胡義杰，李志平，鐘前進(jìn) （第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042）

豬心模型在二尖瓣外科修復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用

Application of swine heart model in teaching of mitral valve repair

胡義杰，李志平，鐘前進(jìn) （第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科，重慶 400042）

豬心模型;二尖瓣修復(fù);教學(xué)

由于二尖瓣修復(fù)手術(shù)保留了二尖瓣的完整自然結(jié)構(gòu)，能獲得較好的心臟功能儲(chǔ)備，且能避免人工瓣膜置換相關(guān)的近遠(yuǎn)期不良事件，是瓣膜性疾病最理想的治療方法。目前國外醫(yī)療中心二尖瓣修復(fù)術(shù)約占二尖瓣手術(shù)總量的50%，某些醫(yī)療中心甚至明顯超過二尖瓣置換術(shù)，達(dá)到80%以上。而在中國，二尖瓣修復(fù)術(shù)占二尖瓣手術(shù)總量的比例低于5%，即使在心臟外科手術(shù)超過千例的醫(yī)療中心也不超過10%，這不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家，甚至與一些亞洲國家也存在距離［1］。盡管我國瓣膜病以風(fēng)濕性心臟病為主，但是目前醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)二尖瓣修復(fù)理念認(rèn)識(shí)的不足以及外科技術(shù)的欠掌握可能是上述情況的主要原因。多種材料模型應(yīng)用于臨床教學(xué)能有效提高臨床實(shí)踐教學(xué)的效果［2-3］，但尚無心臟瓣膜結(jié)構(gòu)特別是二尖瓣手術(shù)相關(guān)模型。豬心標(biāo)本作為一種廉價(jià)易取、結(jié)構(gòu)相仿但真實(shí)的教學(xué)材料，為二尖瓣臨床教學(xué)提供了非常合適的平臺(tái)。因此本研究試圖應(yīng)用豬心模型來開展二尖瓣修復(fù)教學(xué)，以期發(fā)展醫(yī)學(xué)生對(duì)瓣膜修補(bǔ)的興趣、提高臨床醫(yī)生對(duì)瓣膜修復(fù)的認(rèn)識(shí)和相關(guān)外科技術(shù)的把握。

1 材料與方法

1.1 材料

自制帶塑料固定器的臺(tái)盤1個(gè)，無損傷心內(nèi)鑷、腱索拉鉤、心內(nèi)剪刀、持針器等操作器械1套，無損傷雙頭針縫線多包，各種型號(hào)實(shí)驗(yàn)用二尖瓣成形環(huán)，實(shí)驗(yàn)用豬心臟數(shù)個(gè)（去除肺靜脈和部分左房后壁，以便能充分顯示二尖瓣結(jié)構(gòu)）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 二尖瓣結(jié)構(gòu)、病理基礎(chǔ)和修復(fù)原理的介紹 二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)是理解和運(yùn)用修復(fù)技術(shù)的基礎(chǔ)。多數(shù)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生往往只停留于對(duì)心臟各結(jié)構(gòu)名稱的記憶和辨別，卻不能和臨床上手術(shù)技巧的正確運(yùn)用相聯(lián)系。因此，在基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)部分，首先介紹二尖瓣裝置的基本概念;其次重點(diǎn)突出與瓣膜修復(fù)相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，包括二尖瓣環(huán)正常狀態(tài)下纖維組織瓣環(huán)結(jié)構(gòu)完整性的缺失、二尖瓣環(huán)“鞍”形特點(diǎn)與前葉膨隆狀態(tài)的關(guān)系、二尖瓣的對(duì)合面積、二尖瓣前葉解剖特點(diǎn)與活動(dòng)度的實(shí)質(zhì)等;然后介紹二尖瓣關(guān)閉不全的功能性分類、相應(yīng)的病理學(xué)改變以及外科修復(fù)要點(diǎn)。

