河南省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)

王耀平

2015年1月23日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》指出，2015年全國(guó)各地要全面推開(kāi)利用新農(nóng)合基金購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)工作，2015年底前，以省（自治區(qū)、直轄市）為單位實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。

早在幾個(gè)月前，河南在鄭州、新鄉(xiāng)兩地試點(diǎn)基礎(chǔ)上全面啟動(dòng)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作。其服務(wù)對(duì)象是全省8262萬(wàn)參合農(nóng)民，具體內(nèi)容是參合農(nóng)民只要在新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)后自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元都可二次報(bào)銷(xiāo)，一年最高報(bào)銷(xiāo)30萬(wàn)元。二次報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)來(lái)自新農(nóng)合基金，由商業(yè)保險(xiǎn)公司管理運(yùn)作。這項(xiàng)工作開(kāi)展4個(gè)多月來(lái)，制度設(shè)計(jì)的預(yù)期效果已經(jīng)顯現(xiàn)。

根據(jù)上述文件精神，結(jié)合河南等省市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作的實(shí)際開(kāi)展情況，筆者認(rèn)為，只有解決好如下4個(gè)問(wèn)題，在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)才會(huì)更有成效。

第一，要通過(guò)一系列有力措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，防止“水漲船高”現(xiàn)象發(fā)生。造成醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，有新技術(shù)的應(yīng)用、就醫(yī)行為改變等合理因素，也有亂檢查、亂用藥等不合理因素。造成后者的主要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的過(guò)分趨利行為，如果這個(gè)問(wèn)題解決不了，醫(yī)保費(fèi)用再提高也是杯水車(chē)薪，因?yàn)椴缓侠淼尼t(yī)療費(fèi)用上漲會(huì)削弱醫(yī)保資金提高帶給參合患者的好處。

第二，要科學(xué)細(xì)化分級(jí)診療制度合理引導(dǎo)病人就醫(yī)。舉個(gè)例子，一個(gè)參合農(nóng)民得了闌尾炎，本來(lái)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣醫(yī)院都能做手術(shù)，他非要跑到省市級(jí)醫(yī)院去治，醫(yī)療費(fèi)用肯定要上漲很多，怎么辦？通過(guò)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置來(lái)規(guī)范這種不合理的就醫(yī)行為，正確引導(dǎo)他們到基層去，但前提是要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力。

第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。前者和控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲關(guān)聯(lián)性很大，醫(yī)生的行為規(guī)范了，做一次B超能夠借助疾病診斷，就不再做CT、核磁了，便宜藥能夠治好病就不用貴藥，費(fèi)用自然就趨向合理；醫(yī)保支付方式改革，說(shuō)白了就是有限的錢(qián)咋著花效果更大，河南這些年探索的按病種付費(fèi)、常見(jiàn)病定額報(bào)銷(xiāo)等措施，都是較好的嘗試。

第四，通過(guò)創(chuàng)造環(huán)境和條件，讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督功能發(fā)揮到最大化。比如參合農(nóng)民二次報(bào)銷(xiāo)了2萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司自然就要追問(wèn)為什么從我這兒拿走這么多錢(qián)，醫(yī)生的醫(yī)療行為是否規(guī)范，這樣一來(lái)，對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督就起來(lái)了，要為這種監(jiān)督創(chuàng)造條件，不能說(shuō)哪個(gè)醫(yī)院遇到保險(xiǎn)公司追問(wèn)錢(qián)為什么這樣花你就吹胡子瞪眼。