牟華娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北 武漢 430000)

重癥肌無力主要是因?yàn)樯窠?jīng)肌肉街頭傳遞功能缺失，從而造成了肌肉運(yùn)動功能障礙的一種疾病，表現(xiàn)最明顯的部位是眼肌與吞咽肌等。而當(dāng)病情加重時一般會伴有肌肉麻痹的癥狀出現(xiàn)，此時生命會受到威脅，這時機(jī)械通氣作為一種呼吸支持療法成為了肌肉麻痹時最重要的搶救措施?？墒?，患者在持續(xù)使用呼吸機(jī)兩周時間以上，就很容易對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，繼而影響到了患者的生活質(zhì)量?；颊邔粑鼨C(jī)的依賴，如今已經(jīng)成為了臨床上機(jī)械通氣治療時常伴隨的癥狀之一，據(jù)有關(guān)報道，其依賴性的發(fā)生率為13%。本文就2013 年1 月到2013 年10 月我院一例重癥肌無力患者，在出現(xiàn)呼吸肌麻痹的情況下使用呼吸機(jī)后，繼而對呼吸機(jī)產(chǎn)生了依賴性。因此，對其進(jìn)行了心理干預(yù)的治療，并取得了良好的效果。

1． 資料與方法

1．1 臨床資料

患者為70 歲老年人，女性，臨床上被診斷為重癥肌無力與多發(fā)性肌炎。于2013 年1 月從我院ICU 轉(zhuǎn)入我科室，來時患者就神志不清，嗜睡，氣管行氣管切開術(shù)后一直是通過呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，時長已經(jīng)20 天，患者無法脫離呼吸機(jī)，一般情況較差，痰液多且粘稠。轉(zhuǎn)入我科室之后繼續(xù)通過呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，同時給予抗炎和營養(yǎng)的的對癥治療。如今患者已經(jīng)神智清醒，痰液減少，并且每日行間斷脫機(jī)鍛煉。入科時患者的一般情況可參見表一所示。

表一 入科時患者的一般情況

1．2 護(hù)理方法

對因重癥肌無力造成的呼吸機(jī)依賴患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)治療，首先要做好脫機(jī)前的護(hù)理，具體如下:(1)預(yù)防感染。由于患者年齡比較大，長期臥床和藥物治療很容易引起肺部的感染，所以，脫機(jī)前的護(hù)理主要以預(yù)防和控制感染為主，并保持好呼吸道的通暢?？蓪颊哌M(jìn)行霧化吸入的方法來達(dá)到稀釋痰液利于其排除的目的，也可以通過吸痰器進(jìn)行吸痰，不過為了控制呼吸道的感染，每次吸痰不能超過10 秒，吸痰管一定要使用一次性的，用一次換一次。還有要讓氣道保持濕潤，可用微量泵進(jìn)行氣道液體的補(bǔ)充，或0．9%的生理鹽水，10 毫升每小時通過器官泵入。(2)保持呼吸機(jī)的無菌。呼吸機(jī)一定要保持絕對的無菌狀態(tài)，呼吸機(jī)的各種與人體接觸的管線每天都要進(jìn)行更換，對這些更換下來的管線的處理，先清水清洗，然后再用1000 毫克每升的消毒靈進(jìn)行浸泡，半個小時后再用福爾馬林進(jìn)行消毒，這樣下次才能繼續(xù)使用。(3)防止發(fā)生褥瘡。對于褥瘡的處理應(yīng)每天對患者進(jìn)行翻身每兩小時一次，晚上要用溫水進(jìn)行擦浴，皮膚與床鋪要時刻保持清潔與干燥。(4)鍛煉呼吸肌。在患者清醒時鼓勵患者做深呼吸運(yùn)動，從而提高呼吸肌的呼吸能力，四肢肌肉訓(xùn)練時間為每次半個小時左右。(5)心理干預(yù)。這類患者的最大特點(diǎn)就是，口腔進(jìn)行了氣管插管后，神志不清，無法用語言進(jìn)行交流和溝通。所以，這就需要等待患者意識清醒時，再通過患者的表情、手勢等，如果患者有一定的文化水平可以通過書寫文字的方式進(jìn)行溝通交流?？傊?，要滿足患者的需求。還有可以通過播放患者喜歡聽的音樂來讓患者放松心情，并告訴患者疾病初步已經(jīng)得到了控制，從而增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理人員還應(yīng)充分掌握患者的病情的診斷、治療等的情況，這樣對患者才會有一個了解，自然心中對這類患者的護(hù)理工作也能了然于胸，從而達(dá)到為患者提供良好服務(wù)的目的，讓患者對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，患者才會積極地配合。

2． 結(jié)果

通過以上的護(hù)理干預(yù)治療后，患者已經(jīng)消除了對呼吸機(jī)的依賴性，并且身體得到了恢復(fù)，與剛?cè)肟茣r相比，現(xiàn)在身體一般情況良好。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)治療后，患者的心理壓力也得到了緩解，生活質(zhì)量得到了提高，并成功脫離了呼吸機(jī)。