1.2.2 二尖瓣修復(fù)技術(shù)的實(shí)踐 在固定的豬心模型中，首先辨認(rèn)二尖瓣裝置的各個(gè)結(jié)構(gòu)，然后分別模擬瓣環(huán)擴(kuò)大、腱索斷裂、瓣膜脫垂等二尖瓣關(guān)閉不全類型。針對(duì)相應(yīng)二尖瓣關(guān)閉不全類型，分別演示和實(shí)踐二尖瓣修復(fù)的技術(shù)，包括人工瓣環(huán)的應(yīng)用、交界區(qū)折疊縮環(huán)術(shù)、后瓣環(huán)荷包縮環(huán)術(shù)、楔形切除術(shù)、人工腱索和腱索轉(zhuǎn)移技術(shù)等。以人工腱索為例，在腱索拉鉤充分展開二尖瓣前后葉，了解正常結(jié)構(gòu)后，切斷其中1根一級(jí)腱索，構(gòu)建了腱索斷裂、瓣膜脫垂的豬心模型。采用Gore-tex縫線制作適當(dāng)長度的多根人工腱索，并將其固定于乳頭肌和原來脫垂二尖瓣葉。重點(diǎn)演示如何探查、制作適當(dāng)長度的多根腱索和縫合固定方法等。

1.3 研究分組及教學(xué)效果評(píng)價(jià)

見實(shí)習(xí)同學(xué)采用橫向比較:即將分批來科見實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員分為普通教學(xué)組（20人）和豬心模型演示組（20人）。普通教學(xué)組采用傳統(tǒng)的課堂教學(xué);豬心模型演示組則在傳統(tǒng)課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上，再實(shí)施豬心模型的二尖瓣修復(fù)教學(xué)演示。本科室的醫(yī)生采用縱向比較:即分別調(diào)查統(tǒng)計(jì)本科室的21名醫(yī)生實(shí)施豬心模型二尖瓣教學(xué)前和教學(xué)后的效果。

采用自制問卷調(diào)查分析來評(píng)價(jià)見實(shí)習(xí)同學(xué)、心血管外科?？漆t(yī)生的教學(xué)效果。見實(shí)習(xí)同學(xué)側(cè)重于心血管外科興趣的建立、知識(shí)點(diǎn)的了解;?？漆t(yī)生側(cè)重于?？浦R(shí)的掌握、修復(fù)方法的把握和瓣膜修復(fù)傾向的選擇等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從調(diào)查問卷（表1）可見，通過豬心模型演示二尖瓣修復(fù)教學(xué)，見實(shí)習(xí)學(xué)員在心臟解剖結(jié)構(gòu)掌握準(zhǔn)確度、掌握二尖瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)勢(shì)和有興趣投身心血管外科事業(yè)等方面比例顯著高于普通教學(xué)組。通過豬心模型的二尖瓣修復(fù)實(shí)踐，心血管外科?？漆t(yī)生在正確識(shí)別修復(fù)手術(shù)相關(guān)心臟結(jié)構(gòu)、掌握二尖瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)勢(shì)、掌握二尖瓣修復(fù)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)要點(diǎn)和更愿意合理使用修復(fù)手術(shù)等方面比例顯著高于豬心模型演示之前（表2）。

表1 見實(shí)習(xí)學(xué)員問卷情況調(diào)查［例（%）］

表2 心血管外科?？漆t(yī)生實(shí)踐問卷調(diào)查［例（%）］

3 討論

二尖瓣修復(fù)手術(shù)是心臟外科一重要技術(shù)領(lǐng)域。盡管二尖瓣修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展，但由于二尖瓣人工瓣膜的良好血流動(dòng)力學(xué)效果，手術(shù)技術(shù)簡捷規(guī)范、易掌握，使得人們?cè)鵁嶂杂诙獍耆斯ぐ昴ぶ脫Q術(shù)，對(duì)二尖瓣修復(fù)術(shù)興趣明顯下降［4］。近年來隨著二尖瓣修復(fù)手術(shù)遠(yuǎn)期效果的進(jìn)一步明確，在歐美國家二尖瓣修復(fù)手術(shù)比例顯著增加，甚至超過瓣膜置換手術(shù)。在中國，因?yàn)榧膊〔∫颉⑨t(yī)療經(jīng)費(fèi)等原因，二尖瓣置換手術(shù)比例顯著高于修復(fù)手術(shù)［5］。提高對(duì)二尖瓣修復(fù)手術(shù)的認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化相關(guān)外科技術(shù)的掌握，對(duì)于醫(yī)學(xué)生和?？漆t(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變和治療的合理選擇具有重要的意義。

