陳偉，王麗娜，甘義明

(1．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院;2．吉林大學(xué)第一醫(yī)院;3．吉林大學(xué)校醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130000)

CPBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用與體會(huì)

陳偉1，王麗娜2*，甘義明3

(1．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院;2．吉林大學(xué)第一醫(yī)院;3．吉林大學(xué)校醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130000)

PBL討論式教學(xué)模式已成為推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要教學(xué)改革內(nèi)容之一，在臨床醫(yī)學(xué)教育中越來(lái)越展現(xiàn)出其生機(jī)和活力。我們結(jié)合以病例為基礎(chǔ)的CPBL教學(xué)法引入醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)這種方法更能調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)創(chuàng)新思維，提高學(xué)生探索和發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、提高臨床分析和解決問(wèn)題，臨床診療和實(shí)際操作能力。實(shí)踐證明以病例為基礎(chǔ)的CPBL教學(xué)法是提高臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的有效手段，對(duì)于進(jìn)一步完善PBL教學(xué)模式在臨床學(xué)習(xí)上的應(yīng)用，起到了積極的推動(dòng)作用。

PBL教學(xué);CPBL教學(xué);臨床教學(xué)

當(dāng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入到臨床學(xué)習(xí)階段，在掌握臨床基本知識(shí)的條件下，采用傳統(tǒng)的“以教師為主體、以講課為中心”大班全程灌輸教學(xué)方式，已經(jīng)明顯不適應(yīng)目前的學(xué)習(xí)［1］，學(xué)生缺乏自主性，完全處于消極被動(dòng)地位，如何更好的培養(yǎng)未來(lái)的臨床醫(yī)生，在未來(lái)的臨床工作中能善于獲得相關(guān)知識(shí)，獨(dú)立的解決臨床問(wèn)題，是我國(guó)目前醫(yī)學(xué)教育的重要課題。

PBL(Problem-Based Learning)醫(yī)學(xué)教育是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以醫(yī)學(xué)生為中心，以病人的疾病為基礎(chǔ)，問(wèn)題為導(dǎo)向，教師為引導(dǎo)的教學(xué)模式［2］。1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域［3］。至1991年，美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院已不同程度地采用PBL教學(xué)法，并獲得了良好的臨床學(xué)習(xí)效果［4］。如何在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入到臨床學(xué)習(xí)階段，應(yīng)用好這種教學(xué)模式，使它能“入鄉(xiāng)隨俗”，是我們?cè)谂R床工作的老師積極追尋的目標(biāo)。

我們結(jié)合臨床工作的特點(diǎn)，采用了CPBL(Case and Problem Based Learning)教學(xué)法［5］，CPBL教學(xué)法是PBL教學(xué)進(jìn)一步的延伸和深化。選取代表性病例，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)查找資料，在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，了解患者的臨床特征，進(jìn)行討論，使學(xué)生主動(dòng)來(lái)分析，提出問(wèn)題，結(jié)合臨床檢查結(jié)果，提出解決方案，結(jié)合會(huì)診情況，臨床治療效果，讓學(xué)生自覺(jué)的分析和認(rèn)識(shí)實(shí)際的臨床診斷和治療，提高獨(dú)立認(rèn)識(shí)，分析，解決問(wèn)題的能力。

我們?cè)谇捌诘呐R床教學(xué)中體會(huì)到了以病例為基礎(chǔ)的CPBL教學(xué)優(yōu)越性，也看到了面臨的許多問(wèn)題。

一、研究對(duì)象與研究方法

(一)研究對(duì)象。

以吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科120名學(xué)生為教學(xué)對(duì)象，將其分為四組:其中兩組各40名學(xué)生到骨科及婦產(chǎn)科進(jìn)行CPBL教學(xué)，另兩組各40名到骨科及婦產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)臨床教學(xué)。這四組基礎(chǔ)課程成績(jī)相近。

