張　永，陶金輝，李向培，方　璇，厲小梅，汪國生，錢　龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，合肥 230001)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。主要臨床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜炎所致的關(guān)節(jié)腫痛，最終可致殘。文獻(xiàn)報(bào)道，RA患者發(fā)生動脈粥樣硬化的比例遠(yuǎn)高于正常人，且RA治療后其發(fā)生動脈粥樣硬化的比例也增高[1-3]。有研究報(bào)道，血清分泌型磷脂酶A2(secreted phospholipase A2，sPLA2)可能參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生，是冠狀動脈疾病和心血管疾病的獨(dú)立風(fēng)險預(yù)測因子[4]。本研究通過檢測RA患者血清sPLA2-ⅡA在治療前后的變化，并分析其與其他炎性指標(biāo)的關(guān)系，探討sPLA2在RA發(fā)病及并發(fā)動脈粥樣硬化中的作用。

對象與方法

對象

選擇安徽省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診及住院RA患者，診斷均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。正常對照者為本院健康體檢者。

方法

(1)收集RA患者臨床資料，包括一般情況、臨床表現(xiàn)及治療情況。(2)常規(guī)檢測血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)(魏氏法)、C反應(yīng)蛋白(C-reactin protein，CRP)(免疫比濁法)，計(jì)算疾病活動性評分(disease activity score，DAS28)、血清sPLA2治療前后差值(治療前水平-治療后水平)和變化率(治療前后差值/治療前水平)。(3)采集RA患者與正常對照者靜脈血5 ml于普通試管中，離心后血清-20℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測RA及正常對照組血清sPLA2，具體操作按說明書進(jìn)行。主要操作步驟：將待測血清以1∶20稀釋；取稀釋后血清、標(biāo)準(zhǔn)品加到反應(yīng)小孔，每孔加100 μl，加Fab sPLA2抗體100 μl；將標(biāo)準(zhǔn)板放在4℃冰箱里孵育過夜，使其充分反應(yīng)。次日將標(biāo)準(zhǔn)板置于洗板機(jī)上充分洗脫后加200 μl顯色液，放在搖床上使其充分反應(yīng)；將標(biāo)準(zhǔn)板放在酶標(biāo)儀上(405nm波長)，測其光密度(optical density，OD)值(吸光度)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

定量資料不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPASS17.0軟件進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一般資料

治療前RA患者91例，女82例，男9例，平均年齡(43.62±11.89)歲；其中收集了54例患者治療3個月前后的資料，女50例，男4例，平均年齡(41.09±12.04)歲。正常對照組14例，女12例，男2例，平均年齡(45.9±11.3)歲。

所有RA患者均常規(guī)使用改善病情抗風(fēng)濕藥，其中14例合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松10 mg/d)。

治療前后血清sPLA2變化

RA患者治療前血清sPLA2濃度為(224.10±30.17) pg/ml，治療后(192.19±41.14) pg/ml，正常對照者為(110.05±24.02) pg/ml。RA患者治療前與治療后血清sPLA2濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RA患者治療前血清sPLA2濃度較正常對照者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后和正常對照者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。

相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析顯示，RA患者治療前血清sPLA2升高，且與DAS28、ESR、CRP、血小板呈正相關(guān)，與年齡無關(guān)；治療后血清sPLA2減低，與DAS28、ESR、CRP、血小板、年齡均無相關(guān)性(表1，圖2、3)。

小劑量糖皮質(zhì)激素治療前后血清sPLA2變化

54例有治療3個月前后資料的RA患者中，使用小劑量糖皮質(zhì)激素者14例，納入使用激素組；未使用者40例，剔除其中使用甲氨蝶呤、來氟米特以外的其他免疫抑制劑及中藥病例20例，剩余20例納入未使用激素組。2組應(yīng)用慢作用藥、非甾體抗炎藥相同。比較使用激素組和未使用激素組血清sPLA2治療前后差值和變化率，使用激素組治療后血清sPLA2明顯降低，變化率較未使用激素組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

圖1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清分泌型磷脂酶A2變化

Fig1Changes of serum secreted phospholipase A2 before and after treatments in rheumatoid arthritis patients

表1　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清分泌型磷脂酶A2相關(guān)因素分析

圖2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前血清分泌型磷脂酶A2與疾病活動性評分的相關(guān)性

Fig2Relationship of serum secreted phospholipase A2 and disease activity score before treatments in rheumatoid arthritis patients

圖3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療后血清分泌型磷脂酶A2與疾病活動性評分的相關(guān)性

Fig3Relationship of serum secreted phospholipase A2 and disease activity score after treatments in rheumatoid arthritis patients

