龐志宏，王新亮，王文犀 (解放軍第252 醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定071000)

目前大量病例研究已經(jīng)明確了血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性和有效性［1-3］。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)多數(shù)動脈瘤能夠通過神經(jīng)介入技術(shù)得到治療。本院4 年多來大約有近70%的動脈瘤采用的是介入技術(shù)，其中雙導(dǎo)管技術(shù)是我院最常用的技術(shù)。為了探討雙導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用范圍、操作方法和臨床療效，回顧性分析我院2010 年1 月至2014 年4 月采用雙導(dǎo)管技術(shù)治療的83 例顱內(nèi)動脈瘤患者資料，探討其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組患者83 例，均為采用雙導(dǎo)管技術(shù)治療的動脈瘤患者，共計(jì)86 枚動脈瘤;其中男42 例，女41 例;年齡36 ～75 歲;79例為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，4 例為未破裂動脈瘤。動脈瘤形態(tài)主要是不規(guī)則的或/和瘤頸/瘤體比值為1/3 ～1/1。位置分布在前、后交通、大腦中動脈以及后循環(huán)?；颊逪UNT-HESS 分級1 ～3 級或4 級趨于好轉(zhuǎn)的患者。為治療方便，我們將動脈瘤進(jìn)行簡單的分類，將瘤頸/瘤體小于1/3 為“絕對窄頸動脈瘤”，1/3 ～1/1 為“相對寬頸動脈瘤”，大于1/1 為“絕對寬頸動脈瘤”。

1.2 方法

“絕對窄頸動脈瘤”一般采取常規(guī)的單根微導(dǎo)管以及呈籃等技術(shù)，“絕對寬頸動脈瘤”一般采取支架技術(shù)，但對于“相對寬頸動脈瘤”則多考慮采取雙導(dǎo)管技術(shù)。患者入院后做DSA檢查(圖1a)，根據(jù)檢查結(jié)果研判瘤頸是否符合所定標(biāo)準(zhǔn)且動脈瘤可以進(jìn)行栓塞后，即采用6F 指引導(dǎo)管，2 枚Y 型閥，生理鹽水加壓滴注形成同軸系統(tǒng)。指引導(dǎo)管一般位置放于頸內(nèi)動脈巖段或椎動脈的V2 段。微導(dǎo)管根據(jù)動脈瘤及載瘤血管的形態(tài)進(jìn)行塑性，其頭端基本相同但略有差異。然后在微導(dǎo)絲的指引下分別單獨(dú)將微導(dǎo)管送入動脈瘤腔內(nèi)，其中一根微導(dǎo)管的頭端稍微靠近動脈瘤頸，另一根微導(dǎo)管略靠近動脈瘤底部。采用交替、同時(shí)或者一根保持不動另一根持續(xù)送入彈簧圈的方法進(jìn)行栓塞，但無論如何始終保持1 根彈簧圈不解脫(圖1b)，等待栓塞完畢后，最后全部解脫彈簧圈。

2 結(jié)果

采用雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞的動脈瘤，在栓塞過程中沒有發(fā)生彈簧圈游離出動脈瘤的現(xiàn)象，81 例得到致密栓塞，有2 例患者出現(xiàn)術(shù)后腦栓塞并發(fā)癥，1 例行開顱減壓術(shù)，最后患者衰竭死亡，考慮血管痙攣加上全身狀況較差所致;1 例患者出現(xiàn)術(shù)中動脈瘤破裂出血，術(shù)中迅速填塞，術(shù)后經(jīng)過經(jīng)過治療，效果尚可。隨訪6 個(gè)月，術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)2 例。

圖1 動脈瘤的診斷及栓塞過程

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療日益成熟，北美2012 版動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南建議對于既可以血管內(nèi)治療又可以外科干預(yù)的動脈瘤，首先考慮血管內(nèi)治療［4］。血管內(nèi)治療輔助技術(shù)包括支架、雙導(dǎo)管、球囊等輔助技術(shù)使血管內(nèi)治療范圍進(jìn)一步擴(kuò)展［5-7］。Baxter 等［8］首先報(bào)到使用雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)以及和載瘤動脈、周圍動脈的立體關(guān)系極其復(fù)雜。栓塞動脈瘤前對于CTA 影像的研判以及全腦血管造影研讀非常重要，對于治療和材料準(zhǔn)備有很大幫助。

