中風(fēng)急性期痰熱腑實證的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展*

李嘉旗1金玨2馬智慧1方邦江1**

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200030；2.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203）

摘 要綜述中風(fēng)急性期痰熱腑實證的相關(guān)分子機制研究、中醫(yī)藥治療進(jìn)展等內(nèi)容，指導(dǎo)今后臨床中醫(yī)藥治療中風(fēng)痰熱腑實證。對近10年來相關(guān)文獻(xiàn)整理、歸納、總結(jié)，對中風(fēng)急性期痰熱腑實證相關(guān)的現(xiàn)代分子機制研究、中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀等方面進(jìn)行闡述。痰熱腑實證是急性期中風(fēng)的常見證型，它的現(xiàn)代分子機制研究對今后臨床診斷以及療效判定具有一定意義。在中醫(yī)藥治療方面，以中藥注射液、中成藥和協(xié)定方為主，療效顯著。

關(guān)鍵詞中風(fēng)急性期 痰熱腑實證 中醫(yī)藥治療

*基金項目：國家自然科學(xué)基金（復(fù)元醒腦法促進(jìn)糖尿病腦梗死血運重建中MicroRNAs/m/l作用，No.81273725）；上海市教委重點創(chuàng)新資助項目（13ZZ097）

The research progress in the treatments of the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess in the acute stage of stroke with traditional Chinese medicine*

LI Jiaqi1, JIN Jue2, MA Zhihui1, FANG Bangjiang1**

（1. Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200030, China; 2. Shanghai University of TCM, Shanghai 201203, China)

ABSTRACTTo review the molecular mechanism of the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess in the acute stage of stroke and the progress in its treatment with traditional Chinese medicine and to guide its future clinical application. The related literatures published in recent 10 years were sorted and summarized and the modern molecular mechanism and the treatments of traditional Chinese medicine related to the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess in the acute stage of stroke were elaborated. The syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess is a common one in the acute stage of stroke. Studies on its modern molecular mechanism have a certain significance. The Chinese medicine injection, traditional Chinese patent medicines and simple preparations and formulas as the main therapies have remarkable effect.

KEY WORDSthe acute stage of stroke; the syndrome of phlegm heat and fu-viscera excess; treatments of Traditional Chinese Medicine

急性腦血管疾病是臨床常見病、多發(fā)病、難治病，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為出血性及缺血性腦血管病，該病死亡率約占所有疾病的10%。同時，急性腦血管病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇，居中醫(yī)4大難證之首，有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院報道，依中醫(yī)分型，中風(fēng)屬痰熱腑實者占74.17%。而從病機考慮，腑氣不通在中風(fēng)上占有重要地位[1]。因此，探討中風(fēng)急性期痰熱腑實證患者的發(fā)病相關(guān)因素、中醫(yī)藥治療進(jìn)展是十分有必要的，筆者在此就近10年進(jìn)展報道總結(jié)如下。

1 中風(fēng)急性期痰熱腑實證產(chǎn)生的病因病機以及主要癥候特點

中風(fēng)之發(fā)生是由于正氣虛損，加之或飲食不節(jié)，或情志過極，或內(nèi)傷積損而致。其基本病機為陰陽失調(diào)、氣血逆亂，上犯于腦，實為本虛標(biāo)實之證。中風(fēng)急性期以標(biāo)實為主，表現(xiàn)為風(fēng)火相煽、痰濕壅盛、氣血逆亂，導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)、腑實、竅閉的發(fā)生。風(fēng)邪是中風(fēng)的最主要動因，在發(fā)病過程中是病機的核心因素。但在其后，風(fēng)邪之象漸減，而痰熱瘀之象漸顯。王永炎[2]認(rèn)為，中風(fēng)急性期