3． 討論

由于，患者年齡的原因，其身體各項(xiàng)機(jī)能都在慢慢衰退，免疫力也在下降，而且患者之前一直依賴著呼吸機(jī)呼吸，對呼吸機(jī)產(chǎn)生了生理與心理上的重度依賴，認(rèn)為自己一旦脫離了呼吸機(jī)就沒辦法呼吸，或者呼吸困難無法忍受，甚至覺得會出現(xiàn)窒息的感覺，加上年齡的原因更是加大了脫離呼吸機(jī)的難度。對這一情況護(hù)理人員應(yīng)給予積極的引導(dǎo)治療，通過對患者原發(fā)病的治療情況、呼吸及鍛煉的情況等進(jìn)行一個評估，針對評估結(jié)果及其生理和心理的狀況制定出有針對性的護(hù)理方案。

目前，呼吸機(jī)在臨床上的使用頻率越來越頻繁，所以，護(hù)理人員應(yīng)通過不斷的學(xué)習(xí)，來熟練掌握呼吸機(jī)的使用情況，以及患者在脫離了呼吸機(jī)時與脫離呼吸機(jī)之后的護(hù)理方法［1］。脫機(jī)時的護(hù)理主要應(yīng)注意三個方面:(1)脫機(jī)的要求。對于有呼吸機(jī)依賴癥的患者的治療方法，除了要進(jìn)行心理干預(yù)以外，還有時刻關(guān)注脫機(jī)的指征［2］。其主要包括:原發(fā)性的疾病已經(jīng)得到了有效的控制，生命基本體征基本恢復(fù)。營養(yǎng)情況好，肌力在慢慢恢復(fù)當(dāng)中。不在昏睡，神志開始清晰，肺部感染也得到了控制，痰液量慢慢在減少，痰液不在呈粘稠狀態(tài)。呼吸頻率在23 -22 次/min，靜息潮氣量＞300ml，最大吸氣負(fù)壓＞2．94kpa［3］。(2)脫機(jī)的方式。由于患者在呼吸機(jī)輔助呼吸已經(jīng)兩周以上時間的原因，所以，呼吸機(jī)的脫機(jī)方法也很麻煩，不能強(qiáng)行立即脫機(jī)，這樣或給患者帶來無法承受的影響。其具體脫機(jī)方法包括:間斷性脫機(jī)。開始每天在不使用呼吸機(jī)輔助呼吸的次數(shù)為每天4 次左右，時間控制在二十分鐘左右，如果沒有什么異常然后以此類推，每天逐一減少次數(shù)與時間。床頭中央吸氧。在剛開始脫機(jī)時，可以進(jìn)行床頭中央導(dǎo)管吸氧5L/min，逐漸減少其吸氧量。如果患者出現(xiàn)了呼吸減緩，胸腹運(yùn)動不協(xié)調(diào)，心率加快，血壓不穩(wěn)，口唇紫紺，體溫下降等情況的發(fā)生，應(yīng)立即馬上連接呼吸機(jī)輔助呼吸。出現(xiàn)上述情況的原因很可能是呼吸肌群過度勞累所致，這很容易引起呼吸衰竭，臨床上進(jìn)行護(hù)理時應(yīng)密切關(guān)注［4］。(3)脫機(jī)后的護(hù)理。脫機(jī)后的護(hù)理主要包括:患者脫離了呼吸機(jī)并不代表其身體就已經(jīng)完全恢復(fù)了，還應(yīng)時刻對患者生命體征進(jìn)行觀察，比如觀察皮膚的色澤、胸廓呼吸是否均勻、血氧飽和度等，并做好相應(yīng)的記錄，為病情的突發(fā)做好應(yīng)對措施。加強(qiáng)口腔護(hù)理。用茶多酚進(jìn)行口腔清潔，每天兩次，預(yù)防口腔炎的發(fā)生［5］。

本文通過對我院一位70 歲的老人重癥肌無力患者的有效護(hù)理，不但減輕了患者的痛苦，而且患者已經(jīng)可以在脫離呼吸機(jī)的情況下自由呼吸［6］。由此可以得出對重癥肌無力的患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)治療，能夠很好地幫助患者脫離對呼吸機(jī)的依賴，此方法具有在臨床上進(jìn)行推廣的意義。

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［2］ 浦燕，杭延鳳． 一例重癥肌無力呼吸機(jī)依賴患者的護(hù)理體會［J］．求醫(yī)問藥．2013，(12):411

［3］ 蘇發(fā)英，康云秀． 呼吸機(jī)依賴患者的脫機(jī)護(hù)理體會［J］． 吉林醫(yī)學(xué)．2010，(11):1520

［4］ 凌碧珍，葉綠平，劉玉芳，李紅葉，陳穎． 重癥肌無力患者抑郁狀況分析及護(hù)理［J］． 當(dāng)代護(hù)士．2015，(3):27

［5］ 彭偉，李悅，張旻． 重癥肌無力患者院內(nèi)肺部感染的相關(guān)因素分析［J］． 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志．2010，(6):435

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