黃穎，張冬穎，肖驊，羅素新，高凌云

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

心血管內(nèi)科示教PBL模式的探討

黃穎，張冬穎，肖驊，羅素新*，高凌云

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校在實施PBL教學(xué)模式過程中，理念、組織方式和內(nèi)容均有差異。借鑒國外成熟的PBL教學(xué)模式，建立真正體現(xiàn)以“自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)”“老師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心”的心內(nèi)科示教教學(xué)模式，從而培養(yǎng)學(xué)生持續(xù)反饋思考的學(xué)習(xí)能力。

基于問題的學(xué)習(xí);PBL教學(xué);心血管內(nèi)科示教

一、PBL教學(xué)的基本原則和模式概況

PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)，尤其適合醫(yī)學(xué)教育，其目的就是要特別加強和完善“學(xué)生為中心、小組協(xié)作學(xué)習(xí)、臨床情景中學(xué)習(xí)、知識整合學(xué)習(xí)、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)、持續(xù)反饋思考學(xué)習(xí)”的教學(xué)理念和教學(xué)成果［1］。學(xué)習(xí)來源于工作中對“問題”的理解和解決，而這些“問題”又是“首先”在學(xué)習(xí)過程中碰到的，它會觸發(fā)學(xué)習(xí)者的好奇心和動力。它是從傳統(tǒng)的“教師為主導(dǎo)的學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)向“以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)”。主要的設(shè)計和實施就是通過“現(xiàn)實生活中的臨床問題(病例)”，經(jīng)過“小組的集體協(xié)作學(xué)習(xí)”，教師的引導(dǎo)，主動地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，通過搜索和學(xué)習(xí)各種文獻(xiàn)、參加講座、實驗室工作、臨床學(xué)習(xí)等方式，彌補自身的知識缺陷，并可能創(chuàng)新性的探索問題［2］。

仔細(xì)分析一些國內(nèi)已報道的PBL教學(xué)方式看，似乎并沒有體現(xiàn)出PBL教學(xué)的自我導(dǎo)向，主動發(fā)現(xiàn)問題，完善知識缺陷，解決問題的核心思想和現(xiàn)實中的傳統(tǒng)教學(xué)并沒有特別的不同(傳統(tǒng)教學(xué)也是可獲取知識的)。比如常見的一些實施方案:“老師先提出一些問題，學(xué)生課前思考”，而不是學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題;“選擇病例，設(shè)計出PBL教學(xué)問題”，而不是設(shè)計出“開放性的臨床病例”由學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。還比如:學(xué)生完成病史詢問，教師作為旁觀者和知情者觀察學(xué)生的邏輯推理思路和小組討論……最后由教師對病例進行“總結(jié)”，對預(yù)先提出的問題給出“明確的答案”，對討論中新出現(xiàn)的問題進行“答復(fù)”。其實這些“總結(jié)”“明確的答案”“答復(fù)”都是和PBL教學(xué)中老師的導(dǎo)向作用相悖的，PBL教學(xué)中的導(dǎo)師不再是“提供答案者”和“演講者”。也有報道:PBL的教學(xué)思路可概括為:老師課前給出問題→學(xué)生自行查找資料→學(xué)生分組討論老師指導(dǎo)→討論后教師總結(jié)。其實也沒有體現(xiàn)出PBL教學(xué)“學(xué)生為中心”的理念，學(xué)生依然在老師的主導(dǎo)下去回答問題，和傳統(tǒng)的教育方式?jīng)]有顯著區(qū)別，并不是“分組討論”就是PBL教學(xué)［3］。

二、心內(nèi)科示教PBL模式的構(gòu)建

結(jié)合美國加里福利亞大學(xué)洛杉磯分校的PBL教學(xué)模式，結(jié)合我?，F(xiàn)有的心血管內(nèi)科示教的教學(xué)安排，探索構(gòu)建心內(nèi)科示教PBL的教學(xué)模式。力求真正實現(xiàn)以“自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)”“老師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心”的學(xué)習(xí)。

我院心內(nèi)科示教主要內(nèi)容為6周，心力衰竭和風(fēng)濕性心臟病各一周，高血壓和冠心病各一周，心律失常和電教各一周，他們基本兩兩搭配，可以提供2-3次的PBL教學(xué)示范。示教的內(nèi)容可以先于大課的內(nèi)容。