雖有本虛，然側(cè)重標(biāo)實，標(biāo)實以瘀血、痰濁為主。中風(fēng)急性期陽熱亢盛，火熱內(nèi)熾，煉液成痰，津液耗傷，腸道干枯，腑氣不通；痰濕盛者，礙于中焦運化，脾胃斡旋失常，上不能升清氣，下不能降濁氣，糟粕內(nèi)停，加之氣機運行受阻，郁而化火，更助痰盛。從而痰熱相互影響，互為病機，結(jié)成痰熱腑實證。正如《丹溪心法》中所言：濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)是也。痰熱腑實證基本出現(xiàn)在中風(fēng)急性期，以證類劃分多歸中經(jīng)證，若痰熱壅盛，風(fēng)動不止，救治不及時，痰熱化風(fēng)，風(fēng)痰上擾，由中經(jīng)證向中臟證轉(zhuǎn)化，若痰熱漸去，腑氣轉(zhuǎn)通，或轉(zhuǎn)為風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證，或漸顯氣虛之象。濁邪漸去本虛之象漸顯，病情趨于平穩(wěn)。部分可見中腑證，若風(fēng)象漸熄，僅見痰熱內(nèi)阻，腑氣不通，則病情不再加重。若中腑證風(fēng)動不止，痰熱化火，風(fēng)火相煽，風(fēng)火擾竅，由中腑向中臟轉(zhuǎn)化，病情危險。

由上述病機分析可知，中風(fēng)急性期痰熱腑實證的癥候特點以痰熱壅盛和腑氣不通為主，痰熱壅盛見咯痰或痰多、黃痰，苔黃膩，脈弦滑或數(shù)，腑氣不通見口氣穢臭，腹脹腹?jié)M，便干便秘。王瑩瑩等[3]對216例中風(fēng)急性期痰熱腑實證患者的臨床癥狀進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)對于痰證來說，主要癥狀是反應(yīng)遲鈍、咳嗽、喉中痰鳴、痰黏難咳、胸悶、呼吸氣促；對于熱證來說，主要癥狀是便秘、口干或口渴、發(fā)熱、面紅、口臭。苔黃膩、脈弦滑是臨床最常見的組合。依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）》， 中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失，頭痛目眩，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑，或偏癱側(cè)脈弦滑而大。由此可見便干便秘，苔黃膩，脈弦滑是中風(fēng)急性期痰熱腑實證最主要的癥候特點。

2 中風(fēng)急性期痰熱腑實證的現(xiàn)代分子機制研究

近年來，有關(guān)中風(fēng)與各分子機制的相關(guān)性研究較多，而各項研究的結(jié)果也提示了相關(guān)因子對中風(fēng)各證型的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的影響，筆者就其中與痰熱腑實證相關(guān)性較高的研究總結(jié)如下。陳少芳等[4]測定80例急性腦出血患者血清中的血清可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM-1)、丙二醛(MDA)含量以探討不同中醫(yī)辨證分型急性腦出血患者sICAM-1和MDA含量的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中經(jīng)絡(luò)各組分型中以痰熱腑實證組sICAM-1和MDA含量升高最顯著。sICAM-1是白細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子之一，可介導(dǎo)白細(xì)胞黏附，機械性阻塞微循環(huán)通路，影響腦組織的血液供應(yīng)，加重腦損傷[5]。張同梅等[6]回顧分析了315例急性腦梗死中經(jīng)絡(luò)住院患者血清膽固醇、血糖等資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰熱腑實證患者血清膽固醇的含量為最高。血脂中高膽固醇、低HDL-C、高LDL-C作為動脈粥樣硬化的危險因素已被證實[7]，同時，腦動脈硬化也是引起腦血管意外的病理基礎(chǔ)，血脂異常則容易誘發(fā)腦血管意外。劉洪敏等[8]用膠原酶腦內(nèi)注射配合大鼠自體糞便灌胃的方法復(fù)制模型，并用放免法檢測模型大鼠血漿膽囊收縮素（choiecystokinin，CCK）水平，發(fā)現(xiàn)膠原酶腦內(nèi)注射配合大鼠自體糞便灌胃的方法復(fù)制的中風(fēng)痰熱腑實證大鼠模型CCK水平明顯高于單純腦出血模型組，經(jīng)治療后CCK水平明顯降低。CCK是一種腦腸肽，廣泛存在于腦和胃腸道中，對腦血管病的影響主要是其可拮抗興奮性氨基酸毒性作用，興奮性氨基酸毒性可使細(xì)胞內(nèi)能量代謝障礙，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。而腦缺血時腦內(nèi)CCK下降減弱了對其拮抗的作用，加重腦損傷。蘇毅強等[9]測定了50例急性出血性中風(fēng)痰熱腑實證患者空腹血漿胃動素（MTL），同時與其他中醫(yī)證型及健康對照組比較，發(fā)現(xiàn)各證型組MTL水平均高于健康對照組，其中痰熱腑實證組明顯高于其他證型組。楊慧珊等將28例痰熱腑實中風(fēng)患者，采用兆科降纖酶10 U加入0.9%生理鹽水250 ml靜脈滴注，治療前后分別測定促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(CS)及血漿內(nèi)皮素(ET)水平的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者ACTH、CS及ET值均較治療前下降。降纖酶是一種蛋白水解酶，可降低纖維蛋白原并抑制血小板凝集，對預(yù)防微循環(huán)血栓，防治疾病進(jìn)一步發(fā)展以及控制并發(fā)癥的發(fā)生有良好作用。