(二)教學(xué)方法。

CPBL教學(xué)組:教學(xué)前將相關(guān)病歷資料發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生有所了解和準(zhǔn)備，教學(xué)時(shí)，病例再次詳細(xì)介紹，讓學(xué)生根據(jù)學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)發(fā)言討論形式提出處理方案，在老師指導(dǎo)下，分析討論哪些檢查是必要的，哪些是不必要的，再將實(shí)際檢查的結(jié)果展示給學(xué)生，再讓學(xué)生充分的利用多種途徑(圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò))查閱相關(guān)文獻(xiàn)，來(lái)進(jìn)行對(duì)此疾病的分析，診斷和治療。然后再次在老師的組織下進(jìn)行討論，提出各自的分析觀點(diǎn)，展示相應(yīng)的檢查結(jié)果，診斷及鑒別診斷，進(jìn)行治療方案的討論，最終由老師總結(jié)和明確對(duì)此病例的診斷和治療。課后要求學(xué)生完成總結(jié)，分析，梳理出正確的思路，并以書(shū)面形式上交。

常規(guī)病例教學(xué)組:首先教學(xué)前將相關(guān)教學(xué)病例資料發(fā)放給學(xué)生，了解和準(zhǔn)備將要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，教學(xué)時(shí)，老師帶領(lǐng)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生對(duì)事先選擇好的典型病人，進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診，查體和講解，再由老師對(duì)此病人進(jìn)行分析，展示檢查的結(jié)果，提出治療方案，討論治療結(jié)果，并對(duì)此患者提出自己臨床的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，組織學(xué)生復(fù)習(xí)相應(yīng)的知識(shí)和考試要點(diǎn)。

二、結(jié)果

CPBL教學(xué)班與常規(guī)教學(xué)班分別在骨科和婦產(chǎn)科的臨床出科考試試卷選用同一份。成績(jī)比較應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(見(jiàn)附表)。通過(guò)試卷分析可見(jiàn):CPBL班的總成績(jī)高于常規(guī)教學(xué)班，尤其論述題和病例分析題的成績(jī)明顯優(yōu)于常規(guī)班，證明了CPBL教學(xué)能夠有助于提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。

三、討論

(一)以病例為基礎(chǔ)的CPBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)。

1．激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。在我們長(zhǎng)期的臨床教學(xué)中，對(duì)真實(shí)病例的介紹，最能引發(fā)學(xué)生的好奇心，產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，但被動(dòng)接受病例知識(shí)后，又常出現(xiàn)消化不良的缺陷。相比較CPBL教學(xué)通過(guò)經(jīng)過(guò)老師的引導(dǎo)，提出問(wèn)題，再由老師和學(xué)生共同研究，討論，無(wú)疑是學(xué)生最喜歡的學(xué)習(xí)方式，更能激發(fā)興趣，產(chǎn)生靈感，提高能力。上述成績(jī)的客觀比較，顯示出了這種教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

附表 兩組CPBL班與兩組常規(guī)教學(xué)班臨床出科考試平均成績(jī)比較

2．改變學(xué)生使被動(dòng)學(xué)習(xí)的方式。課堂上講授的知識(shí)只是實(shí)際工作中的最基本的知識(shí)，大量臨床實(shí)際工作中需要的知識(shí)必須在工作實(shí)踐中不斷地再學(xué)習(xí)，自我總結(jié)。CPBL教學(xué)的方式就是學(xué)生直接進(jìn)入實(shí)際工作情況下，使他們?cè)趶恼n堂轉(zhuǎn)而進(jìn)入臨床的學(xué)習(xí)階段，查閱相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)教師為引導(dǎo)的模式，是培養(yǎng)獨(dú)立獲取知識(shí)能力的有效手段。這種教學(xué)模式下使學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，不僅有明確的目的性，而且更具有很強(qiáng)的主動(dòng)性和積極性。實(shí)踐表明這種學(xué)習(xí)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)被動(dòng)的常規(guī)教學(xué)效果。