構(gòu)建PBL病例，病例通常是真實的病例，基本原則是開放式的，精心組織，具有鑒別診斷價值，融合希望教學(xué)示范的重要疾病，融合基礎(chǔ)知識，具有情節(jié)性的病例。分為兩個部分，每次提供一個部分?；居刹∈?、體格檢查、影像學(xué)和實驗室檢查、病程的發(fā)展、診治經(jīng)過、結(jié)局等要素構(gòu)成。一個PBL病例，2周完成整個流程。

第1，2周我們提供一個心力衰竭方面的PBL病例;第3，4周我們提供一個胸痛的PBL病例;第5，6周我們提供一個心律失常的PBL病例。

首先課前和學(xué)生各小組組長取得聯(lián)系，講述PBL教學(xué)的目的和實施步驟，加入各班的QQ群，作為聯(lián)絡(luò)、反饋和傳輸文檔的的橋梁。

根據(jù)目前的實際情況，提前3天左右可上傳PBL病例到每個班上(以后也可考慮現(xiàn)場提供病例)。每個班3個組，根據(jù)人數(shù)，可以每個組再分為兩個小組，每小組8-12人左右。

和現(xiàn)有的教學(xué)模式過渡，每次示教先30分鐘床旁典型病例的病史詢問和查體，提供輔助檢查等方式，增加學(xué)生初次接觸病人的直觀感受、增加臨床氛圍，老師床旁必要的協(xié)作和總結(jié)，也可以為即將討論的病例埋下伏筆。

回教室，各小組討論PBL病例，各小組成員要討論、分析病例中的基本數(shù)據(jù)(data)、事實(facts)，提出假說(hypotheses)以及下一步的行動計劃(action plan)，針對病例中的“各種問題和不解的現(xiàn)象”(問題可以是多種多樣的，諸如疾病、診斷、治療的機制和結(jié)果，流行病學(xué)資料，護理以及倫理、法律等等)，每個小組最后提出三個左右的“學(xué)習(xí)主題”(learn-ing issue)，作為課后他們需要協(xié)作查找資料文獻(xiàn)來完成的“作業(yè)”，學(xué)習(xí)主題可以是PPT幻燈或者word文檔等形式完成。老師在這個討論中不是答案的提供者，也不是純粹的旁觀者，而是要發(fā)揮導(dǎo)向作用，引導(dǎo)學(xué)生的討論，引導(dǎo)學(xué)習(xí)主題的產(chǎn)生。

各組完成的學(xué)習(xí)主題，通過QQ或者email至少在下一次24小時前傳給老師，各組老師反饋相關(guān)信息，提出意見或者肯定的鼓勵給同學(xué)，修改完善。這期間再次上傳PBL病例的第二部分(以后也可現(xiàn)場提供)。

第二次課，先床旁接觸病人示教30分鐘，然后回到教室，完成PBL病例的第二部分小組討論，獲得病例的最終診斷、治療、隨訪資料或者再次評估。再給予每個小組2個學(xué)習(xí)主題幻燈5-10分鐘的展示，可以將本次PBL病例涉及到的教學(xué)點，通過學(xué)生的學(xué)習(xí)主題提供可能的答案。老師綜合點評，也對小組以及個體學(xué)生的綜合表現(xiàn)加以評價。

這些措施可以極大地增加學(xué)生們的學(xué)習(xí)熱情，也可以看到他們思維的活躍，甚至可能發(fā)現(xiàn)不少精品幻燈展示，并對還沒有講解的疾病的大課教學(xué)產(chǎn)生影響。之后學(xué)生還可以深入完善他們的學(xué)習(xí)主題，老師再對其表現(xiàn)，形成最終的綜合評價。

