顏召文 ,姚季生 ,2,戴鐘英
(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理中心,上海 200025;2.上海華醫(yī)司法鑒定所,上海 200050;3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200233)
彭某,女,36歲,某年4月25日,因白帶多、色黃、有異味,在某市第二人民醫(yī)院就診。查體:BP 17.33/11.33 kPa(130/85 mmHg),外陰發(fā)育正常,呈已婚已產(chǎn)狀,陰道軟,通暢,宮頸直徑約3.0cm,質(zhì)軟,表面約1/3為混合糜爛,并可見數(shù)個(gè)納氏囊腫,子宮及附件無(wú)明顯異常。初步診斷:陰道炎、慢性宮頸炎(宮頸納氏囊腫)。處理措施:陰道臭氧治療5d,膚陰潔外用?;颊哂?月5日上午9:45進(jìn)行第5次治療,在陰道臭氧治療2min時(shí),突然訴胸悶、心慌,繼而神志不清、面色青紫、兩眼上翻、牙關(guān)緊閉、無(wú)心搏脈搏。立即給予氣管插管、胸外按壓、心電監(jiān)護(hù)及藥物治療,于當(dāng)日11:24搶救無(wú)效死亡。
死后第4天(5月9日)進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。
尸表檢查:尸斑呈紫紅色,位于頸項(xiàng)部、腰背部、臀部及四肢背側(cè)未受壓處,指壓不退色。口唇、指甲床發(fā)紺明顯,趾甲床輕度發(fā)紺。角膜混濁,瞳孔不清。
尸體解剖:心包腔無(wú)異常積液,空氣栓塞試驗(yàn)陰性,心臟質(zhì)量300 g,左心室壁厚0.9 cm,右心室壁厚0.3cm,肺動(dòng)脈主干及各分支均未見條塊狀物,雙肺表面、切面暗紅,切面可擠出粉紅色泡沫狀液體,左右支氣管腔內(nèi)無(wú)異物。肝質(zhì)量1200g,肝左葉體積縮小,質(zhì)地偏硬,表面、切面未見結(jié)節(jié)。小腸全段腸管呈深紫紅色,腸腔內(nèi)見多量山楂樣內(nèi)容物,黏膜皺襞不清,宮頸黏膜稍粗糙。
組織病理學(xué)檢驗(yàn):右心室心肌纖維間見脂肪細(xì)胞浸潤(rùn),冠狀動(dòng)脈各分支未見粥樣硬化。肺泡壁及間質(zhì)血管擴(kuò)張充血,肺泡腔內(nèi)見水腫液。部分區(qū)域肝細(xì)胞漿內(nèi)見大小不一空泡,肝左葉間質(zhì)纖維增生伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),假小葉形成。小腸黏膜上皮出血壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),黏膜下層疏松水腫、血管擴(kuò)張充血。宮頸黏膜上皮部分脫落,黏膜下慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
毒物檢驗(yàn):死者肝、胃及胃內(nèi)容物中均未檢出常見安眠鎮(zhèn)靜類藥物,有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類農(nóng)藥,毒鼠強(qiáng)成分和氰化物成分。
法醫(yī)病理學(xué)診斷:急性出血性壞死性腸炎,心肌脂肪浸潤(rùn),早期肝硬化(左葉)、脂肪肝(輕),慢性宮頸炎,子宮腺肌病,肺淤血、水腫,肝、腎、脾、腦等器官淤血。
鑒定意見:彭某因“急性出血性壞死性腸炎”死亡。死者家屬對(duì)該結(jié)論不服提出重新鑒定。
本案鑒定人受理后首先對(duì)原尸檢病理切片進(jìn)行復(fù)查,發(fā)現(xiàn)小腸黏膜無(wú)出血壞死性病理改變,而是死后自溶現(xiàn)象,為此要求法院補(bǔ)送本案尸檢所有器官,并行重新檢查。在仔細(xì)檢查子宮時(shí)發(fā)現(xiàn),子宮頸外口有黏液分泌物,無(wú)納氏囊腫,宮頸光滑無(wú)明顯異常,宮頸前后周圍留有部分陰道壁組織,在陰道穹后方(后穹)距上端約1.5cm處見一芝麻大小暗紫色點(diǎn),疑為出血點(diǎn),該點(diǎn)與周邊黏膜顏色(蒼白)有明顯差異。切取該部分陰道壁做組織病理學(xué)檢驗(yàn)見該暗紫色點(diǎn)為一陰道壁裂口,該裂口直徑約1.5mm,從黏膜層至黏膜下層深約2.0mm,裂口內(nèi)組織較污穢,裂口上下壁黏膜下組織內(nèi)見大量細(xì)小氣泡,與附近腐敗大氣泡明顯不同(圖1),裂口底部見組織破碎及散在紅細(xì)胞(圖2),該裂口下間隔1.5mm陰道壁另有一小裂口,直徑0.6mm,深0.6mm。對(duì)腸壁組織切片(原切片及補(bǔ)切切片)光鏡觀察,見小腸絨毛上皮細(xì)胞形態(tài)模糊不清,但大部分黏膜組織結(jié)構(gòu)輪廓保存,尚可見絨毛上皮之間的杯狀細(xì)胞輪廓及黏膜層固有膜,黏膜底部腸腺尚清晰,腸腺周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),基底膜完整。上述小腸黏膜形態(tài)具有死后自溶特征,自溶黏膜組織內(nèi)混有黃色膽汁及藍(lán)色菌落,但無(wú)出血現(xiàn)象。大腸黏膜結(jié)構(gòu)尚清晰,無(wú)明顯壞死、炎癥或出血。