3．提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。CPBL教學(xué)法更加注重基礎(chǔ)學(xué)習(xí)與臨床的聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)去探索知識(shí)，是基于“學(xué)教并重”的教育思想，在精選臨床病例的前提下，提出相關(guān)問(wèn)題。在CPBL臨床課教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生通過(guò)分析真實(shí)的病例資料，更加具有針對(duì)性。在主動(dòng)組織材料，辯論和總結(jié)過(guò)程中，提高獲取知識(shí)的能力。并在指導(dǎo)教師的引領(lǐng)下，以基本教學(xué)做保障，重點(diǎn)突出，引導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思維，主動(dòng)解決問(wèn)題的能力。達(dá)到了自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的目的。這些優(yōu)點(diǎn)，我們也可以通過(guò)學(xué)生的考試得出的得分看出，同常規(guī)教學(xué)比較，在論述題和病例分析題測(cè)試中，CPBL教學(xué)班得分要明顯高于常規(guī)教學(xué)班，說(shuō)明CPBL教學(xué)班學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力更強(qiáng)，思考問(wèn)題的廣度，深度，判斷準(zhǔn)確性要高于常規(guī)教學(xué)班。

(二)以病例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題。

1．好的教學(xué)法實(shí)施不當(dāng)也會(huì)容易流于形式。CPBL作為一種開(kāi)放式的教學(xué)模式，對(duì)教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧有很高的要求，特別是以病例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)，需要帶教老師不但對(duì)本病例、本專(zhuān)業(yè)內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，靈活運(yùn)用知識(shí)，嚴(yán)密邏輯思維的能力，課前更應(yīng)該深入研究病例，這樣才能指導(dǎo)學(xué)生關(guān)注什么，注意什么，解決什么，使學(xué)生能夠有的放矢的進(jìn)行查找，思考，討論。否則，沒(méi)有方向的自學(xué)，一定會(huì)使學(xué)生迷失方向。同樣，進(jìn)行這種教學(xué)的病例的篩選十分重要，病例要有代表性:診斷明確，病史相對(duì)復(fù)雜，檢查結(jié)果相互印證，處理過(guò)程趣味等。因此，對(duì)CPBL教學(xué)的老師要求更高。另一方面，也需要學(xué)生的主動(dòng)配合，從資料準(zhǔn)備開(kāi)始，要結(jié)合老師提出的病例、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，積極與同學(xué)交流溝通。這樣的學(xué)習(xí)，前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)。沒(méi)有這種主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。另外，學(xué)生在查閱文獻(xiàn)過(guò)程中，過(guò)多，過(guò)深的涉及到某些領(lǐng)域，浪費(fèi)過(guò)多的精力和時(shí)間，需要老師及時(shí)的幫助糾正。因此，以上兩方面對(duì)老師和學(xué)生都提出了要求，只有做好了，才能避免好的方法流于形式。

2．以病例為基礎(chǔ)的CPBL教學(xué)法需要在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中逐漸的適應(yīng)。無(wú)現(xiàn)成的教材，傳統(tǒng)教育觀念根深蒂固，缺少經(jīng)驗(yàn)和切實(shí)可行的教學(xué)思路。都嚴(yán)重的限制了CPBL教學(xué)的效果，而以病例為基礎(chǔ)的CPBL教學(xué)，更需要臨床老師多年的積攢典型病例，需要學(xué)生逐漸從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)學(xué)習(xí)，摸索出適合的學(xué)習(xí)方式。我們?cè)谠囆辛艘荒甓嗟囊圆±秊榛A(chǔ)的CPBL教學(xué)，逐漸完善了教學(xué)的病例，學(xué)生們也適應(yīng)了這種學(xué)習(xí)方式，取得了良好的教學(xué)效果。

總之，教師要在教學(xué)中把握全局，并善于將臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)性，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，深入淺出，以點(diǎn)帶面，達(dá)到各學(xué)科相互滲透，激發(fā)學(xué)生發(fā)散思維和橫向思維，才能達(dá)到主動(dòng)獲取知識(shí)的能力。

［1］黎加厚主編．建構(gòu)性學(xué)習(xí)——學(xué)習(xí)科學(xué)的整合性探索［M］．上海教育出版社，2005．

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G642

A

1002-1701(2015)04-0081-02

2014-03

陳偉，男，博士，副教授，主任醫(yī)師，研究方向:骨科臨床教學(xué)模式。

*通訊作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．043