顏召文 ，姚季生 ，2，戴鐘英

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理中心，上海 200025；2.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050；3.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

彭某，女，36歲，某年4月25日，因白帶多、色黃、有異味，在某市第二人民醫(yī)院就診。查體：BP 17.33/11.33 kPa（130/85 mmHg），外陰發(fā)育正常，呈已婚已產(chǎn)狀，陰道軟，通暢，宮頸直徑約3.0cm，質(zhì)軟，表面約1/3為混合糜爛，并可見(jiàn)數(shù)個(gè)納氏囊腫，子宮及附件無(wú)明顯異常。初步診斷：陰道炎、慢性宮頸炎（宮頸納氏囊腫）。處理措施：陰道臭氧治療5d，膚陰潔外用?；颊哂?月5日上午9：45進(jìn)行第5次治療，在陰道臭氧治療2min時(shí)，突然訴胸悶、心慌，繼而神志不清、面色青紫、兩眼上翻、牙關(guān)緊閉、無(wú)心搏脈搏。立即給予氣管插管、胸外按壓、心電監(jiān)護(hù)及藥物治療，于當(dāng)日11：24搶救無(wú)效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后第4天（5月9日）進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸斑呈紫紅色，位于頸項(xiàng)部、腰背部、臀部及四肢背側(cè)未受壓處，指壓不退色?？诖?、指甲床發(fā)紺明顯，趾甲床輕度發(fā)紺。角膜混濁，瞳孔不清。

尸體解剖：心包腔無(wú)異常積液，空氣栓塞試驗(yàn)陰性，心臟質(zhì)量300 g，左心室壁厚0.9 cm，右心室壁厚0.3cm，肺動(dòng)脈主干及各分支均未見(jiàn)條塊狀物，雙肺表面、切面暗紅，切面可擠出粉紅色泡沫狀液體，左右支氣管腔內(nèi)無(wú)異物。肝質(zhì)量1200g，肝左葉體積縮小，質(zhì)地偏硬，表面、切面未見(jiàn)結(jié)節(jié)。小腸全段腸管呈深紫紅色，腸腔內(nèi)見(jiàn)多量山楂樣內(nèi)容物，黏膜皺襞不清，宮頸黏膜稍粗糙。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：右心室心肌纖維間見(jiàn)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，冠狀動(dòng)脈各分支未見(jiàn)粥樣硬化。肺泡壁及間質(zhì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)見(jiàn)水腫液。部分區(qū)域肝細(xì)胞漿內(nèi)見(jiàn)大小不一空泡，肝左葉間質(zhì)纖維增生伴慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，假小葉形成。小腸黏膜上皮出血壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜下層疏松水腫、血管擴(kuò)張充血。宮頸黏膜上皮部分脫落，黏膜下慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

毒物檢驗(yàn)：死者肝、胃及胃內(nèi)容物中均未檢出常見(jiàn)安眠鎮(zhèn)靜類藥物，有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類、擬除蟲(chóng)菊酯類農(nóng)藥，毒鼠強(qiáng)成分和氰化物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：急性出血性壞死性腸炎，心肌脂肪浸潤(rùn)，早期肝硬化（左葉）、脂肪肝（輕），慢性宮頸炎，子宮腺肌病，肺淤血、水腫，肝、腎、脾、腦等器官淤血。

鑒定意見(jiàn)：彭某因“急性出血性壞死性腸炎”死亡。死者家屬對(duì)該結(jié)論不服提出重新鑒定。

1.3 重新鑒定

本案鑒定人受理后首先對(duì)原尸檢病理切片進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)小腸黏膜無(wú)出血壞死性病理改變，而是死后自溶現(xiàn)象，為此要求法院補(bǔ)送本案尸檢所有器官，并行重新檢查。在仔細(xì)檢查子宮時(shí)發(fā)現(xiàn)，子宮頸外口有黏液分泌物，無(wú)納氏囊腫，宮頸光滑無(wú)明顯異常，宮頸前后周圍留有部分陰道壁組織，在陰道穹后方（后穹）距上端約1.5cm處見(jiàn)一芝麻大小暗紫色點(diǎn)，疑為出血點(diǎn)，該點(diǎn)與周邊黏膜顏色（蒼白）有明顯差異。切取該部分陰道壁做組織病理學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)該暗紫色點(diǎn)為一陰道壁裂口，該裂口直徑約1.5mm，從黏膜層至黏膜下層深約2.0mm，裂口內(nèi)組織較污穢，裂口上下壁黏膜下組織內(nèi)見(jiàn)大量細(xì)小氣泡，與附近腐敗大氣泡明顯不同（圖1），裂口底部見(jiàn)組織破碎及散在紅細(xì)胞（圖2），該裂口下間隔1.5mm陰道壁另有一小裂口，直徑0.6mm，深0.6mm。對(duì)腸壁組織切片（原切片及補(bǔ)切切片）光鏡觀察，見(jiàn)小腸絨毛上皮細(xì)胞形態(tài)模糊不清，但大部分黏膜組織結(jié)構(gòu)輪廓保存，尚可見(jiàn)絨毛上皮之間的杯狀細(xì)胞輪廓及黏膜層固有膜，黏膜底部腸腺尚清晰，腸腺周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，基底膜完整。上述小腸黏膜形態(tài)具有死后自溶特征，自溶黏膜組織內(nèi)混有黃色膽汁及藍(lán)色菌落，但無(wú)出血現(xiàn)象。大腸黏膜結(jié)構(gòu)尚清晰，無(wú)明顯壞死、炎癥或出血。