我們將動脈瘤分為“絕對窄頸動脈瘤”、“相對寬頸動脈瘤”和“絕對寬頸動脈瘤”。有學(xué)者認(rèn)為“中等頸寬”，即瘤頸/瘤體比為1/2 ～1/1 時(shí)可應(yīng)用雙導(dǎo)管技術(shù)［9］。但我們認(rèn)為，在瘤頸/瘤體在1/2 ～1/3 時(shí)，單根導(dǎo)管栓塞達(dá)到較高栓塞致密程度時(shí)，彈簧圈有脫出風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)雙根導(dǎo)管栓塞會給術(shù)者更大的致密栓塞的信心?！敖^對窄頸動脈瘤”一般應(yīng)用單根導(dǎo)管就能解決問題，特殊情況下也可采取諸如雙導(dǎo)管或其他輔助的方法，而“絕對寬頸動脈瘤”一般采取支架輔助的方法。球囊和支架輔助的方法雖然也可用于處理動脈瘤，但是球囊栓塞易形成血栓、甚至有使動脈瘤術(shù)中破裂的概率增加等缺點(diǎn);而血管過度彎曲、或血管較細(xì)時(shí)，支架往往到達(dá)不了。但對于絕對寬頸、梭型、夾層動脈瘤應(yīng)該首選支架解決［10-12］。

我們的治療體會是:雙導(dǎo)管栓塞動脈瘤比單根導(dǎo)管栓塞達(dá)到致密栓塞程度更高，且在栓塞過程中術(shù)者對于彈簧圈以及栓塞過程的掌控更有信心。本組中1 例患者在動脈瘤栓塞術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂，當(dāng)即給予快速填塞，由于有2 根微導(dǎo)管的相互保護(hù)，緊急栓塞時(shí)感覺比單根導(dǎo)管更有信心，栓塞更迅速、效果更好。選擇栓塞治療時(shí)我們建議選擇患者HUT 為1 ～3 級的患者，HUT 4 級的患者可根據(jù)情況，如果患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢，可考慮進(jìn)行栓塞治療。另外我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者血管情況，采用不同性質(zhì)的導(dǎo)管，以保證微導(dǎo)管到達(dá)合適的栓塞位置。首先利用不同品牌導(dǎo)管特性不同，在塑型時(shí)頭端略有差異，這樣會使導(dǎo)管頭端在瘤腔中位置稍有不同。其中一根盡量位于動脈瘤的中下1/3 ～1/4靠近瘤底(深端)，另外一根盡量位于動脈瘤的中上1/3 靠近瘤頸(淺端)。一般情況下先送1 枚和動脈瘤內(nèi)徑一樣大或相當(dāng)?shù)膹椈扇θ霚\端，呈籃滿意后不解脫，再送1 枚較小的彈簧圈入深端，這樣像打楔子一樣從內(nèi)部將整個(gè)彈簧圈固定于動脈瘤內(nèi)，對于頸體比接近1/1 的動脈瘤這種方法十分重要，能夠保證彈簧圈在動脈瘤內(nèi)部的穩(wěn)定性，不易脫出。當(dāng)然，也可以視情況采取交替、同時(shí)或保持一根不動另一根持續(xù)送入的方法送入彈簧圈的方法。另外在栓塞過程中，切忌彈簧圈過長，要用短一些的彈簧圈，因?yàn)? 根導(dǎo)管置入的彈簧圈相互纏繞，一旦不合適再想撤出是比較困難的。

現(xiàn)代支架技術(shù)已十分成熟，但支架的操作技術(shù)性更強(qiáng)，對血管條件要求較高，易出現(xiàn)并發(fā)癥［13］，且支架術(shù)后需長期抗凝治療，相比之下雙導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)該具有一定優(yōu)勢。雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞顱內(nèi)動脈瘤可以到達(dá)目前支架不能達(dá)到的位置［14-15］，另外雙導(dǎo)管的費(fèi)用可能較使用支架低。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，根據(jù)不同病變選擇好不同技術(shù)才能更好地為患者服務(wù)。

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