王旭輝　周建強(qiáng)　謝秀雯

摘要 目的：探討前房穿刺結(jié)合超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)治療急性閉角型青光眼的效果。方法：2011年1月2013年12月收治急性閉角型青光眼患者20例（20眼），在經(jīng)保守降壓治療的情況下眼壓仍>40 mmHg，即在前房穿刺降低眼壓直至正常后4 d行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)并同時(shí)置入人工晶體。結(jié)果：術(shù)前眼壓>40 mmHg，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)眼壓10～20mmHg15眼，20～30mmHg 5眼；用卡替洛爾滴眼液控制眼壓，其中2眼在使用局部降眼壓藥物后眼壓依舊不能控制在<20mmHg；在術(shù)后3個(gè)月行鞏膜瓣下小梁切除術(shù)，隨訪3個(gè)月眼壓控制在<20mmHg。以上病例在隨訪期眼壓全部控制在20 mmHg。術(shù)前視力：光感10眼（50%），光感一手動(dòng)4眼（20%），手動(dòng)-0.15有6眼（30%）；術(shù)后視力：<0.1有2眼（10%），0.1～0.3有5眼（22.5%），0.3～0.5有6眼（30%），>0.5有7眼（35%）。結(jié)論：前房穿刺聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體置入術(shù)能在較好控制眼壓的同時(shí)顯著改善患者的視功能。

關(guān)鍵詞 穿刺術(shù)；超聲乳化；白內(nèi)障吸除術(shù)；青光眼

青光眼是眼科常見的致盲性眼病，也是威脅人類健康的重要眼病，已成為防盲治盲的重點(diǎn)。青光眼的患病率達(dá)2.07%，其中原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患病率達(dá)1.66%，可見PACG是我國青光眼中主要類型。手術(shù)是有效治療途徑之一。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在眼內(nèi)壓力控制在正常范圍后再行手術(shù)治療，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。但臨床上有部分青光眼患者在經(jīng)過各種保守治療后眼壓不能降至正常，長期高眼壓使患者視力損害進(jìn)一步加重。前房穿刺術(shù)是眼科常用的一種治療手段，常用于外傷性前房積血，眼內(nèi)藥物注射以及短期快速地降低眼壓。瞳孔部位阻滯可誘發(fā)急性閉角型青光眼，當(dāng)晶狀體膨脹時(shí)，可使瞳孔部位阻滯加重，進(jìn)而引起晶狀體虹膜隔前移，最終導(dǎo)致房角發(fā)生關(guān)閉。對(duì)于大多數(shù)白內(nèi)障患者來說，超聲乳化后吸出可以使瞳孔部位阻滯解除，同時(shí)加深前房進(jìn)而開放房角，使眼壓降至正常，最終提高視力，這樣做不僅可以避免單純行小梁切除或青光眼白內(nèi)障共同手術(shù)導(dǎo)致的淺前房，或?yàn)V過泡包裹，及濾過泡失效等手術(shù)并發(fā)癥，并可減低手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，從而避免進(jìn)行復(fù)雜性手術(shù)。我院對(duì)20例（20眼）急性閉角型青光眼進(jìn)行了超聲乳化吸除合并人工晶狀體植入，所有患者術(shù)前藥物眼壓控制不佳，術(shù)后均行前房穿刺，使眼壓降至正常，效果較好，情況如下。

資料與方法

2011年1月-2013年12月收治急性閉角型青光眼患者20例（20眼），男10例（10眼），女10例（10眼），年齡50～70歲，均伴有晶狀體混濁，程度不一，晶體核的硬度按LOCS分級(jí)法，分為1～4級(jí)，手術(shù)前視力光感到0.15，在藥物保守治療后眼內(nèi)壓力仍>40 mmHg，遂行前房穿刺術(shù)，直至眼壓降至正常。第2～4天內(nèi)實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化白內(nèi)障摘除，同時(shí)置人人工晶體，術(shù)后共隨訪3個(gè)月。

術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前行常規(guī)全身檢查，并行常規(guī)眼部檢查，如裂隙燈顯微鏡、視功能、人工晶體測量、房角鏡、眼壓測量、視野和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，同時(shí)應(yīng)行A/B超排除視網(wǎng)膜脫離等異常情況。

前房穿刺：手術(shù)前應(yīng)用碘伏消毒結(jié)膜囊、眼瞼。手術(shù)過程：手術(shù)眼應(yīng)用愛爾卡因表面麻醉，成功后行裂隙燈檢查，向鼻上方注視，在顳下象限內(nèi)，位于角膜緣內(nèi)1.5 cm，用1mL注射器，針頭斜面向上，穿刺進(jìn)入前房，緩慢放出少量房水（0.1～0.2mL），術(shù)后測眼壓位于10～20 mmHg，手術(shù)成功后予典必舒眼膏點(diǎn)術(shù)眼，6次/d，局部抗炎。同時(shí)做好第2～4天行超聲乳化手術(shù)前準(zhǔn)備。