鑒定意見(jiàn)：根據(jù)彭某治療時(shí)突然死亡的病情，結(jié)合組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，符合氣體栓塞的死亡特征，氣體栓塞為死亡原因。

圖1 陰道壁裂口及周圍組織內(nèi)大量氣泡 HE×40

圖2 裂口底部組織內(nèi)散在紅細(xì)胞 HE×400

2 討 論

臭氧（O3）可通過(guò)加速葡萄糖利用而作用于細(xì)胞代謝，可提高蛋白質(zhì)代謝，使不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄曰衔?，并增加紅細(xì)胞活性。醫(yī)用臭氧是一種低臭氧濃度的O2和O3混合物，當(dāng)純氧流過(guò)通電的兩個(gè)高壓管（臭氧管）時(shí)，一些氧分子被分解為氧原子（O），后者和其他氧分子作用而形成臭氧，氧-臭氧混合物通過(guò)雙噴嘴輸出治療瘺管、褥瘡等。從1986年起，歐州氧-臭氧療法協(xié)會(huì)根據(jù)對(duì)臭氧事件的統(tǒng)計(jì)研究，由于可引起空氣栓塞并發(fā)癥，已禁止氧-臭氧靜脈內(nèi)注射用于治療，而廣泛使用的方法是自血療法[1]。

本例尸表檢查未見(jiàn)任何損傷，可以排除由機(jī)械性損傷致死的可能性；各器官檢驗(yàn)未見(jiàn)有致死性器質(zhì)性疾病的病理改變，可以排除由器質(zhì)性疾病致死的可能性；尸體毒物檢驗(yàn)均未檢出常見(jiàn)安眠鎮(zhèn)靜類藥物、農(nóng)藥、殺鼠藥毒鼠強(qiáng)和氰化物，可以排除上述毒物引起的中毒死亡。本例患者在5月5日9：45接受臭氧治療前無(wú)任何胃腸道不適或其他癥狀，因此缺乏中毒的客觀依據(jù)，而且是在治療2min內(nèi)突然心搏呼吸停止，也不符合中毒死的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。

本例患者死后第4天尸檢，檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)“小腸全段腸管呈深紫紅色”，這種現(xiàn)象是由于人死后血液重力作用，小腸血液墜積于腸段下垂部位而誤認(rèn)為是出血壞死，而組織病理學(xué)檢驗(yàn)可以確定小腸黏膜無(wú)出血壞死而呈自溶改變，屬正常尸體現(xiàn)象而非生前病理形態(tài)[2]。結(jié)合案情，死者生前無(wú)不潔食物飲食史，更無(wú)任何急性出血性壞死性腸炎的臨床癥狀，在臭氧治療2 min時(shí)突然心搏呼吸停止并有青紫現(xiàn)象，也不符合急性出血性壞死性腸炎的死亡情況，因此，可以排除由急性出血性壞死性腸炎致死的可能性。

對(duì)送檢子宮標(biāo)本重新仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，宮頸殘留部分陰道壁上有可疑出血點(diǎn)，經(jīng)病理組織學(xué)檢驗(yàn)，證實(shí)此可疑出血點(diǎn)為一陰道壁裂口，該裂口哆開(kāi)，裂口內(nèi)組織破碎、較污穢，有散在紅細(xì)胞，裂口壁組織內(nèi)有大量小氣泡，提示該裂口有局部生活反應(yīng)，具有生前損傷特征，因此可以認(rèn)定該裂口為生前損傷形成的傷口。如果是死后4d尸檢操作損傷所致（死后傷），則不應(yīng)有氣泡量差別及創(chuàng)口底組織內(nèi)紅細(xì)胞出現(xiàn)，故可排除該陰道壁創(chuàng)口由尸檢操作時(shí)損傷形成的可能性。根據(jù)上述創(chuàng)口形態(tài)特征，認(rèn)定該創(chuàng)口屬陰道壁挫裂創(chuàng)，推測(cè)造成該挫裂創(chuàng)的致傷物極可能是臭氧婦科治療儀的治療頭，該治療頭前小后大，前端有小孔，治療頭在放入陰道時(shí)，如操作不當(dāng)可以造成陰道壁此類損傷。陰道壁存在創(chuàng)口的條件下，由探頭輸出的氣體可以直接經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入人體或者由治療頭噴入陰道內(nèi)的氣體在一定的壓力下經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)入人體，進(jìn)入人體的氣體一部分在創(chuàng)口周圍組織間隙內(nèi)殘留（切片所見(jiàn)），另一部分氣體經(jīng)破裂靜脈回流右心，由于心臟舒縮，氣體在右心室內(nèi)與血液攪拌成泡沫狀血液，從而影響右心血液回流，并阻礙右心室有效排空，構(gòu)成氣體栓塞，造成心源性休克而突然死亡[3]。結(jié)合第5次臭氧治療2min時(shí)突然迅速死亡的病情變化，符合氣體栓塞的死亡特征，從而認(rèn)定被鑒定人彭某的死亡原因?yàn)闅怏w栓塞。從邏輯上推理，本例尸體右心腔內(nèi)除栓塞氣體外還有死后腐敗氣體，尸檢時(shí)右心的空氣試驗(yàn)應(yīng)顯陽(yáng)性，但遺憾的是原尸檢單位的空氣栓塞試驗(yàn)為“陰性”。如果試驗(yàn)陽(yáng)性還應(yīng)同時(shí)抽取右心氣體作定性和定量檢測(cè)[4]。