我們在2013-2014年度第一學(xué)期老年醫(yī)學(xué)系本科，心內(nèi)科示教教學(xué)中應(yīng)用了該方法，在初步的探索研究中，學(xué)生們在心力衰竭PBL病例中可能提出的學(xué)習(xí)主題包括:引起心力衰竭常見疾病的鑒別，心力衰竭病理生理的演變與循證醫(yī)學(xué)關(guān)系，心源性哮喘和肺源性哮喘的區(qū)別，心源性肝硬化和肝臟本身病變的區(qū)別，CRP和BNP的臨床價值，心電圖ST-T改變的臨床意義，心力衰竭的最佳治療，分析一下心力衰竭治療不理想的原因，等等。通過這些問題的學(xué)習(xí)，達(dá)到了教學(xué)的目的，可能對他們以后的學(xué)習(xí)技能，思考方式產(chǎn)生影響。該年級學(xué)生每次示教均分為三個組，三個老師帶教，均提供同樣的病例，其中一個組設(shè)為PBL組，72人，按照上述的PBL模式進行，一個組設(shè)為CBL組，68人，完成病例討論，老師主導(dǎo)，一個組設(shè)為常規(guī)教學(xué)組，66人，老師主導(dǎo)，按常規(guī)教學(xué)進行，老師講解占大部分。期末閉卷筆試的心血管考試成績和內(nèi)科學(xué)成績沒有顯著區(qū)別(見附表)。問卷調(diào)查顯示絕大部分同學(xué)都愿意嘗試上述闡述的PBL模式，覺得“有趣，可以接受”占94．7%，“更能促進思考和解決問題”占80．2%，“需要花更多時間學(xué)習(xí)和尋找學(xué)習(xí)資源”占95．5%，“對小組討論適應(yīng)性”不適應(yīng)占62．5%，“PBL具體實施過程的專注度”特別專注的占45%?，F(xiàn)有的研究提示PBL教學(xué)可能不會對短期的考試成績產(chǎn)生顯著影響，但可能會對以后的一些技能和職業(yè)準(zhǔn)入考試帶來提升作用［2］。如何評估PBL教學(xué)的效果以及是否需要更改現(xiàn)有的評分體系，更偏向于學(xué)習(xí)過程，而不是一次筆試，值得進一步研究。同時PBL教學(xué)涉及的各個環(huán)節(jié)，從學(xué)生、老師、教務(wù)管理等方面，仍有待進一步結(jié)合具體情況加以完善［4］。

附表 不同組別的心血管考試成績和內(nèi)科學(xué)成績的比較

總之，目前學(xué)生普遍存在的被動學(xué)習(xí)、灌輸式學(xué)習(xí)，沒有發(fā)揮主觀能動性，提不出問題，缺乏對問題的深入理解，缺乏搜索醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的技能，缺乏和基礎(chǔ)學(xué)科的融會貫通，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)的展示能力等教學(xué)問題。通過真正能體現(xiàn)以“學(xué)生自主導(dǎo)向”和“老師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心”學(xué)習(xí)的PBL模式，可以讓學(xué)生獲得靈活的知識，有效的解決問題的技能，有效的協(xié)作學(xué)習(xí)技能以及提升內(nèi)在的積極性，完成和提高綜合的教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的的理念和技能。PBL教學(xué)模式的具體實施過程中，各個環(huán)節(jié)都需要不斷的完善。普遍地施行PBL教學(xué)也有助于學(xué)生的快速適應(yīng)和接受。

［1］Gwee，MC．Problem-based learning:A strategic learning system design for the education of healthcare professionals in the 21st century［J］．Kaohsiung J Med Sci，2009，25(5):231-239．

［2］Hmelo-Silver，CE．．Problem-based learning:What and how do students learn?［J］．Educ Psych Rev，2004，16(3):235-266．

［3］汪青．國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)模式的應(yīng)用現(xiàn)狀及問題剖析［J］．復(fù)旦教育論壇，2010，8(5):88-91．

［4］梅文瀚，馬駿，李鳴燕，等．臨床醫(yī)學(xué)本科生及教師對于PBL教學(xué)評價的研究［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(9):8-9．

Using PBL in cardiovascular class

Huang Ying，Zhang Dongying，Xiao Hua，et al
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

This paper describes well developed models of PBL teaching abroad and explores self-directed learning in cardiovascular class to help students keep reflecting on their learning．

PBL;cardiovascular class

G426

A

1002-1701(2015)04-0095-02

2014-05

黃穎，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:心血管內(nèi)科的臨床與教學(xué)。

2013年重慶市高等教育教學(xué)改革研究重點項目《基礎(chǔ)—臨床互動提升臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的探索》(132087)。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．051