心臟疾病的理論教學(xué)僅僅為醫(yī)學(xué)生提供了關(guān)于心臟解剖及其手術(shù)方式的模糊印象。即使是擁有較好?？评碚摶A(chǔ)的心血管外科醫(yī)生，其所接觸的手術(shù)方式主要為二尖瓣人工瓣膜置換手術(shù)，對(duì)二尖瓣修復(fù)手術(shù)的原理、手術(shù)要點(diǎn)等并沒有深入認(rèn)識(shí)。這就導(dǎo)致人們對(duì)二尖瓣修復(fù)手術(shù)不了解、畏難甚至拒絕進(jìn)一步的深入學(xué)習(xí)。

新鮮的豬心標(biāo)本來源豐富、價(jià)格低廉，且其解剖學(xué)和生理學(xué)等方面與人極為相似。通過塑料的固定裝置將其心尖固定后，即可提供非常好的二尖瓣相關(guān)裝置的充分顯露。通過對(duì)豬心模型的適當(dāng)處理，即可構(gòu)建出腱索斷裂、瓣膜脫垂等二尖瓣關(guān)閉不全的模型。在此基礎(chǔ)上，非常方便演示瓣葉矩形切除、腱索轉(zhuǎn)移、人工腱索、二尖瓣環(huán)環(huán)縮、二尖瓣成形環(huán)等具體手術(shù)方法和操作要點(diǎn)。本研究證實(shí)將豬心模型應(yīng)用于二尖瓣修復(fù)教學(xué)，能顯著提高見實(shí)習(xí)學(xué)員對(duì)二尖瓣所涉解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)對(duì)心血管外科的興趣。心血管外科?？漆t(yī)生在掌握二尖瓣修復(fù)手術(shù)優(yōu)勢(shì)、手術(shù)術(shù)式等方面也顯著優(yōu)于普通教學(xué)組，這也必將促進(jìn)其在今后的臨床工作中更有信心、更愿意嘗試二尖瓣修復(fù)。

總之，豬心模型為二尖瓣修復(fù)教學(xué)提供了簡單、實(shí)用的演示平臺(tái)，通過將二尖瓣修復(fù)的抽象理論轉(zhuǎn)化為具體的實(shí)踐學(xué)習(xí)操作，深化了見實(shí)習(xí)學(xué)員和?？漆t(yī)生對(duì)二尖瓣病變的認(rèn)識(shí)和對(duì)二尖瓣修復(fù)手術(shù)的興趣，促使外科醫(yī)生在臨床工作中樂于和敢于去嘗試二尖瓣修復(fù)手術(shù)。

［1］張寶仁.風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)成形術(shù)的進(jìn)展與存在問題［J］.中華胸心血管外科雜志，1999，15（2）:65 －67.

［2］金桂蘭，曾 莉，李長吉，等.醫(yī)學(xué)訓(xùn)練模型材料的比較與應(yīng)用［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（42）:8346－8348.

［3］鄭宏庭，吳 蔚，陳 衛(wèi)，等.應(yīng)用解剖模型強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生穿刺等臨床操作技能［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19（2）:131.

［4］薛 清，徐志云.二尖瓣成形術(shù)現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（3）:109 －111.

［5］華 琨，楊秀濱.成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（2）:84 －88.

（編輯:魏 源）

R654.2;G642.1

B

1672-5042（2015）01-0103-02

10.11659/jjssx.09E014039

2014-09-18

2014-11-04