何 敏，鄭焱玲，鄧武權(quán)，鄧 芳，姜友昭，吳綺楠，陸德賓，陳 兵 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶400038)

糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的7 ～10倍［1］。糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命安全，其早期潰瘍(如WagnerⅡ，Ⅲ)的干預(yù)治療對(duì)疾病的發(fā)展預(yù)后尤為重要。除嚴(yán)格控制血糖、抗感染等治療外，糖尿病足創(chuàng)面?zhèn)诰C合處理非常重要。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，負(fù)壓創(chuàng)面治療系統(tǒng)是糖尿病足潰瘍安全有效的治療技術(shù)，但是其效果和局部創(chuàng)面綜合處理密不可分，如徹底清創(chuàng)等［2］。超聲清創(chuàng)刀是一項(xiàng)新的創(chuàng)面處理手段，與傳統(tǒng)清創(chuàng)方法比較，可提高清創(chuàng)的效率，降低清創(chuàng)過(guò)程中對(duì)正常組織的損傷，降低患者的痛苦［3］。我們聯(lián)合2 項(xiàng)技術(shù)用于糖尿病足潰瘍的治療，現(xiàn)將療效報(bào)告如下，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年1 月至2014 年4 月在我科住院的糖尿病足潰瘍(Wagner 分級(jí)，Ⅱ～Ⅲ級(jí))患者47 例，其中WagnerⅡ級(jí)15 例，WagnerⅢ級(jí)32 例，潰瘍面積15 ～84 cm2，潰瘍病程1 周至7 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡40 ～80 歲，性別不限;②2 型糖尿病足潰瘍(Wagner 分級(jí)，Ⅱ～Ⅲ級(jí))。根據(jù)治療方案將47 例患者分成2 組:超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面療法組26 例，男20 例，女6 例;WagnerⅡ級(jí)8 例，WagnerⅢ級(jí)18 例。常規(guī)清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面療法組21 例，男14 例，女7 例;Wagner Ⅱ級(jí)7 例，Wagner Ⅲ級(jí)14 例。

1.2 治療方法

對(duì)2 組患者均進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括戒煙酒、糖尿病飲食、改善微循環(huán)和全身營(yíng)養(yǎng)狀況、監(jiān)控血糖水平，預(yù)防創(chuàng)面感染加重和(或)播散，首先使用廣譜抗菌藥物治療，再根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素。超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療組:①超聲清創(chuàng)刀(USI，北京速邁):以0.9%氯化鈉作為超聲能量載體，超聲工作頻率50 kHz，壓強(qiáng)70 ～106 kPa，用柱狀手柄變幅桿噴射出的水流對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，較大塊的壞死組織先行剪除，清創(chuàng)徹底時(shí)創(chuàng)面有少量滲血，清創(chuàng)范圍應(yīng)達(dá)到潰瘍周邊1 ～2 mm(達(dá)到正常表皮細(xì)胞)。②負(fù)壓創(chuàng)面治療系統(tǒng)(ZN100，山東創(chuàng)康):按照創(chuàng)面的大小和形狀修剪聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料，使其恰好能填入創(chuàng)腔或覆蓋于創(chuàng)面，然后將泡沫材料上的2 根硅膠管從創(chuàng)口引出，將潰瘍面周?chē)Ｆつw用生理鹽水和75%酒精消毒后，用一次性醫(yī)用透明貼膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，覆蓋范圍包括至少3 cm的創(chuàng)緣健康皮膚，使之封閉，引出的硅膠管連接負(fù)壓裝置，保持引流通暢。常規(guī)清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療組:雙氧水、0.9%氯化鈉液處理創(chuàng)面后常規(guī)清創(chuàng)，修剪去除壞死組織，再以碘伏消毒創(chuàng)面，修剪聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料，連接負(fù)壓吸引裝置。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，每4 ～7 d 更換聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料1 次，直至創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)旺盛、局部組織無(wú)水腫及明顯滲出，即可撤除負(fù)壓創(chuàng)面治療裝置。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后數(shù)碼相機(jī)垂直創(chuàng)面拍照，采用圖像處理軟件ImageJ 計(jì)算面積大小，分別記錄處理前及處理后創(chuàng)面面積變化。計(jì)算公式:創(chuàng)面愈合率(%)=創(chuàng)面上皮覆蓋面積/初始創(chuàng)面面積×100%。根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究擬定如下判定標(biāo)準(zhǔn):治療12 周內(nèi)創(chuàng)面愈合100%為愈合;治療12 周后潰瘍愈合面積大于80%為顯效;治療12 周后潰瘍愈合面積40% ～80%為有效;治療12 周后潰瘍愈合面積小于40%為無(wú)效?？傆行Оㄓ稀@效和有效。觀察并記錄患者全身及局部并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各組間資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者創(chuàng)面愈合情況

如圖1 典型病例所示，患者治療后12 周與治療前的創(chuàng)面比較明顯縮小，達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 患者治療效果

