彭書雅，陳捷敏，劉冬梅，3，周姝，4，王萌，夏文濤

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200063；2.新光法醫(yī)司法鑒定所，山東臨沂276017；3.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇蘇州215123；4.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海200032）

對比度視力（contrast vision，CV）是指在不同對比度條件下，通過改變視標(biāo)的空間頻率測量人眼不同對比度下最小可分辨視角的方法所獲得的視力值，與傳統(tǒng)高對比度視力表的原理和檢查方法基本相同，本質(zhì)上仍屬心理物理學(xué)方法。近年來的研究[1-2]已證實(shí)，CV能夠全面、客觀地反映受試者的真實(shí)視力水平，對日常生活視力的檢驗(yàn)具有價(jià)值，在多發(fā)性硬化病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、青光眼以及白內(nèi)障等疾病的診斷和治療中也具有重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究采用司法鑒定中公認(rèn)的視覺功能客觀評價(jià)方法——掃描視誘發(fā)電位（sweep visual evoked potential，SVEP）和CV同時(shí)對視功能進(jìn)行評價(jià)，并對兩者的相關(guān)性進(jìn)行觀察。

1 對象與方法

1.1 對象

選取青年健康志愿者49人（96眼），其中男性29人，女性20人，年齡20～37歲，平均年齡（24.78±3.17）歲。按照等效球鏡屈光度將受檢眼分為3組，其中正視組37眼，等效球鏡度數(shù)為+0.25D～-0.49D；低度近視組27眼，等效球鏡度數(shù)為-0.50D～-2.99D；中度近視組32眼，等效球鏡度數(shù)為-3.00D～-5.99D。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)視力表投影儀檢查，裸眼或矯正視力≥1.0（以下簡稱“投影儀視力”）。近視組眼底檢查除視盤周圍萎縮弧外未見其他明顯眼底改變。佩戴框架眼鏡者，佩戴時(shí)間最短6年，最長10年。無全身器質(zhì)性及精神心理性疾患，能理解并配合實(shí)驗(yàn)要求。本研究所有志愿者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CV檢查

MFVA-100多功能視力測量儀（深圳市亮睛醫(yī)療設(shè)備有限公司），背景亮度為260 cd/m2，視標(biāo)與背景屏幕之間的對比度分別為100%、25%、10%，受試者與檢查屏之間的距離為5.5m。按照先右后左的順序分別檢查雙眼視力。近視者測量矯正后的視力。

1.2.2 SVEP檢查

Roland視覺電生理系統(tǒng)（德國Roland公司）。刺激屏幕為21英寸的高分辨率顯示器。分別采用對比度為100%、25%、10%的垂直條柵掃描刺激圖像，全刺激野為37.0 cm×27.5 cm。受試者坐于刺激屏正前方，雙眼距離刺激屏100cm，雙眼高度平齊刺激屏中間水平，刺激野視角為14.06°×10.47°。圖像掃描的時(shí)間頻率為10Hz。放大器帶寬2.0～30Hz。采用金杯電極，將記錄電極置于Oz位，參考電極置于Fz位，地電極置于一側(cè)乳突處，電極間阻抗≤5 kΩ，記錄受試者的SVEP。在暗室檢查，自然瞳孔，采用單眼刺激記錄，雙眼交替進(jìn)行，每次檢查間期閉目休息2～3min。不能記錄到有效波形時(shí)則重復(fù)檢查至少1次。

每次SVEP檢測均采用11個(gè)空間頻率的條柵圖連續(xù)掃描，空間頻率范圍為2～25周期/度（circle per degree，cpd）。每一空間頻率分別翻轉(zhuǎn)疊加30次。由視覺電生理系統(tǒng)自動計(jì)算不同對比度下的SVEP-A。SVEP-A采取LogMAR視力表示方法，LogMAR=lg（1/小數(shù)視力）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0對CV與SVEP-A數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同組不同對比度之間及相同對比度組間比較采用方差分析，相同對比度CV與SVEP-A比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

正視眼和低度、中度近視眼CV與SVEP-A檢查結(jié)果見表1。各組CV隨對比度降低呈逐漸下降趨勢。同組別、不同對比度下CV兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。100%對比度時(shí)，低度近視組與正視組CV的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。100%、25%和10%對比度，中度近視組與正視組CV的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低度、中度近視組CV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

各組SVEP-A隨對比度降低也呈逐漸下降趨勢。同組別中，100%對比度SVEP-A分別與25%、10%對比度SVEP-A比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而25%與10%對比度的SVEP-A差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相同對比度條件下，正視組、低度近視組及中度近視組之間SVEP-A差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

100%和10%對比度時(shí)，各組內(nèi)CV與SVEP-A的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；25%對比度時(shí)，各組內(nèi)CV與SVEP-A的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 正視眼和低度、中度近視眼CV與SVEP-A檢查結(jié)果（±s）

表1 正視眼和低度、中度近視眼CV與SVEP-A檢查結(jié)果（±s）

注：1）與同組100%對比度下的CV比較，P＜0.05；2）與同組25%對比度下的CV比較，P＜0.05；3）與同組相同對比度下的CV比較，P＜0.05；4）與同組100%對比度下的SVEP-A比較，P＜0.05；5）與正視組相同對比度下的CV比較，P＜0.05