表2　糖皮質(zhì)激素對血清分泌型磷脂酶A2變化的影響

討　　論

磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2)是一種能催化磷脂甘油分子上二位?；乃饷?，從而產(chǎn)生游離脂肪酸和溶血卵磷脂，亦是花生四烯酸、前列腺素及血小板活化因子等生物活性物質(zhì)生成的關(guān)鍵酶，其所產(chǎn)生的脂質(zhì)介質(zhì)在炎性反應(yīng)和組織損傷時膜通道的活化、信息傳遞、血流動力學(xué)及病理生理過程中，以及在調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外代謝中起關(guān)鍵性作用。依據(jù)細(xì)胞定位及酶性質(zhì)，PLA2可分為分泌型(sPLA2)、胞漿型(cPLA2)和非鈣離子依賴型(iPLA2)[6-7]。sPLA2是磷脂代謝酶中最大的一個亞家族，具有多種生理功能。目前，在人體中總共發(fā)現(xiàn)11種sPLA2亞型，它們具有不同的組織分布、水解活性和底物特異性。由于其水解產(chǎn)物主要為花生四烯酸和溶血磷脂，sPLA2常通過影響這兩個通路調(diào)節(jié)細(xì)胞功能、炎性反應(yīng)、抗菌等。激活的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分泌釋放大量PLA2，成為體液PLA2的主要來源；sPLA2分泌進(jìn)入相應(yīng)部位，導(dǎo)致多種炎性病理損傷。通過PLA2的測定，可作為早期預(yù)報(bào)病理進(jìn)程及診斷性指標(biāo)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PLA2是在炎性情況下，不同介質(zhì)生成中的一個關(guān)鍵酶，與RA發(fā)病的病理生理有關(guān)[8-9]。在特定條件下，PLA2可從細(xì)胞膜釋放花生四烯酸，誘導(dǎo)前列腺素產(chǎn)生，且與促進(jìn)白細(xì)胞介素-6釋放有關(guān)[10]。炎性細(xì)胞因子和sPLA2可以增強(qiáng)彼此的合成，通過持續(xù)放大的級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)[11]，因此sPLA2在RA發(fā)病中起到一定作用。

炎性反應(yīng)是動脈粥樣硬化的重要特征，研究提示，sPLA2可影響動脈粥樣硬化過程[12]；慢性炎性時血清中sPLA2濃度可能升高且促進(jìn)動脈粥樣硬化形成[13]。大量研究表明，在慢性炎性反應(yīng)如關(guān)節(jié)炎、膿毒血癥、心血管疾病時，sPLA2血清水平升高，且升高程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。該酶可在動脈壁內(nèi)將脂蛋白中的磷脂酰膽堿水解為溶解型磷脂酰膽堿和游離脂肪酸，它們可觸發(fā)一系列的炎性反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為，sPLA2是心血管疾病的重要炎性介質(zhì)，是動脈粥樣硬化和心肌細(xì)胞缺血性損害的介質(zhì)[14]。以上均說明，sPLA2已經(jīng)成為致動脈粥樣硬化的重要炎性因子，是心血管疾病的危險因子和發(fā)生臨床冠脈事件的預(yù)測因子。

本研究結(jié)果提示，治療前sPLA2顯著升高，治療后無顯著降低，可能是因?yàn)閟PLA2可致動脈粥樣硬化[15]，提示RA患者即使病情穩(wěn)定，動脈粥樣硬化風(fēng)險仍較大。且本研究證實(shí)，RA患者血清sPLA2與DAS28及ESR、CRP、血小板等炎性指標(biāo)呈正相關(guān)，說明處于疾病活動期時sPLA2升高，預(yù)示病情活動時動脈粥樣硬化風(fēng)險增大。

糖皮質(zhì)激素可引起高血壓、糖尿病、高血脂，進(jìn)而誘發(fā)動脈粥樣硬化。糖皮質(zhì)激素被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是促進(jìn)動脈粥樣硬化的主要因素，一方面其可通過作用于血漿脂蛋白直接引起動脈粥樣硬化；另一方面，激素長期應(yīng)用所致不良反應(yīng)如高血壓、高脂血癥和糖尿病亦可加強(qiáng)傳統(tǒng)危險因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，每增加10 mg/d潑尼松，會使收縮壓升高1.1 mm Hg，膽固醇水平升高90 mg/L，體質(zhì)量增加2.5 kg，而高血壓、高膽固醇血癥、肥胖均是動脈粥樣硬化的高危因素[16]。Doria等[17]研究認(rèn)為，潑尼松累積劑量是最重要的非傳統(tǒng)致動脈粥樣硬化因素。

一般認(rèn)為，由于大劑量糖皮質(zhì)激素對脂質(zhì)代謝及其他傳統(tǒng)危險因素影響確切，應(yīng)是并發(fā)動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，而小劑量激素則可能通過抑制炎性反應(yīng)對血管壁起保護(hù)作用。有研究報(bào)道，sPLA2在RA及動脈粥樣硬化的發(fā)病中均起到重要作用[18-19]。本研究證實(shí)，使用小劑量糖皮質(zhì)激素時，血清sPLA2濃度明顯降低，提示激素可抑制RA炎性反應(yīng)、降低動脈粥樣硬化風(fēng)險。因此，使用小劑量激素可使RA患者血清sPLA2濃度明顯降低，從而達(dá)到治療疾病本身及預(yù)防動脈粥樣硬化發(fā)生的作用。

綜上，sPLA2可能在RA炎性病理過程中起重要作用，而小劑量糖皮質(zhì)激素具有抑制sPLA2的作用，可能有助于防治RA疾病本身及動脈粥樣硬化，為疾病預(yù)防和治療提供了新思路。

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