2 組患者治療總體有效率93.6%(44/47)，實(shí)驗(yàn)組隨訪第1 周的顯效率和第2、4、6、12 周的治愈率與對(duì)照組比較有顯著差異(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥情況

實(shí)驗(yàn)組有1 例，對(duì)照組有2 例因病情變化行外科清創(chuàng)或截肢治療。2 組患者未出現(xiàn)其他全身不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)組超聲清創(chuàng)過(guò)程中，3 例感覺(jué)局部疼痛需要注射或創(chuàng)面噴施鎮(zhèn)痛藥物止痛。

圖1 典型病例治療前后比較

表1 2 組不同治療方法的隨訪比較［例(%)］

3 討論

糖尿病足是多種病因共同作用引起的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥之一，由于其危害大、花費(fèi)多、治療時(shí)間長(zhǎng)備受臨床重視［4］。其發(fā)病機(jī)制可能與患者因長(zhǎng)期高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)、脂代謝異常等有關(guān)。這些因素導(dǎo)致大血管和微血管阻塞，從而使皮膚到骨與關(guān)節(jié)各層組織均可受累，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部或全足壞疽，需要截肢［5-6］。因此，在全身藥物治療同時(shí)，對(duì)潰瘍的早期有效干預(yù)治療對(duì)改善預(yù)后，減少或避免截肢有重要意義。

對(duì)于感染重，壞死組織、細(xì)菌及富蛋白質(zhì)的分泌物較多，創(chuàng)面水腫，竇道、腔隙較多的難以處理的糖尿病足創(chuàng)面，一般溶液沖洗效果不確切，清創(chuàng)不良導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，其治療手段有限[7]。超聲清創(chuàng)利用超聲波的空化、乳化和止血效應(yīng)，在沖洗射流中通過(guò)空化微射流和強(qiáng)大的壓力去除創(chuàng)面表面和深層的細(xì)菌和真菌。能夠滌蕩污染傷口的異物，有效清除細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［8］。1993 年德國(guó)外科醫(yī)師Fleischmann 等［9］最先提出封閉負(fù)壓引流，并用于四肢感染性創(chuàng)面的治療，發(fā)現(xiàn)治療組所有創(chuàng)面清潔迅速，水腫消退增快，肉芽組織增生顯著，創(chuàng)面感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)處理組。我們既往研究也同樣證實(shí)超聲清創(chuàng)刀輔助治療糖尿病足部潰瘍能夠取得良好的效果［10］。目前將2 種技術(shù)聯(lián)合起來(lái)用于糖尿病足潰瘍治療的報(bào)道極其少，國(guó)外僅有少許病案報(bào)道［11］。我們將2 項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，大大提高了糖尿病足潰瘍的治療效率，尤其在第4、6 周治愈率較對(duì)照組明顯增高，而這個(gè)時(shí)間窗口對(duì)阻止糖尿病足潰瘍進(jìn)一步發(fā)展極其關(guān)鍵，若在此時(shí)間內(nèi)延遲潰瘍有效治療可能導(dǎo)致進(jìn)一步病情加重，發(fā)展成深部膿腫甚至是骨髓炎［12］。

2 組患者未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，超聲清創(chuàng)過(guò)程中有3 例患者局部疼痛嚴(yán)重需要鎮(zhèn)痛藥物處理，提示這2組方法聯(lián)合應(yīng)用安全性好。負(fù)壓創(chuàng)面系統(tǒng)治療具有以下優(yōu)點(diǎn):①充分引流，引流區(qū)內(nèi)的滲液、膿液、壞死液化組織被負(fù)壓引流出體外;②持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管再生，從而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng);③負(fù)壓狀態(tài)下，使得創(chuàng)面與外界分隔，防止細(xì)菌侵入［13-14］。超聲清創(chuàng)利用超聲波的空化效應(yīng)，有針對(duì)性地對(duì)壞死組織進(jìn)行空化爆破，而對(duì)正常組織和新生組織沒(méi)有影響。常規(guī)清創(chuàng)方式對(duì)操作者的要求高，手法不熟練或不細(xì)心容易損傷周?chē)芎徒M織，使原本創(chuàng)面血供差的糖尿病潰瘍愈合更加困難。超聲清創(chuàng)刀針對(duì)性清創(chuàng)相比傳統(tǒng)方式除了徹底清創(chuàng)，同時(shí)還保護(hù)了正常組織，保護(hù)了神經(jīng)血管，減少了創(chuàng)口大小，有助于創(chuàng)口的愈合從而增加了安全性。同時(shí)對(duì)復(fù)雜不規(guī)則、不同部位、創(chuàng)口較深、感染較嚴(yán)重的創(chuàng)面有深入的清創(chuàng)效果［15］。

糖尿病足的療效評(píng)價(jià)是一個(gè)綜合系統(tǒng)長(zhǎng)期的過(guò)程，本研究由于入選病例數(shù)有限，并且是單中心研究，所得結(jié)論尚有待大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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