頂部21例，雙側(cè)額部13例，顳頂5例。所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查示腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，腦室周圍可見腦穿通囊腫或室管膜下水腫等征象，同時(shí)伴有單處或多處顱骨缺損，腦膨出可有可無(wú)；術(shù)前腦脊液檢查蛋白含量均表現(xiàn)為略增高，其余基本正常；所有患者均無(wú)體溫增高。所有患者家屬對(duì)本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均于全麻下分期完成V-P分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)。其中52例一期行V-P分流術(shù)，二期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，另外11例一期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，二期行V-P分流術(shù)治療。

1.2.1 手術(shù)材料 本研究中使用的固定或可調(diào)壓力V-P分流管均由美國(guó)強(qiáng)生公司提供，顱骨修補(bǔ)術(shù)中所用的0.8 mm方孔型二維鈦網(wǎng)由深圳沃爾德外科器械技術(shù)有限公司提供。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 V-P分流術(shù)前均行三次腰穿，測(cè)定顱內(nèi)壓，取平均值，根據(jù)平均顱內(nèi)壓選擇分流管。術(shù)前30min均給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，且術(shù)中每3 h需追加一次，術(shù)后繼續(xù)使用1～3 d以防止感染。

1.2.3 手術(shù)方法(1)V-P分流術(shù)：自顱骨缺損對(duì)側(cè)的側(cè)腦室前角或后角穿刺，將分流管引入顱腔，之后緩慢退至分流管無(wú)液體流出之后再進(jìn)入1.5～2.0cm，以避開脈絡(luò)膜叢，使之處于最佳位置，再次測(cè)定腦脊液壓力，穿刺點(diǎn)同側(cè)的顳枕部置分流閥。分流管腹腔端經(jīng)耳后或耳前皮下，經(jīng)頸胸部走行至臍水平，于平臍旁正中切口入腹腔約20cm。(2)顱骨修補(bǔ)術(shù)：沿顱骨缺損邊緣切開頭皮，銳性分離頭皮與顳肌或假性硬腦膜，充分暴露整個(gè)顱骨缺損邊緣，經(jīng)額顳頂部的大問(wèn)號(hào)切口分離皮瓣，銳性分離顳肌，使缺損顱骨顳緣基底部充分暴露，仔細(xì)止血。之后將塑形鈦網(wǎng)覆蓋于缺損顱骨，并使用鈦釘將其周邊固定于顱骨，顳肌基地由于位置較深，故用1～2枚鈦釘固定，并將皮瓣固定于鈦網(wǎng)，間斷懸吊假性硬腦膜，分層縫合顳肌及帽狀腱膜。術(shù)后置負(fù)壓引流，并加壓包扎傷口。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月時(shí)采用格拉斯哥(GCS)昏迷評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行療效判斷，術(shù)后6個(gè)月時(shí)再次進(jìn)行GCS評(píng)分，以評(píng)估患者預(yù)后[4]。①能正常工作生活和學(xué)習(xí)者為良好；②僅能夠生活自理，不能正常工作和學(xué)習(xí)者為中殘；③需他人照顧生活者為重殘；④持續(xù)昏迷時(shí)間≥3個(gè)月者為植物生存；⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月患者的臨床癥狀及GCS評(píng)分比較 經(jīng)過(guò)上述手術(shù)治療，患者頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、精神障礙、肢體活動(dòng)障礙以及認(rèn)知障礙等臨床癥狀明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。同時(shí)術(shù)后1個(gè)月患者的GCS評(píng)分由術(shù)前的(4.24±1.28)分升高至(7.22±1.31)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.914，P＜0.01)。

表163例患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的臨床癥狀比較（例）

2.2 患者術(shù)后預(yù)后情況 本組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡病例。術(shù)后1個(gè)月時(shí)根據(jù)GCS評(píng)分，51例(81.0%)患者神經(jīng)功能障礙均表現(xiàn)出肌張力降低，認(rèn)知功能及語(yǔ)言能力好轉(zhuǎn)，余12例(19.0%)患者與術(shù)前比較臨床癥狀改善不明顯；術(shù)后1個(gè)月時(shí)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查示，術(shù)前室管膜下水腫患者均表現(xiàn)為不同程度改善或消失，其中42例(66.7%)患者腦室大小恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月再次GCS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，療效達(dá)到良好者33例(52.4%)，中殘20例(31.7%)，重殘及植物生存10例(15.9%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后發(fā)生分流管堵塞1例，更換分流管后癥狀緩解；顱內(nèi)感染1例，腹腔感染1例，感染患者給予萬(wàn)古霉素靜滴或鞘內(nèi)萬(wàn)古霉素注射治療后好轉(zhuǎn)；1例患者因過(guò)度分流導(dǎo)致腦室裂隙樣改變，更換可調(diào)節(jié)壓力式分流管后癥狀好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后并發(fā)癲癇，經(jīng)對(duì)癥治療后6個(gè)月未再出現(xiàn)癲癇癥狀。

