盧宇暘 楊郗 江一民 毛春芳 謝慶文

（1.上海市楊浦區(qū)江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200123；3.上海市浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心 上海 200129；4.上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 上海 200041；5.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025）

20世紀(jì)中期以來，隨著老年人口數(shù)量的不斷攀升，老年護(hù)理服務(wù)日益成為國際社會(huì)關(guān)注的重要議題，老年人群的生存、保護(hù)、發(fā)展等已經(jīng)成為我國政府和社會(huì)的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)[1]。2014年上海市政府為積極應(yīng)對人口老齡化帶來的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和疾病譜改變，加快構(gòu)建滿足老年醫(yī)療護(hù)理基本需求的服務(wù)體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》、《上海市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見》、《上海市衛(wèi)生改革與發(fā)展“十二五”規(guī)劃》等文件精神，制定了《關(guān)于推進(jìn)本市老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》。“十一五”以來，上海市探索提出并發(fā)展完善了“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局。

為了切實(shí)改善老年人口的居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，建立健全居家護(hù)理服務(wù)的模式。2013年上海市率先探索開展了以護(hù)理站形式針對老年人開展居家護(hù)理服務(wù)。護(hù)理站是指由護(hù)理人員組成的，在一定社區(qū)范圍內(nèi)，為長期臥床的患者、老人和嬰幼兒、殘疾人、臨終患者和其他需要護(hù)理服務(wù)的人提供基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處置、臨終護(hù)理、消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、衛(wèi)生宣教和其他護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。

1 上海市護(hù)理站建設(shè)及發(fā)展現(xiàn)況

截止2014年年底，本市共開辦護(hù)理站11家（調(diào)研期間，1家護(hù)理站因故暫停運(yùn)營，本文所述內(nèi)容以調(diào)查的10家護(hù)理站為主）。從開辦主體來看，均由民營企業(yè)出資建設(shè)，其中5家納入醫(yī)保結(jié)算。從房屋來源看，3家護(hù)理站為獨(dú)立用房，由街道政府提供，7家護(hù)理站與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）及街道辦事機(jī)構(gòu)公用房屋。

2 護(hù)理人員基本情況

10家護(hù)理站共有護(hù)理服務(wù)人員106名，平均每家護(hù)理站護(hù)理服務(wù)人員10.60名；執(zhí)業(yè)護(hù)士與養(yǎng)老護(hù)理員各占45.28%，其余9.44%為康復(fù)治療師及管理人員等；平均每家護(hù)理站的執(zhí)業(yè)護(hù)士和養(yǎng)老護(hù)理員為4.80名，護(hù)理站中，執(zhí)業(yè)護(hù)士最多的一家為9名，養(yǎng)老護(hù)理員最多的一家為25名；工作人員以護(hù)理站自主招聘為主，占76.42%；護(hù)理人員中，初級職稱占68.09%，中級職稱占27.66%，高級職稱占4.25%；養(yǎng)老護(hù)理員均接受過養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）五級培訓(xùn)，屬于初級等級；2013年護(hù)理站護(hù)理人員的平均月收入為2 651元。

2.1 護(hù)理人員服務(wù)情況

2013年平均每家護(hù)理站的月均累積服務(wù)為123.37人次，月均業(yè)務(wù)收入為0.66萬元，月均企業(yè)投入為3.42萬元，政府財(cái)政投入為零；護(hù)理站的月均總支出為2.75萬元，10家護(hù)理站的月總支出均大于業(yè)務(wù)收入。在企業(yè)投入、工資支出、月均服務(wù)人次方面，醫(yī)保試點(diǎn)護(hù)理站均高于非醫(yī)保護(hù)理站。

3 護(hù)理站建設(shè)存在的主要問題

3.1 護(hù)理站定位不明確，承辦的主體形式單一

護(hù)理站是為社區(qū)有居家護(hù)理需求的人群（特別是失能老人）提供專業(yè)化醫(yī)療護(hù)理、保健、康復(fù)等支持性及維護(hù)性服務(wù)的機(jī)構(gòu)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，政府理應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任。而當(dāng)前上海市的10家護(hù)理站全部由民營企業(yè)出資建設(shè)，政府目前在護(hù)理站建設(shè)方面投入不足。

