王萍

（鐵道警察學院公安技術系，河南鄭州450053）

1 案例

1.1 簡要案情

某男，11歲，2008年11月1日因交通事故受傷入院。查體：T 37℃、P 100次/min、R 36次/min、BP 17.33/13.33kPa（130/100mmHg），淺昏迷狀態(tài)，面色略蒼白，左眼瞼及額部多發(fā)軟組織裂傷，面部多處小裂口，邊緣不齊。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，耳鼻腔內無分泌物，雙肺滿布濕啰音，左肺呼吸音低弱，雙側病理征（+）。頭顱CT平掃見右側硬腦膜下血腫（圖1A）。

入院后急診行開顱減壓術，術中見硬腦膜顏色變藍，張力增高。切開硬腦膜后，硬腦膜下大量血塊，清除血塊后見右側乙狀竇有一裂口，多處橋靜脈斷裂出血，右側多發(fā)腦挫裂傷。術中患者顱內壓突然增高，判斷左側顱內出血，急取左側額顳部切口，開顱見左側硬腦膜下出血，術后診斷雙側硬腦膜下出血。生命體征穩(wěn)定后，于2008年11月2日轉院治療。

2008年11月2日入院。查體：T 37℃、P 129次/min、R 22次/min、BP 15.33/10.40 kPa（115/78 mmHg），急性病容，查體不合作，淺昏迷，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。左上肢肌力1級，左下肢肌力1~2級，右上肢和右下肢肌力均為4級。四肢肌張力減低。左側腹壁反射、足跖反射、提睪反射、肛門反射消失；右側腹壁反射消失，足跖反射、提睪反射、肛門反射減弱。雙側肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射減弱。頭顱CT平掃（圖1B）：雙側額顳部顱骨呈術后改變，雙側顱骨缺損，腦實質略向外膨出，左側額顳頂部可見條帶狀低密度影。右側顳葉可見不規(guī)則片狀低密度影，右側額葉可見不規(guī)則片狀低密度影及斑片狀、條狀略高密度影?？v裂可見條狀低密度影。中線結構居中。

2009年5月6日行雙側缺損顱骨修補術。

圖1 案例1頭顱CT

1.2 法醫(yī)學檢查

傷后1年余進行法醫(yī)學鑒定，自行步入檢查室。查體：一般情況尚可，神志清楚，語言清晰，應答切題，檢查合作。左前額見5cm×3cm片狀瘢痕，左眼瞼上見2cm×2cm片狀瘢痕。右側額顳部見一條長29cm×1cm的“C”形條狀瘢痕，左側額顳部見一條長30cm×1cm的“C”形條狀瘢痕，左側頂部見3 cm×3 cm無發(fā)區(qū)，呈凹陷狀，色灰暗。面部雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝、口角對稱，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。雙側肢體活動功能正常，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射陰性。

2 討論

2.1 本例顱腦損傷的特點

（1）原發(fā)性腦損傷嚴重。腦挫裂傷是交通事故致顱腦損傷中常見類型之一，可以是腦直接沖擊傷，但更多見于腦對沖傷，常發(fā)生于顳葉和額葉。急性硬腦膜下血腫，頭部外傷常較嚴重，多伴腦挫裂傷或顱內血腫。本例傷者原發(fā)性腦損傷嚴重，主要是由于兒童顱骨骨質薄弱、彈性大、質地軟、缺乏硬度，抗外力能力差，當外力作用于頭部時，顱骨發(fā)生顯著變形；此外，兒童腦組織較為飽滿、緩沖空間小，受到外力后，顱骨與腦組織運動速度不一致，顱骨停止運動后，腦組織因慣性而繼續(xù)沿運動方向移動而與顱骨內壁碰撞，形成沖擊性腦挫裂傷和對沖性腦挫裂傷[1]。

（2）生命體征不穩(wěn)。被鑒定人外傷后，短時間內出現(xiàn)淺昏迷，伴血壓升高、呼吸快、不規(guī)則。原因可能是兒童的生命中樞發(fā)育尚不完善，調節(jié)功能差所致。

（3）傷后無肢體運動障礙和精神障礙。根據(jù)Brodmann對大腦皮層52個功能區(qū)的劃分，額葉皮層區(qū)負責自主運動、書寫、記憶、創(chuàng)造性思維等復雜的智力活動；頂葉皮層區(qū)負責感覺信息的高級加工和整合；顳葉接受聽覺刺激，其41區(qū)和42區(qū)感受聲音；顳葉的海馬和藍斑結構參與記憶加工；枕葉含原始視覺皮層[2]。本例損傷的主要部位在雙側大腦顳葉，損傷后易出現(xiàn)感覺性失語、空間或情感記憶障礙等，較少遺留肢體運動障礙和精神障礙。

2.2 法醫(yī)學鑒定分析

重度顱腦損傷在治療終結后，常遺留腦功能障礙和神經功能障礙，鑒定時依據(jù)顱腦損傷后遺留的智力、精神障礙，軀體運動和感覺障礙的程度，依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準評定傷殘等級。

重度顱腦損傷常遺留智力、精神障礙，特別是兒童大腦結構、功能發(fā)育還不健全，更易引起智力缺損。但本案中，法醫(yī)學檢查見被鑒定人神志清楚、語言無障礙，思維清晰，理解能力尚可，日常生活能自行完成，無明顯的智力缺損和精神障礙。額前區(qū)與高級神經活動關系極為密切，左側額葉損傷與認知功能有聯(lián)系，右側額葉損傷與記憶障礙有關，而本案被鑒定人的損傷部位為雙側顳葉，且智力缺損多由于外傷后顱腦器質性改變和心理社會因素共同作用所致[1]，故被鑒定人未出現(xiàn)明顯的智力缺損。

重度顱腦損傷常傷及腦皮質錐體細胞及其軸索組成的皮質脊髓束和皮質延髓束，出現(xiàn)運動功能障礙，表現(xiàn)為偏癱、單癱、四肢癱和截癱。本案被鑒定人損傷后出現(xiàn)運動功能障礙，左上肢肌力1級，左下肢肌力1~2級，右上肢和右下肢肌力均為4級，四肢肌張力減低。但法醫(yī)學檢查見雙側肢體活動功能正常，四肢肌力均為5級，肌張力正常，這可能與兒童腦組織側支循環(huán)豐富、腦組織可塑性及代償能力較強有關。

綜上所述，本例原發(fā)性損傷較重，但功能恢復較好，原則上達不到道路交通事故傷殘等級，僅可依據(jù)顱骨缺損情況評殘。通過本案例可知，顱腦損傷預后與損傷部位關系密切[3]，故在進行顱腦損傷傷殘程度評定時，應明確腦組織損傷部位與后遺癥狀之間的相關性，減少被鑒定人偽裝因素的影響。

[1]伍新堯.高級法醫(yī)學[M].鄭州：鄭州大學出版社，2001：74.

[2]金惠銘，王建枝.病理生理學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：284.

[3]張運閣，李春曉，管國富，等.顱腦損傷部位及程度與日常生活活動能力的相關性[J].法醫(yī)學雜志，2014，30（6）：434-436.