郭麗麗 劉林嶓

摘要：通過對臨床七年制學(xué)生的特點及目前整形外科教學(xué)中問題的分析，探討LBL和PBL、CBL相結(jié)合的教學(xué)模式的可行性。整形外科學(xué)專業(yè)性強、涉及范圍廣、手術(shù)方法多變，正確的診斷及選擇合適的手術(shù)方案對醫(yī)學(xué)生來說比較困難。以LBL和PBL、CBL模式進(jìn)行整形外科病例教學(xué)，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式缺乏生動性和變性的不足，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量，這種聯(lián)合教學(xué)模式，是七年制整形外科學(xué)教學(xué)確切、可行的教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：Lecture-based learning Problem-based learning Case-based learning 整形外科學(xué)

傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（lecture-based learning， LBL），這種模式對于臨床醫(yī)學(xué)理論部分的教學(xué)應(yīng)用效果較為滿意，但是對于病例部分的教學(xué)效果欠佳，不利于學(xué)生對于病例的深入理解。案例式學(xué)習(xí)（case-based learning， CBL）是針對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的獨特模式，它將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning， PBL）的教育理念與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，通過案例的設(shè)計與分析完成知識目標(biāo)的現(xiàn)代教學(xué)模式，強調(diào)以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、實踐思維能力和創(chuàng)新能力。整形外科學(xué)學(xué)科特點及臨床長學(xué)制學(xué)生的特點決定了LBL與PBL、CBL相結(jié)合的教學(xué)模式是整形外科學(xué)有效、科學(xué)的教學(xué)模式。

一、整形外科學(xué)教學(xué)及長學(xué)制學(xué)生的特點

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制主要培養(yǎng)德、智、體全面發(fā)展的高層次醫(yī)學(xué)人才，要求學(xué)生具有較強的臨床分析能力和獨立解決本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)常見病、多發(fā)病的臨床實踐能力。特點是主動性強、學(xué)習(xí)能力強。以往“以教師為中心、以講授為主”的“填鴨式”教學(xué)方法，忽略了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體作用，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的位置，不利于發(fā)揮學(xué)生的積極性和主動性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和分析能力。

醫(yī)學(xué)生在完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的積累后，進(jìn)入臨床后接觸的是具體的病例，好的教學(xué)方法可以讓他們更快轉(zhuǎn)換角色。與其他臨床學(xué)課比較，整形外科學(xué)教學(xué)有其自身突出的特點：（1）功能與形態(tài)并重。功能與形態(tài)在人體上應(yīng)是辯證的統(tǒng)一，整形外科醫(yī)生應(yīng)該掌握好這一辯證的統(tǒng)一，以功能恢復(fù)為重點，兼顧形態(tài)的改善，在手術(shù)方法選擇上既要恢復(fù)功能又要高度重視形態(tài)的完美。（2）原則性與創(chuàng)造性、靈活性。缺損、畸形的大小、形態(tài)、部位與嚴(yán)重程度各不相同，情況各有差別。因而手術(shù)方法常有不同。不可能有一個固定不變的典型術(shù)式。如用“Z”整形術(shù)修復(fù)不同燒傷瘢痕攣縮畸形的病人，部位不同、攣縮方向不同，切口的方向就不同，因此整形外科手術(shù)設(shè)計上既要考慮病人的局部情況與特點，又要考慮病人的職業(yè)與本人的要求，既要掌握治療原則，又不能干篇一律，墨守成規(guī)。（3）廣闊的學(xué)科基礎(chǔ)知識。整形外科學(xué)是一門邊緣學(xué)科，博大精深，與多學(xué)科交叉，因此必須具備扎實的一般外科及相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識，如頜面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、腫瘤，婦產(chǎn)，小兒科等的有關(guān)理論與知識，并應(yīng)有較好的基礎(chǔ)理論，如病理、生化、藥理、組織胚胎、解剖等知識。（4）精巧、細(xì)致的操作作風(fēng)。整形外科是一門實踐性很強學(xué)科，不僅在理論上要使設(shè)計科學(xué)，符合原則，而且要通過精巧，細(xì)致的操作精心施工來完成。（5）重視自身美學(xué)素質(zhì)的提高，重視病人的精神心理因素對治療的影響，如何使病人在器官構(gòu)成的比例協(xié)調(diào)，顏色的勻稱和諧等方面符合美的要求是很重要的，因此，在教學(xué)中注重培養(yǎng)美學(xué)素養(yǎng)，拓寬美容醫(yī)學(xué)常識。