對比度/%正視組（n=37）低度近視組（n=27）中度近視組（n=32）CVSVEP-ACVSVEP-ACVSVEP-A 100-0.09±0.080.07±0.253）-0.03±0.095）0.10±0.343）-0.02±0.105）0.14±0.213）250.09±0.121）0.14±0.164）0.12±0.151）0.16±0.264）0.17±0.141）5）0.22±0.154）100.32±0.161）2）0.17±0.293）4）0.39±0.191）2）0.22±0.143）4）0.40±0.151）2）5）0.26±0.253）4）

3 討論

在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中，CV作為鑒別夸大視力障礙程度的輔助檢查方法具有重要的潛在價(jià)值[3-4]。有研究[5]表明，CV與投影儀視力之間具有良好的一致性和相關(guān)性，但在實(shí)際應(yīng)用中仍受到諸多限制，比如相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范多未納入CV檢查，更缺乏對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)條款，傳統(tǒng)的高對比度視力表視力檢查仍被廣泛視為最主要的視力評估手段。2003版WHO《盲目與視力損害分級標(biāo)準(zhǔn)》提出了“日常生活視力”概念[6-7]，其重要意義在于對視力的評估更為科學(xué)、客觀，更接近受試者的日常生活狀態(tài)，更能反映視覺功能的殘損程度。CV較傳統(tǒng)高對比度視力表視力，無疑是更為有效的評價(jià)日常生活視力的手段。

影響視力的因素有很多，對于視力正常的健康人群，年齡是影響CV的主要因素。有學(xué)者[8]指出，CV在20～40歲較穩(wěn)定，而50歲以后下降明顯。因此，本研究選取的志愿者均為40歲以下青年人。對于近視人群，特別是高度近視者常伴有明顯的眼球結(jié)構(gòu)改變，其矯正視力與屈光度數(shù)、眼軸長度、眼底分級、弧盤比值等諸多因素有關(guān)。本研究中，所有近視者等效球鏡度數(shù)均低于-6.00 D，眼底分級在2級[9]以下，除視盤周圍萎縮弧外無其他明顯眼底病變，佩戴框架眼鏡的時(shí)間最短為6年，最長為10年，與法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中大多數(shù)被鑒定人的實(shí)際情況較為相符。

有學(xué)者[10]指出，近視眼對比敏感度異常早于中心視力的改變。本研究發(fā)現(xiàn)：以正視組為對照，相同對比度下，中度近視組CV較低度近視組下降明顯；正視組與低度、中度近視組CV及SVEP-A均呈逐漸降低趨勢。這與朱雙倩等[11]的研究結(jié)果存在一定差異，但也印證了近視程度與CV之間存在著一定的關(guān)聯(lián)性。

有研究[12]顯示，低度、中度近視者低階和高階像差會造成低對比度下CV降低，其中屈光不正、散光等低階像差的影響可以通過矯正消除，但慧差、球差等高階像差隨近視度數(shù)加深對低對比度下CV的影響逐漸增大。本研究中，人為規(guī)定正視眼的裸眼視力≥1.0，但實(shí)際上如此簡單的界定是不準(zhǔn)確、不全面的，所謂“正視眼”仍然存在較低度數(shù)的屈光不正。因此，在對比度降低的情況下，正視眼和低度近視眼之間CV差異不明顯，提示在進(jìn)行CV檢查前有必要對各種屈光不正予以矯正。

除眼球結(jié)構(gòu)外，視覺環(huán)境如光線亮度、眩光等也可造成CV異常[13]，暗環(huán)境中瞳孔直徑增大導(dǎo)致像差增大從而引起CV降低[14]，因此本研究均在日間室內(nèi)且關(guān)閉照明設(shè)備的條件下進(jìn)行CV檢查，避免光照過強(qiáng)或環(huán)境亮度不夠影響測試結(jié)果。

