羅藝，黃金華，徐剛，周杰，練慧斌，主父中印，鞠海賓

(蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225001)

難治性燒傷殘余創(chuàng)面是指臨床燒傷患者的急性燒傷創(chuàng)面轉(zhuǎn)為慢性燒傷創(chuàng)面，且經(jīng)正規(guī)治療短期內(nèi)不能愈合的創(chuàng)面。難治性燒傷患者殘余創(chuàng)面皮膚屏障消失，創(chuàng)面長期暴露，對病原菌的抵抗力下降，同時壞死、變性組織為病原菌提供了良好培養(yǎng)基，細菌感染發(fā)生率高。應(yīng)用抗生素是治療燒傷感染最有效、最重要的方法，但是耐藥菌株的出現(xiàn)限制了其臨床效果［1，2］。2013年1月～2014年6月，我們根據(jù)耐藥突變選擇窗理論(MSW)［3］結(jié)合臨床實際設(shè)計了燒傷殘余創(chuàng)面微環(huán)境個體化治療方案?，F(xiàn)對其治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的難治性燒傷患者29例，男16例、女13例，年齡(41.2±19.5)歲;熱燒傷28例，化學(xué)燒傷1例;入院前燒傷面積43% ±13%，入院后經(jīng)規(guī)范治療，仍有殘余創(chuàng)面未全愈合，殘余創(chuàng)面面積5.8% ±1.8%。納入標準:①病程超過1個月，主要診斷為燒傷殘余創(chuàng)面;②入院時評估患者創(chuàng)面兩周內(nèi)難以愈合;③不能滿足植皮條件，或是不同意手術(shù)治療。排除伴有嚴重肝、腎、心功能損害及不能配合治療者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組15例和對照組14例，兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予抗感染、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上采用微環(huán)境個體化治療:嚴格按照藥品說明書中關(guān)于藥代動力學(xué)部分的描述，每日于血藥濃度達到最高峰時進行殘余創(chuàng)面換藥。若創(chuàng)面仍在溶痂，則在常規(guī)消毒、清創(chuàng)后應(yīng)用1%磺胺嘧啶銀乳膏均勻涂于創(chuàng)面，厚約2 mm，并超出創(chuàng)緣1～2 cm，依次用凡士林紗布、無菌紗布覆蓋創(chuàng)面并妥善包扎。若創(chuàng)面溶痂基本結(jié)束，但肉芽生長欠佳，則在消毒、清創(chuàng)后應(yīng)用2～3層無菌紗布蘸取本院自制的優(yōu)鎖溶液(將漂白粉和硼酸優(yōu)鎖溶液各12.5 g溶于1 000 mL蒸餾水中，搖勻、靜置24 h取上清)平鋪于創(chuàng)面進行濕敷，再用無菌敷料包扎。對照組不限定換藥時間，創(chuàng)面換藥方法與觀察組相同。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標 兩組治療2周評估創(chuàng)面，分為創(chuàng)面完全愈合、部分愈合(創(chuàng)面縮小面積大于原面積的20%)和愈合不明顯(創(chuàng)面縮小面積小于原面積的20%)。創(chuàng)面取樣接種于3個培養(yǎng)皿中，進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，只要有1個培養(yǎng)皿中檢測出耐藥菌生長即為篩選出耐藥菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療2周創(chuàng)面較治療前均縮小，縮小面積均大于原面積的20%，達到部分愈合標準，但均未完全愈合。觀察組中6例(40.0%)篩選出耐藥菌，對照組中有11例(78.6%)，兩組比較P＜0.05。

3 討論

燒傷創(chuàng)面上存在的大量變性、壞死物質(zhì)及滲出的組織液，是病原菌生長的良好培養(yǎng)基。應(yīng)用抗生素雖能提高感染性疾病的治愈率，但易產(chǎn)生各種耐藥、甚至多重耐藥，大大提高了臨床治療難度［4～6］。難治性燒傷患者殘余創(chuàng)面大多在短時間內(nèi)難以完全修復(fù)，面臨細菌感染的風險［7，8］。近年來，MSW 的提出為阻止新耐藥株的出現(xiàn)及提高治愈率提供了新方法［9～11］。MSW 認為，當藥物濃度低于最低抑菌濃度(MIC)時，抗菌藥物因濃度太低而達不到殺菌效果;當藥物濃度高于防耐藥變異濃度(MPC)時，才會對發(fā)生兩次或以上耐藥突變的菌株有效［12，13］。MIC與MPC之間即為耐藥突變選擇窗，若藥物濃度在二者之間，雖然抗菌藥物能產(chǎn)生殺菌效果，但發(fā)生一次耐藥突變的細菌就可能出現(xiàn)選擇性增殖，隨著耐藥株在菌群中的比例增加，逐漸表現(xiàn)為臨床耐藥。

若要關(guān)閉耐藥突變選擇窗，需使藥物濃度高于MPC。但對大多數(shù)藥物而言，單獨用藥要么血漿或組織液中藥物濃度很難超過MPC，要么該濃度可引起患者嚴重的不良反應(yīng)。因此，聯(lián)合用藥成為關(guān)閉耐藥突變選擇窗的首選方法［14，15］。燒傷殘余創(chuàng)面多為感染灶，大多位于體表，通過治療可改變創(chuàng)面微環(huán)境，使其不利于細菌的生長、繁殖，從而減少細菌數(shù)量。優(yōu)鎖溶液是一種消毒劑，常用于感染創(chuàng)面的治療?；前粪奏ゃy乳膏通過與細菌體內(nèi)的去氧核糖核酸相結(jié)合或者與對氨苯甲酸競爭二氫葉酸合成酶，使細菌生長和繁殖受到抑制，被廣泛應(yīng)用于各階段的燒傷治療。本研究結(jié)果表明，兩組治療后創(chuàng)面均部分愈合，但觀察組耐藥菌篩出率顯著低于對照組。說明微環(huán)境個體化治療有利于難治性燒傷殘余創(chuàng)面的愈合，且能有效減少耐藥菌的出現(xiàn)。

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