鑒定意見:根據(jù)彭某治療時(shí)突然死亡的病情,結(jié)合組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果,符合氣體栓塞的死亡特征,氣體栓塞為死亡原因。
圖1 陰道壁裂口及周圍組織內(nèi)大量氣泡 HE×40
圖2 裂口底部組織內(nèi)散在紅細(xì)胞 HE×400
臭氧(O3)可通過(guò)加速葡萄糖利用而作用于細(xì)胞代謝,可提高蛋白質(zhì)代謝,使不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄曰衔?,并增加紅細(xì)胞活性。醫(yī)用臭氧是一種低臭氧濃度的O2和O3混合物,當(dāng)純氧流過(guò)通電的兩個(gè)高壓管(臭氧管)時(shí),一些氧分子被分解為氧原子(O),后者和其他氧分子作用而形成臭氧,氧-臭氧混合物通過(guò)雙噴嘴輸出治療瘺管、褥瘡等。從1986年起,歐州氧-臭氧療法協(xié)會(huì)根據(jù)對(duì)臭氧事件的統(tǒng)計(jì)研究,由于可引起空氣栓塞并發(fā)癥,已禁止氧-臭氧靜脈內(nèi)注射用于治療,而廣泛使用的方法是自血療法[1]。
本例尸表檢查未見任何損傷,可以排除由機(jī)械性損傷致死的可能性;各器官檢驗(yàn)未見有致死性器質(zhì)性疾病的病理改變,可以排除由器質(zhì)性疾病致死的可能性;尸體毒物檢驗(yàn)均未檢出常見安眠鎮(zhèn)靜類藥物、農(nóng)藥、殺鼠藥毒鼠強(qiáng)和氰化物,可以排除上述毒物引起的中毒死亡。本例患者在5月5日9:45接受臭氧治療前無(wú)任何胃腸道不適或其他癥狀,因此缺乏中毒的客觀依據(jù),而且是在治療2min內(nèi)突然心搏呼吸停止,也不符合中毒死的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。
本例患者死后第4天尸檢,檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)“小腸全段腸管呈深紫紅色”,這種現(xiàn)象是由于人死后血液重力作用,小腸血液墜積于腸段下垂部位而誤認(rèn)為是出血壞死,而組織病理學(xué)檢驗(yàn)可以確定小腸黏膜無(wú)出血壞死而呈自溶改變,屬正常尸體現(xiàn)象而非生前病理形態(tài)[2]。結(jié)合案情,死者生前無(wú)不潔食物飲食史,更無(wú)任何急性出血性壞死性腸炎的臨床癥狀,在臭氧治療2 min時(shí)突然心搏呼吸停止并有青紫現(xiàn)象,也不符合急性出血性壞死性腸炎的死亡情況,因此,可以排除由急性出血性壞死性腸炎致死的可能性。
對(duì)送檢子宮標(biāo)本重新仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn),宮頸殘留部分陰道壁上有可疑出血點(diǎn),經(jīng)病理組織學(xué)檢驗(yàn),證實(shí)此可疑出血點(diǎn)為一陰道壁裂口,該裂口哆開,裂口內(nèi)組織破碎、較污穢,有散在紅細(xì)胞,裂口壁組織內(nèi)有大量小氣泡,提示該裂口有局部生活反應(yīng),具有生前損傷特征,因此可以認(rèn)定該裂口為生前損傷形成的傷口。如果是死后4d尸檢操作損傷所致(死后傷),則不應(yīng)有氣泡量差別及創(chuàng)口底組織內(nèi)紅細(xì)胞出現(xiàn),故可排除該陰道壁創(chuàng)口由尸檢操作時(shí)損傷形成的可能性。根據(jù)上述創(chuàng)口形態(tài)特征,認(rèn)定該創(chuàng)口屬陰道壁挫裂創(chuàng),推測(cè)造成該挫裂創(chuàng)的致傷物極可能是臭氧婦科治療儀的治療頭,該治療頭前小后大,前端有小孔,治療頭在放入陰道時(shí),如操作不當(dāng)可以造成陰道壁此類損傷。陰道壁存在創(chuàng)口的條件下,由探頭輸出的氣體可以直接經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入人體或者由治療頭噴入陰道內(nèi)的氣體在一定的壓力下經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入人體,進(jìn)入人體的氣體一部分在創(chuàng)口周圍組織間隙內(nèi)殘留(切片所見),另一部分氣體經(jīng)破裂靜脈回流右心,由于心臟舒縮,氣體在右心室內(nèi)與血液攪拌成泡沫狀血液,從而影響右心血液回流,并阻礙右心室有效排空,構(gòu)成氣體栓塞,造成心源性休克而突然死亡[3]。結(jié)合第5次臭氧治療2min時(shí)突然迅速死亡的病情變化,符合氣體栓塞的死亡特征,從而認(rèn)定被鑒定人彭某的死亡原因?yàn)闅怏w栓塞。從邏輯上推理,本例尸體右心腔內(nèi)除栓塞氣體外還有死后腐敗氣體,尸檢時(shí)右心的空氣試驗(yàn)應(yīng)顯陽(yáng)性,但遺憾的是原尸檢單位的空氣栓塞試驗(yàn)為“陰性”。如果試驗(yàn)陽(yáng)性還應(yīng)同時(shí)抽取右心氣體作定性和定量檢測(cè)[4]。