3.2 護(hù)理站服務(wù)功能單一

調(diào)研結(jié)果顯示，護(hù)理站的服務(wù)項(xiàng)目多以基礎(chǔ)護(hù)理為主（占95.00%），臨床護(hù)理開展較少。主要?dú)w于以下幾個(gè)方面的原因：知曉度低、醫(yī)療技能較差、缺乏信任感、護(hù)理站與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏聯(lián)動(dòng)機(jī)制等。

3.3 護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)滯后

本市護(hù)理站的護(hù)理服務(wù)人員主要包括執(zhí)業(yè)護(hù)士和養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)），各占45.28%。調(diào)查結(jié)果顯示：執(zhí)業(yè)護(hù)士中，初級職稱占68.09%，中級職稱占27.66%。按照《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》進(jìn)行注冊，并有5年一次的年檢和繼續(xù)教育；上海市社保局職業(yè)培訓(xùn)中心依據(jù)《養(yǎng)老護(hù)理員》的國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制，制定了適用于上海市養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）的五級、四級、三級職業(yè)技能培訓(xùn)要求。

目前，上海市具有養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）培訓(xùn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)共有3家。培訓(xùn)合格后授予培訓(xùn)合格證書，護(hù)理員可在護(hù)理站就業(yè)。當(dāng)前培養(yǎng)的養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）皆只經(jīng)過五級培訓(xùn)要求，屬于初級等級。一旦培訓(xùn)或上崗后，沒有進(jìn)一步的年檢或其他相關(guān)培訓(xùn)。

3.4 缺乏政策和經(jīng)費(fèi)的保障

目前護(hù)理站的服務(wù)包括基礎(chǔ)護(hù)理和臨床護(hù)理，主要以基礎(chǔ)護(hù)理為主，每次基礎(chǔ)護(hù)理以1 h為單位計(jì)算，每次服務(wù)的費(fèi)用為50元。2013年護(hù)理站的月累積服務(wù)平均數(shù)和中位數(shù)分別為123.37人次和98人次。

進(jìn)一步比較醫(yī)保試點(diǎn)和非醫(yī)保試點(diǎn)護(hù)理站的調(diào)研資料，前者護(hù)理服務(wù)人員的平均數(shù)為16.20人，后者的平均數(shù)為5.00人；前者的月累計(jì)服務(wù)人次為131.60人次，后者為115.13人次，沒有明顯差別；前者月工資性支出為3.44萬元，后者為1.28萬元，最終增加了出資企業(yè)的負(fù)擔(dān)。護(hù)理站專職工作人員人均月收入為2 680元，其中最高為5 000元，最低為1 820元，與上海市月最低工資持平。

4 建議與對策

4.1 多元化合理地發(fā)展護(hù)理站

護(hù)理站的建設(shè)應(yīng)以“政策引導(dǎo)、政府扶持、社會(huì)興辦、市場推動(dòng)”為原則。

整合各方政策，拓展護(hù)理站的承辦主體[3]，任何合法的政府機(jī)構(gòu)、民營企業(yè)、社會(huì)組織及個(gè)人均可作為護(hù)理站的建設(shè)與開辦主體。鼓勵(lì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與護(hù)理站建立護(hù)理合作機(jī)制。

4.2 建立機(jī)制，探索政府購買老年護(hù)理服務(wù)的模式

建立新機(jī)制，規(guī)范程序，確保購買老年護(hù)理服務(wù)制度的可操作性和實(shí)效性[4]。一是明確范圍和項(xiàng)目；二是明確工作職責(zé)；三是明確操作程序；四是明確項(xiàng)目購買方式；五是明確評估方式。從服務(wù)提供方、服務(wù)承接方和服務(wù)事項(xiàng)三個(gè)方面，對購買老年護(hù)理服務(wù)行為進(jìn)行合理界定；將項(xiàng)目的協(xié)調(diào)、督辦、評估等工作職責(zé)，分解至各相關(guān)部門；對服務(wù)供應(yīng)方的資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果進(jìn)行評價(jià)，并采取服務(wù)提供方內(nèi)部評估和第三方績效評估的方式，將評估結(jié)果作為項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支付依據(jù)和今后項(xiàng)目招標(biāo)的重要參考。