由此可見，sICAM-1和MDA、血清血脂、CCK以及MTL對于中風(fēng)形成都是十分重要的因子，而CCK、ACTH、CS及ET指標(biāo)變化則與療效具有一定相關(guān)性。上述因子在痰熱腑實型中風(fēng)中的含量明顯異常，具有一定的特異性，可為今后中風(fēng)急性期痰熱腑實證的診斷提供客觀依據(jù)，但其相關(guān)因子對中風(fēng)急性期痰熱腑實證的療效評價還有待進(jìn)一步的研究證實。

3 中風(fēng)急性期痰熱腑實證的中醫(yī)藥治療

3.1 中藥注射液

近年來，用于治療中風(fēng)的中藥注射液較多且療效顯著，包括醒腦靜、清開靈、黃芪、刺五加、復(fù)方丹參、川芎嗪、燈盞細(xì)辛、丹紅、葛根素、脈絡(luò)寧和苦碟子注射液等。其中對痰熱腑實證治療療效顯著的為苦碟子注

射液，而脈絡(luò)寧、醒腦靜注射液在痰熱腑實證以及風(fēng)痰瘀阻證中療效顯著。溫靜等[10]將80例腦梗死屬痰熱腑實證的患者隨機分為常規(guī)治療組及常規(guī)聯(lián)合苦碟子注射液治療組，以神經(jīng)功能缺損程度評分和中醫(yī)臨床證候計分法評價療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，卒中量表(NIHSS)評分治療組明顯優(yōu)于對照組，中醫(yī)證候“眩暈、頭痛，氣粗口臭，口苦咽干、大便秘結(jié)、舌苔黃”的改善優(yōu)于對照組。

傅志慧等[11]將60例辨證分型為風(fēng)痰瘀阻型、痰熱腑實型、風(fēng)痰火亢型的缺血性中風(fēng)患者隨機分為脈絡(luò)寧治療組及常規(guī)治療組，前者給予常規(guī)治療及具有通絡(luò)作用的脈絡(luò)寧注射液，測定sICAM-1及P-選擇素、CRP的表達(dá)水平以及神經(jīng)功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，治療組炎癥指標(biāo)CRP、sICAM-1水平均顯著低于對照組。在神經(jīng)功能缺損評分之間比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，而治療組中風(fēng)痰火亢、痰熱腑實型評分降低程度明顯大于風(fēng)痰瘀阻型。李向榮等[12]將234例辨證分為風(fēng)火上擾證、 痰熱腑實證、 風(fēng)痰瘀阻證、 氣虛血瘀證、 陰虛風(fēng)動證的中風(fēng)患者隨機分為常規(guī)治療組和醒腦靜組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰熱腑實證和風(fēng)痰瘀阻證醒腦靜組的療效優(yōu)于對照組。

3.2 中成藥

中成藥以其藥物成分相對完整，服用、攜帶方便而廣為患者所接受。劉淑霞等[13]將120例缺血性中風(fēng)(屬痰熱腑實證)的患者隨機分為治療組（西藥常規(guī)治療+黃竹清腦顆粒）60例，對照組（西藥常規(guī)治療）60例，用藥3周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組療效、NIHSS積分、Barthel指數(shù)均優(yōu)于對照組。還有研究將103例痰熱腑實證患者作為對照組，余同證型的120例患者作為觀察組。對照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，口服黃角顆粒（生大黃、水牛角）。治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組神經(jīng)功能缺損程度積分顯著低于對照組，語言、肌力、面癱的改善程度觀察組均優(yōu)于對照組[14]。由此可見，中成藥治療痰熱腑實證中風(fēng)急性期有著較好的療效。