二、LBL和PBL、CBL教學(xué)模式的特點

傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式，是把整個教學(xué)設(shè)計過程圍繞著教師“如何教”來展開的，以教師給學(xué)生提供信息、概念演繹的教學(xué)模式向?qū)W生灌輸醫(yī)學(xué)知識，學(xué)生處于被動接受的狀態(tài)，但是這種教學(xué)模式也有自己的特點，可以較為全面和系統(tǒng)的教授理論知識，它強調(diào)理論學(xué)習(xí)的深度以及系統(tǒng)性，對于理論課的教學(xué)非常有利。由于整形外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容較多，每一系統(tǒng)的總論部分，包括本系統(tǒng)基本病變，臨床表現(xiàn)、治療與則，理論性較強，是整形外科學(xué)的基礎(chǔ)，集中理論授課有利于學(xué)生得到正確的概念，建立完整的整形外科學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識體系。CBL教學(xué)模式是以PBL為基礎(chǔ)，由老師提出一個具體醫(yī)學(xué)病例，“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”學(xué)生隨后進(jìn)行獨立的資料收集、自學(xué)、研究等工作，最后回到小組中進(jìn)行討論，它的以病例為先導(dǎo)的特點非常符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點，通過對整形外科病例的討論，使學(xué)生對病例分析和結(jié)果的得出有切身的感受，有助于加強對學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。它以學(xué)生為主體，可以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)其自主能力和創(chuàng)造性思維，使老師不再是“授人以魚”而是“授人以漁”，尤其適合長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)。PBL、CBL教學(xué)模式非常適合整形外科學(xué)具體疾病的學(xué)習(xí)，設(shè)置在LBL教學(xué)方法講授各系統(tǒng)總論之后，以案例分析的方式講授各類疾病。PBL、CBL教學(xué)對教師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力提出了更高的要求，教師不僅要有扎實的整形外科基礎(chǔ)知識、完整的知識體系，還要熟悉整形外科學(xué)的新進(jìn)展，要有靈活運用知識分析問題解決問題的能力，嚴(yán)密的邏輯思維和良好的組織領(lǐng)導(dǎo)能力，在討論時能調(diào)節(jié)課堂氣氛，控制課堂節(jié)奏，適時地給與引導(dǎo)，寓教于樂。而且課前須閱讀大量資料，精選臨床典型病例，進(jìn)行充分的備課，設(shè)計高質(zhì)量的、有邏輯性和針對性的問題。教學(xué)過程中教師需要掌握全局并有非常豐富的經(jīng)驗應(yīng)對學(xué)生提出的各種各樣的問題，熟悉并掌握討論的方向，并引導(dǎo)回答誤入歧途的問題回歸正軌。

三、LBL與PBL、CBL相結(jié)合教學(xué)模式的實施

2012～2013年在七年制學(xué)生中進(jìn)行LBL和PBL、CBL聯(lián)合教學(xué)，之前，整形外科學(xué)均采用LBL教學(xué)，改革后將總論及各系統(tǒng)總論使用LBL教學(xué)模式，各系統(tǒng)各種疾病的學(xué)習(xí)，使用PBL、CBL教學(xué)模式。課程實施前，由教研室教學(xué)負(fù)責(zé)人和專業(yè)組組長組織進(jìn)行準(zhǔn)備工作，對教師進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，組織教師集體備課，明確教學(xué)目的，理清教學(xué)思路，認(rèn)識教學(xué)中的重點、難點及可能遇到的問題。教學(xué)按以下的程序組織實施：