4.3 加強(qiáng)政府財(cái)政的支持力度

制定系列扶持政策，對護(hù)理站的建設(shè)、運(yùn)營等各方面給予經(jīng)濟(jì)及政策扶持[5]。如政府從稅率、稅基、納稅時(shí)間、納稅方式等為護(hù)理站提供稅收優(yōu)惠，并建議實(shí)行優(yōu)惠的所得稅稅率。其次，對護(hù)理站提供直接的以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策，或提供創(chuàng)業(yè)的啟動(dòng)資金，或提供人力資本投資補(bǔ)貼。此外，還可通過其他形式間接扶持護(hù)理站，為其提供貸款貼息，或?qū)ζ淙谫Y提供信用擔(dān)保，或提供其他公共無償服務(wù)等。

4.4 注重職業(yè)發(fā)展，維持從業(yè)人員隊(duì)伍穩(wěn)定性

為確保護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性和持久性，應(yīng)制定人才培養(yǎng)的長遠(yuǎn)規(guī)劃和管理制度，用政策和制度進(jìn)行激勵(lì)和制約[6]。首先要制定護(hù)理站護(hù)理服務(wù)人員的績效考核標(biāo)準(zhǔn)；其次要制定護(hù)理站護(hù)理服務(wù)人員的職業(yè)規(guī)劃、職務(wù)晉升標(biāo)準(zhǔn)和收入標(biāo)準(zhǔn)；建立完善的職稱晉升渠道和職業(yè)發(fā)展通道；第三報(bào)酬結(jié)構(gòu)要合理。運(yùn)用市場規(guī)律來實(shí)行“以需求為導(dǎo)向”的培訓(xùn)，培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)可采取政府補(bǔ)助、機(jī)構(gòu)支持等渠道，亦可建立教育基金，專門用于護(hù)理站的培訓(xùn)等。

4.5 豐富護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容與形式

護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)與需求相適應(yīng)，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)護(hù)理和常用臨床護(hù)理之外，鼓勵(lì)有條件、有資質(zhì)的護(hù)理站積極開展新增項(xiàng)目。在服務(wù)頻次和時(shí)間上，目前由醫(yī)保基金支付的高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃中的老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)時(shí)間和頻次為：每次上門服務(wù)1 h，輕度者（限孤老）每周上門服務(wù)1次，中度者每周上門2次，重度者每周上門3次。建議隨著護(hù)理站服務(wù)功能的日益完善，可以適當(dāng)增加服務(wù)時(shí)間和頻次，合理拓展服務(wù)項(xiàng)目。

[1]中國老年健康論壇2012. 我國應(yīng)對人口老齡化面臨“四大不適應(yīng)”[J]. 中國社會(huì)工作, 2012, 23: 6.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)[EB/OL]. (1994-09-02)[2015-04-21]. http://www. moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtm l.

[3]王穎麗, 金其林, 崔明, 等. 老年人“介護(hù)式”居家護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查[J]. 上海醫(yī)藥, 2012, 33(2): 25-26.

[4]謝秀君, 王彥, 徐月清. “三位一體”養(yǎng)老模式的構(gòu)建與實(shí)施[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 7(14): 1-3.

[5]萬霞, 周蘭姝. 老年家庭護(hù)理服務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)[J].護(hù)理研究, 2012, 26(4): 1057-1058.

[6]易景娜, 陳利群, 賈守梅. 護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)家訪服務(wù)對居家老年人生活質(zhì)量的影響[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2012, 27(1): 74-76.