穿刺術(shù)后處理及手術(shù)時(shí)機(jī)：穿刺術(shù)后有部分患者眼壓下降效果不佳，常出現(xiàn)眼壓反復(fù)升高，對(duì)于這些患者我們每天放房水2次以降低眼壓。也有少部分患者手術(shù)后角膜后彈力層出現(xiàn)皺褶，有的甚至出現(xiàn)水腫，常規(guī)給予典必殊滴眼液及高滲劑點(diǎn)眼，球內(nèi)注射慶大霉素、地塞米松，促進(jìn)水腫吸收，3～4天后行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度>800/mm²時(shí)，患者可行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)前準(zhǔn)備。

白內(nèi)障手術(shù)：手術(shù)均由固定醫(yī)師完成，以減少誤差，使用超聲乳化儀以及人工晶體，手術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺擴(kuò)張瞳孔，表面麻醉選擇鹽酸丙美卡因，于11點(diǎn)處做角膜切口，另做一穿刺切口輔助操作，撕囊鑷撕囊，直徑約5 mm，然后水分離并水分層，超聲乳化晶體核，清除晶狀體皮質(zhì)，置入后房型人工晶體，卡米可林縮瞳。手術(shù)切口均自然閉合。

并發(fā)癥：所有患者均無出血，無后囊破裂，無淺前房、脈絡(luò)膜脫離及角膜失代償?shù)瘸Ｒ姴l(fā)癥。其中2只術(shù)眼術(shù)后早期出現(xiàn)輕度高眼壓，經(jīng)藥物保守治療。1周內(nèi)眼壓均恢復(fù)正常。

結(jié)果

眼壓：術(shù)前眼壓>40mmHg。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)眼壓10～20mmHg15眼，20～30mmHg 5眼，用卡替洛爾眼水控制眼壓，其中2眼在使用局部降眼壓藥物后眼壓依舊不能控制在<20 mmHg，在術(shù)后3個(gè)月行鞏膜瓣下小梁切除術(shù)，隨訪3個(gè)月眼壓控制在<20 mmHg。以上病例在隨訪期眼壓全部控制在<20 mmHg。

視力術(shù)前視力：光感10眼（50%），光感一手動(dòng)4眼（20%），手動(dòng)0.15有6眼（30%）；術(shù)后視力：<0.1有2眼（10%），0.1～0.3有5眼（22.5%），0.3～0.5有6眼（30%），>0.5有7眼（35%）。

前房深度：患者術(shù)前虹膜周邊部均見明顯膨隆，PACG窄Ⅰ 14眼，PAC窄Ⅱ6眼，術(shù)后患者PACG≥1CT，虹膜較前平坦，周邊膨隆全部消失。

房角檢查術(shù)后房角增寬，周邊虹膜粘連開放。

討論

閉角型青光眼的病因主要是瞳孔阻滯，淺前房是瞳孔阻滯常見原因，患者房角變窄，在同時(shí)伴有白內(nèi)障時(shí)，白內(nèi)障晶狀體皮質(zhì)可以吸收水分，使晶狀體膨脹，體積變大，引起虹膜隔向前移動(dòng)，使前房變淺，房角變窄，當(dāng)達(dá)一定程度后房壓力顯著高于前房壓力，使虹膜根部前移，最終引起房角粘連并關(guān)閉，導(dǎo)致房角阻塞。在急性閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障時(shí)，行前房穿刺同時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障摘除，后行人工晶體置入術(shù)，對(duì)其進(jìn)行治療，主要原理是超聲乳化吸出術(shù)可降低眼壓。原理如下：用薄的人工晶體替代厚的晶狀體，從而加深前房，治療瞳孔阻滯；在超乳手術(shù)中，灌注液可在前房內(nèi)形成一定的壓力，引起房角的二度開放；Roberts等認(rèn)為越早實(shí)行超聲乳化摘除白內(nèi)障，同時(shí)人工晶體植入，越可以有效避免虹膜發(fā)生粘連，并避免前房角狹窄。超聲乳化切口小，可封閉眼內(nèi)，形成一個(gè)系統(tǒng)。術(shù)中高灌注及高流量，前房內(nèi)壓力升高，使前房加深，進(jìn)而虹膜根部變平坦，房角增寬，從新開放房角，恢復(fù)引流功能。本組患者手術(shù)前后對(duì)比，前房深度及房角開放程度均有改善。

對(duì)并發(fā)白內(nèi)障的急性閉角型青光眼患者，在藥物保守治療療效不佳情況下，可行前房穿刺及白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，且該方案是可行的。在控制眼壓的同時(shí)，施行超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，既使患者的視功能改善，又能緩解和控制長期高眼壓所致的視神經(jīng)損害。但前房穿刺及放房水是侵入性操作，術(shù)中可誤傷晶狀體，術(shù)后有感染的可能，需要具備一定的手術(shù)技巧，并需嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證。