3.3 經(jīng)驗方

對于中風(fēng)急性期痰熱腑實證，從最初的三化湯至今，已經(jīng)衍生出很多經(jīng)驗方。但觀其治法，卻并非只是通腑化痰，更包括了通腑瀉濁、通腑泄熱法，但分析其用藥及論述發(fā)現(xiàn)，以上各治法最終的本質(zhì)仍是通腑化痰。蘇業(yè)軍等[15]將60例中風(fēng)痰熱腑實證患者隨機分為兩組，對照組30例按西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療；治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上以星蔞承氣湯（生大黃10 g，芒硝6 g，全瓜蔞15 g，膽南星10 g，枳實10 g，丹參15 g）隨證加減。療程為1周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率優(yōu)于對照組，治療后治療組神經(jīng)功能缺損程度評分明顯低于對照組；治療組血清Hs-CRP水平明顯優(yōu)于對照組；治療組血液流變學(xué)指標(biāo)變化療效優(yōu)于對照組。王辛坤等[16]將80例缺血性中風(fēng)屬痰熱腑實證患者隨機分為兩組，治療組為常規(guī)治療聯(lián)合絳纖酶、桃核承氣湯加減；對照組為常規(guī)治療聯(lián)合燈盞花素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療2周后臨床療效評分顯著降低。李宵[17]將46例出血性中風(fēng)屬痰熱腑實證患者隨機分為治療組和對照組，治療組加麝香四黃湯（牛黃、麝香、大黃、黃芩、天竺黃、冰片、羚羊角粉和珍珠粉等），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組療效優(yōu)于對照組。李長聰[18]將60例中風(fēng)痰熱腑實證患者隨機分為對照組30例（西藥常規(guī)治療），治療組30例[西藥+通腑醒腦湯鼻飼（生大黃，厚樸，枳實，芒硝，膽南星，全瓜蔞，石菖蒲，郁金，桃仁，川牛膝，水蛭，生地黃。隨癥加減）]，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對照組，治療組治療5 d后昏迷評分優(yōu)于對照組。蘇向東[1]將78例痰熱腑實證急性缺血性中風(fēng)患者隨機分為兩組。其中治療組40例，對照組38例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上予化痰通腑湯保留灌腸，治療組總有效率為95.0%，對照組為84.2%，兩組比較，差異有顯著性意義。

由上述各研究可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗方治療不僅在臨床有效率方面有所提高，對于痰熱腑實證中風(fēng)的相關(guān)因子亦有明顯的改善作用，對于神經(jīng)功能修復(fù)方面效果也很明顯，且經(jīng)驗方本身就具有中醫(yī)特色的辨證治療方法，對“癥”又對“證”，依“證”而治取得更好的療效。

4 結(jié)語

綜上所述，痰熱腑實證是急性期中風(fēng)的常見證型，近10年對于中風(fēng)急性期痰熱腑實證的研究向現(xiàn)代分子機制研究方向發(fā)展，其中sICAM-1、 MDA、 MTL等因子在中風(fēng)痰熱腑實證中含量變化明顯，而CCK、ACTH、 CS 及 ET指標(biāo)變化與療效有一定相關(guān)性。對于痰熱腑實型中風(fēng)的中醫(yī)藥治療研究主要集中在中藥注射液、中成藥和經(jīng)驗方這3個方面，中藥注射液中以苦碟子注射液、脈絡(luò)寧、醒腦靜注射液療效顯著；中成藥以黃竹清腦顆粒、黃角顆粒療效顯著；經(jīng)驗方以星蔞承氣湯、桃核承氣湯聯(lián)合降纖酶、麝香四黃湯、通腑醒腦湯鼻飼、化痰通腑湯保留灌腸療效顯著。掌握以上相關(guān)的因素與治療進(jìn)展，可以豐富治療該型中風(fēng)的經(jīng)驗，并為發(fā)展中醫(yī)藥治療理

論提供幫助。

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收稿日期：（2014-12-22）

通訊作者：**方邦江，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師。主要研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病。E-mail：fangbji@163.com

文章編號：1006-1533(2015)09-0031-04

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R255.2