張曉玉

[摘要] 目的 探討來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法 70例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為觀察組（LEF+MTX）和對(duì)照組（MTX），每組35例，觀察比較兩組的臨床療效以及兩組患者治療前后的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及ESR、CRP水平。 結(jié)果 觀察組治療后顯效22例、有效10例、無效3例，總有效率達(dá)91.4%；對(duì)照組治療后顯效15例、有效9例、無效11例，總有效率達(dá)68.6%，兩組療效比較差異具有顯著性（P<0.05）。兩組患者治療前的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及ESR、CRP水平比較，差異不明顯（P>0.05）。觀察組患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及ESR、CRP水平較對(duì)照組改變更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單純應(yīng)用甲氨蝶呤的療效，且安全性好，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；來氟米特；聯(lián)合；甲氨蝶呤

[中圖分類號(hào)] R593.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0085-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的自身免疫性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、晨僵等，如不及時(shí)治療可能發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形、僵硬等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。來氟米特（LEF）是一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞因子及金屬蛋白酶及酪氨酸激酶等作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)RA有較好的臨床療效[2]。甲氨蝶呤（MTX）是公認(rèn)的治療RA的藥物之一。本研究旨在探討來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月我院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者70例，均為活動(dòng)期，排除嚴(yán)重的心、肝、腎臟疾病者及血液系統(tǒng)疾病和孕婦及哺乳期婦女等。其中男39例，女31例；年齡18～70歲，平均（41.1±6.7）歲；病程2個(gè)月～26年，平均（6.8±1.3）年；全部入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例，兩組患者在性別、年齡、病程、病情等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。兩組患者的臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

觀察組予LEF 20 mg，每日1次，口服，MTX 10 mg，每周1次，口服；對(duì)照組予MTX 10 mg，每周1次，口服。所有患者在服用MTX后第2天服用葉酸10 mg，以拮抗MTX的不良反應(yīng)，可合用1種非甾體抗炎藥。療程24周，療程結(jié)束后進(jìn)行療效比較。兩組患者治療期間不加用其他慢作用抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素。每個(gè)月復(fù)查血、尿常規(guī)及肝腎功能、血糖，并觀察記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

參照衛(wèi)生部1993年關(guān)于“風(fēng)濕病藥物臨床研究指導(dǎo)守則”中制定的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。顯效：臨床癥狀、體征改善75%以上，血沉、CRP下降至正?；蚪咏?；有效：臨床癥狀、體征改善>30%；無效：臨床癥狀、體征改善≤30%，血沉、CRP無變化或有所升高。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組治療前后的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平。其中關(guān)節(jié)腫脹數(shù)采用簡(jiǎn)化的28關(guān)節(jié)計(jì)算，即計(jì)算雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)中有腫脹關(guān)節(jié)的數(shù)目。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療24周后的臨床療效比較

見表2。觀察組治療后顯效22例、有效10例、無效3例，總有效率達(dá)91.4%；對(duì)照組治療后顯效15例、有效9例、無效11例，總有效率達(dá)68.6%，兩組療效比較差異具有顯著性（χ2=6.342，P<0.05）。

表2 兩組患者治療24周后的臨床療效比較[n（%）]

注：與對(duì)照組的總有效率比較，*P<0.05

2.2兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

兩組患者治療前的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及ESR、CRP水平比較，差異不明顯（P>0.05）。治療后，兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)較治療前明顯減少，兩組患者治療后的ESR、CRP水平較治療前明顯降低，且觀察組患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及ESR、CRP水平較對(duì)照組改變更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（x±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲t=2.342、3.815、11.275、3.542，P<0.05

2.3 不良反應(yīng)

對(duì)照組出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)2例、皮疹1例及皮膚瘙癢3例，停藥后消失；觀察組出現(xiàn)輕微的胃腸道反應(yīng)3例、皮疹1例及皮膚瘙癢2例，但均能耐受。

3討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙[4]。RA治療的關(guān)鍵在于控制關(guān)節(jié)及其他組織的炎癥，緩解癥狀：保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能[5]。目前臨床多采用非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素等治療RA，但效果不能持久，一旦停藥，短期內(nèi)即可復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療有許多不良反應(yīng)。甲氨喋呤屬控制病情抗風(fēng)濕藥，其對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效較阿司匹林及其他非甾體抗炎藥強(qiáng)很多，甲氨喋呤通過抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤合成，從而抑制胸腺嘧啶合成，達(dá)到抑制免疫反應(yīng)的目的，阻止患者骨質(zhì)進(jìn)一步遭到破壞，控制病程的進(jìn)展，能顯著改善關(guān)節(jié)癥狀和各項(xiàng)臨床指標(biāo)，對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎輕型患者治療效果顯著[6-8]。但甲氨喋呤肝毒性和骨髓抑制較常見，且達(dá)到一定累計(jì)劑量可產(chǎn)生嚴(yán)重毒性，限制了其長(zhǎng)期大量應(yīng)用。來氟米特為一新型免疫抑制藥，口服后在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物A771726，通過抑制二氫乳清酸脫氫酶（DHODH）活性、減少嘧啶的合成而發(fā)揮作用。LEF通過抑制二氫乳清酸脫氫酶活性來抑制嘧啶的合成，進(jìn)而減少T細(xì)胞的增殖而發(fā)揮免疫抑制作用，同時(shí)還可抑制T淋巴細(xì)胞的蛋白酪氨酸激酶的活性，阻斷細(xì)胞炎性信號(hào)的級(jí)聯(lián)傳導(dǎo)過程，從而抑制免疫反應(yīng)，緩解RA患者的癥狀和體征，減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和改善關(guān)節(jié)功能。來氟米特主要作用于細(xì)胞分裂的早G1期，而甲氨蝶呤作用在細(xì)胞分裂晚G期，二者聯(lián)用具有協(xié)同作用[9，10]。本研究觀察組采用LEF+MTX治療RA患者35例24周后，其有效率達(dá)91.4%，且觀察組患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及ESR、CRP水平較對(duì)照組改變更顯著（P<0.05），與李慧慧等[11]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，說明來氟米特聯(lián)合甲氨喋呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單用甲氨喋呤的臨床療效。盧紅平[12]將80例難治性RA患者按照入院時(shí)間順序分為觀察組與對(duì)照組各40例，觀察組予來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療，對(duì)照組予雷公藤多苷片治療，治療兩個(gè)療程后，觀察組總緩解率明顯高于對(duì)照組（90% vs 72%，P<0.01）。兩組患者的IgG、IgA、IgM 水平及ESR、CRP、BASDAI評(píng)分、BASMI評(píng)分均較治療前明顯改善，且觀察組較對(duì)照組改善更顯著（P<0.01）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異（P>0.05），證實(shí)來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療難治性RA效果理想，安全性較高。李結(jié)嫦[13]將106例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各53例。試驗(yàn)組予甲氨蝶呤聯(lián)合來氟米特治療；對(duì)照組單純口服甲氨蝶呤治療。治療16周后，試驗(yàn)組的總有效率均明顯高于對(duì)照組（94.34% vs 77.36%，P<0.05），證實(shí)來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎安全性高、療效佳。

綜上，來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單純應(yīng)用甲氨蝶呤的療效，且安全性好，值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-09-09）