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)達(dá)，建筑事故以及交通事故的發(fā)生率明顯增加，由此導(dǎo)致的顱腦外傷發(fā)生率也逐年攀升[5]。由于顱腦損傷累及神經(jīng)系統(tǒng)，故其致殘率、致死率均顯著高于其他外傷。顱骨缺損以及腦積水是該病最為常見的臨床表現(xiàn)。腦積水是因腦脊液循環(huán)障礙引起，可導(dǎo)致腦室系統(tǒng)腦脊液增加，腦室擴(kuò)大，同時(shí)伴有顱內(nèi)壓力的增高，從而導(dǎo)致一系列神經(jīng)精神癥狀與體征[6]。近年來(lái)隨著神經(jīng)科診療技術(shù)的不斷提高，顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷的臨床救治成功率也在不斷增高[7]。但外傷導(dǎo)致的腦膨出、顱骨缺損、腦積水等并發(fā)癥也越來(lái)越多見。手術(shù)治療后的3個(gè)月通常是患者腦功能恢復(fù)的重要時(shí)期，因此，在此時(shí)期內(nèi)的腦室分流以及顱骨缺損的修補(bǔ)顯得尤為重要[8]。

關(guān)于腦積水的手術(shù)治療，目前V-P分流已成為主流手術(shù)，但是否該行顱骨缺損的早期修補(bǔ)術(shù)仍存在爭(zhēng)議。有人擔(dān)心早期修補(bǔ)術(shù)可能導(dǎo)致硬腦膜或纖維結(jié)締組織膜不完整或致密度不夠，而在術(shù)中翻起皮瓣過(guò)程中造成破損，導(dǎo)致術(shù)后皮瓣下積液、感染[9]。研究表明[10]，同期顱骨修補(bǔ)與V-P分流聯(lián)合治療過(guò)程中，術(shù)后感染發(fā)生率明顯增加。為此，筆者對(duì)63例患者實(shí)施了分期手術(shù)，以探討其臨床效果。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)上述手術(shù)治療，患者臨床癥狀明顯減少，同時(shí)患者GCS評(píng)分顯著增高。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡病例，根據(jù)GCS評(píng)分，術(shù)后1個(gè)月81.0%的患者神經(jīng)功能障礙均不同程度改善，同時(shí)頭顱CT或MRI檢查顯示術(shù)前室管膜下水腫患者均表現(xiàn)為不同程度改善或消失，其中42例患者腦室大小恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月再次GCS評(píng)分發(fā)現(xiàn)，良好33例，中殘20例，重殘及植物生存10例。術(shù)后發(fā)生分流管堵塞、顱內(nèi)感染、腹腔感染、過(guò)度分流、癲癇各1例，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀均好轉(zhuǎn)。上述結(jié)果充分說(shuō)明，分期行V-P分流與顱骨修補(bǔ)術(shù)在外傷性腦積水合并顱骨缺損患者的治療中有著確切的療效，能夠在有效改善患者神經(jīng)功能障礙基礎(chǔ)上，減少術(shù)后顱內(nèi)感染、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

綜上所述，分期V-P分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)治療外傷性腦積水合并顱骨缺損，療效確切，能夠有效緩解患者顱內(nèi)壓增高的癥狀體征，緩解神經(jīng)功能障礙，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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Clinical effects of staging V-P shunt surgery and cranioplasty in63 cases of traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect.

LI Xu,LI Zhi-xiang,SONG Ming-hao,MA Wen-bin,ZHAO Wan-li,WEN Rui,ZHAN Shi-qin.Department of Neurosurgery,Shenzhen Songgang People's Hospital,Shenzhen518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effects of staging ventricule-peritoneal(V-P)shunt surgery and cranioplasty on traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect.MethodsSixty-three patients with traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect were treated with staging V-P shunt surgery and cranioplasty,and the clinical effects were analyzed.ResultsOne month after the treatment,clinical symptoms such as headache,nausea,vomiting,disturbance of consciousness,mental disorder,limb movement disorder and cognitive disorder were significantly decreased(P＜0.05 orP＜0.01),and the GCS scores were significantly higher(P＜0.01).There was no death in the study6 months after the treatment.The neurological function of51 patients(81.0%)were improved one months after the surgery.Six months after the surgery,there were33 cases with good recovery(52.4%),20 cases with moderate disability(31.7%),and10 cases with severe disability and plant survival(15.9%).Postoperative adverse reactions such as shunt tube obstruction,intracranial infection,abdominal cavity infection and excessive diversion(one case of each)were improved after symptomatic treatment.ConclusionStaging V-P shunt surgery and cranioplasty are effective in treating traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect,which can effectively improve clinical symptoms and signs,alleviate neural dysfunction,and reduce the incidence of postoperative complications.

Staging;V-P shunt;Cranioplasty;Hydrocephalus;Cranial defect

R651.1+1

A

1003—6350（2015）20—3003—03

2015-03-18)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1093

李 旭。E-mail：15230823@qq.com