1.LBL教學(xué)

采用大班教學(xué)的形式。對整形外科學(xué)總論和各系統(tǒng)的理論進(jìn)行講解，著重講解本系統(tǒng)的常識和基礎(chǔ)，包括基本整形外科基本操作、基本原則，為之后的PBL、CBL教學(xué)打下基礎(chǔ)，但不介紹具體疾病。以皮膚腫瘤為例，LBL教學(xué)介紹皮膚腫瘤的分類、原理、臨床表現(xiàn)及治療原則。

2.復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)

理論授課后教師把一些問題留給學(xué)生，要求學(xué)生根據(jù)已有知識自行查閱資料進(jìn)行復(fù)習(xí)和課前預(yù)習(xí)，充分發(fā)揮長學(xué)制學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)了學(xué)生掌握并運用知識和與他人相處的能力，提高了分析解決問題的技能。

3.教師講解

案例討論課之前，教師講述各系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)的要點和難點，體現(xiàn)對病例的診斷治療思路，為案例討論做準(zhǔn)備。

4.在病例基礎(chǔ)上進(jìn)行分組討論

病例基礎(chǔ)上的分組討論是PBL、CBL教學(xué)的最重要環(huán)節(jié)。采用小班教學(xué)（5～8人為一個小組），讓學(xué)生主動學(xué)習(xí)如何彼此協(xié)調(diào)合作，如何收集資料，對病例的基本情況及臨床表現(xiàn)進(jìn)行描述和分析，了解病情演變，做出鑒別診斷，最后得出初步診斷，并對愈后及追蹤治療效果做出評估。教師作為課程中的主持人，引導(dǎo)討論，盡可能鼓勵每一位學(xué)生參與到討論中。教師進(jìn)行啟發(fā)、質(zhì)疑，在合適的時機進(jìn)行講解或總結(jié)。病例分析之后，由教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行多個步驟的討論，通過討論使學(xué)生對疾病進(jìn)行全面的學(xué)習(xí)，并記錄難點和疑問，分組討論后再由老師來答疑。七年制學(xué)生必須充分發(fā)揮主觀能動性，采取主動學(xué)習(xí)的方式，才能獲取更多有用的知識，并在互相討論及自主學(xué)習(xí)中有更牢固的記憶。

5.教師點評、總結(jié)

教師對學(xué)生討論分析過程進(jìn)行點評，通過對病例分析進(jìn)行總結(jié)的方式指導(dǎo)學(xué)生如何做出診斷和鑒別診斷。

四、討論

LBL和PBL、CBL的聯(lián)合教學(xué)模式以其明確的目標(biāo)性、充分的自主性、突出的實踐性、深刻的啟發(fā)性、強烈的綜合性、及時的評價性和密切的合作性深深吸引了學(xué)生和教師，經(jīng)過LBL和PBL、CBL的聯(lián)合教學(xué)，學(xué)生普遍反映良好，認(rèn)為LBL授課為他們對于整形外科學(xué)理論部分的理解打下了良好的基礎(chǔ)，而結(jié)合病例的PBL、CBL教學(xué)使他們對各種疾病有了非常深刻的了解；教師也反映CBL授課很好地調(diào)動了學(xué)生的積極性，取得了良好的教學(xué)效果。綜上所述，與完全傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，以LBL教學(xué)模式進(jìn)行理論部分教學(xué)，以PBL、CBL模式進(jìn)行具體病例教學(xué)，這種教學(xué)模式的聯(lián)合應(yīng)用更適合整形外科學(xué)教學(xué)以及七年制學(xué)生的特點，可以培養(yǎng)學(xué)生綜合臨床分析能力。

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