CV屬于主觀視力范疇，視力評估的準(zhǔn)確性受受試者配合程度的影響較大，若需驗(yàn)證結(jié)果的可靠性，必然還要聯(lián)合其他技術(shù)手段。視覺電生理技術(shù)是法醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的客觀視力評估方法。目前，國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的視覺電生理技術(shù)主要有視網(wǎng)膜電圖和視誘發(fā)電位，后者的棋盤格圖形翻轉(zhuǎn)視誘發(fā)電位（pattern-reversal visual evoked potential，PRVEP）與SVEP在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛[15-16]。因SVEP可以在短時(shí)間內(nèi)快速完成檢測并獲得受試者的電生理視力值，因此，本研究對正視眼及低度、中度近視眼中不同對比度下CV與SVEP的視力值進(jìn)行檢測，分析兩者的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，SVEP-A與CV在不同對比度及不同近視程度中的總體變化趨勢一致，說明應(yīng)用SVEP技術(shù)檢測不同CV具有一定可行性。同時(shí)，本研究及前期研究[3-5]證實(shí)CV測試結(jié)果重復(fù)性較佳，與投影儀視力具有良好的相關(guān)性，以CV作為參照評估SVEPA的可靠性是值得肯定的。但本研究也發(fā)現(xiàn)，100%、25%對比度時(shí)，CV高于SVEP-A；而10%對比度時(shí)，SVEP-A高于CV。分析其原因，可能與CV及SVEPA兩者在方法學(xué)上的差異有關(guān)。在進(jìn)行SVEP檢測的過程中，刺激器屏幕的亮度變化對SVEP-A會造成一定影響。100%對比度時(shí)，屏幕亮度與空間頻率大小有關(guān)，低空間頻率區(qū)黑白條柵圖像間距大，圖像的翻轉(zhuǎn)會產(chǎn)生明顯的“頻閃”現(xiàn)象，視覺刺激成分較為復(fù)雜，包含圖像的翻轉(zhuǎn)、空間頻率及屏幕亮度變化等，至高頻區(qū)黑白條柵圖像變窄，屏幕亮度漸趨于穩(wěn)定；25%和10%對比度時(shí)，一個(gè)周期內(nèi)的兩條柵圖像的亮度較接近，圖像翻轉(zhuǎn)時(shí)屏幕的總亮度變化幅度小，但至10%對比度時(shí)受試者多已出現(xiàn)視疲勞。因此25%對比度時(shí)SVEP-A與CV的差異較100%、10%對比度小。測試的方法和原理不同，難以避免結(jié)果存在差異，但僅以此尚不能認(rèn)為兩種方法獲取的視力不同，可在調(diào)整不同對比度之間的檢查順序、校準(zhǔn)屏幕亮度之后再進(jìn)行下一步研究。

近視眼CV下降與屈光不正及眼底病變等多種因素有關(guān)，矯正屈光不正對于CV和SVEP-A檢查均至關(guān)重要。視力表視力相同的正視眼與近視眼之間CV和SVEP-A均存在差異，因此在實(shí)際鑒定中有必要分別建立正視眼和近視眼不同CV的實(shí)驗(yàn)室正常值。

雖然CV結(jié)果目前還不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)視力表視力成為法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的主要依據(jù)，但仍可以作為鑒別偽裝視力降低的輔助檢查手段。盡管近視眼CV和SVEP-A均低于正視眼，但不同CV下降的解剖基礎(chǔ)及深層機(jī)制尚有待研究。應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，在建立正常值數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上進(jìn)一步科學(xué)劃分組別，研究不同年齡、不同視力及不同病種之間多個(gè)對比度條件下的SVEP-A與CV的相關(guān)性。同時(shí)，還應(yīng)收集被鑒定人健眼數(shù)據(jù)，以滿足CV檢查在實(shí)際鑒定中的需求。

[1]Mowry EM，Loguidice MJ，Daniels AB，et al.Vision related quality of life in multiple sclerosis：correlation with new measures of low and high contrast letter acuity[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80（7）：767-772.

[2]賈亮，李朝輝，錢海燕，等.白內(nèi)障術(shù)后早期對比度視力的恢復(fù)[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（1）：39-41.

[3]周姝，劉冬梅，彭書雅，等.對比度視力容許區(qū)間在鑒別偽裝視力降低中的應(yīng)用[J].中國司法鑒定，2014，（1）：42-45.

[4]陳捷敏，彭書雅，夏文濤，等.對比度視力在夸大視力障礙鑒定中的應(yīng)用[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（1）：24-27.

[5]劉冬梅，周姝，夏文濤，等.視力表投影儀視力與對比度視力的相關(guān)性[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：96-98.

[6]WHO.Consultation on development of standards for characterization of vision loss and visual functioning[M].Geneva，2003.

[7]劉瑞玨.“最好矯正日常生活視力”在司法鑒定中的意義[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：208-210.

[8]李潔，趙家良.視力正常成年人不同對比度下的視力的變化觀察[J].中華眼科雜志，2012，48（5）：403-408.

[9]劉夷嫦，夏文濤，朱廣友，等.高度近視者眼球結(jié)構(gòu)與視力的關(guān)系[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（3）：169-172.

[10]夏蔚，張曉峰，李龍標(biāo)，等.近視眼對比敏感度的影響因素分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（6）：972-976.

[11]朱雙倩，王勤美，賀極蒼.正視眼和近視眼在明暗環(huán)境中不同對比度的視力比較[J].眼科新進(jìn)展，2006，26（7）：529-531.

[12]程振英，褚仁遠(yuǎn)，周行濤.中低度近視眼高階像差與低對比度視力相關(guān)性研究[J].眼科新進(jìn)展，2008，28（1）：46-48.

[13]藺波，燕振國，岳紅云.視覺環(huán)境與對比敏感度關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（4）：262-264.

[14]葉婭，沈政偉，尹禾，等.暗環(huán)境下瞳孔大小對對比度視力的影響[J].國際眼科雜志，2011，11（12）：2113-2115.

[15]夏文濤，朱廣友.幾種視覺誘發(fā)電位技術(shù)推斷正常成人遠(yuǎn)視力的比較[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（4）：254-257.

[16]夏文濤，鄧振華.眼外傷的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：中國檢察出版社，2008：135-146.