劉建民，涂 強，郭奕芬

(江西省人民醫(yī)院高干病房，南昌 330006)

60例高齡肺炎患者的臨床分析

劉建民，涂 強，郭奕芬

(江西省人民醫(yī)院高干病房，南昌 330006)

目的 探討80歲以上高齡患者肺炎的臨床特點和治療措施。方法 對60例80歲以上高齡肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 高齡患者發(fā)生肺炎時呼吸系統(tǒng)的癥狀不典型，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為肺外癥狀(全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐或意識障礙等)。胸部X線片檢查為雙肺肺紋理增粗紊亂，單側(cè)、雙側(cè)中肺野或下肺野小片狀或斑片狀陰影，邊緣模糊。均給予抗感染治療，同時給予吸氧、止咳化痰、解痙平喘、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等綜合療法，并加強合并的慢性基礎疾病和并發(fā)癥的治療。60例患者中治愈35例，好轉(zhuǎn)20例，無效5例(死亡1例)，總有效率為91.67%。結(jié)論 80歲以上高齡患者肺炎起病隱襲，呼吸系統(tǒng)癥狀和體征不典型，缺乏特異性；合并多種慢性基礎疾病，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高?？股氐氖褂靡鶕?jù)痰細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用。

高齡老年人； 肺炎； 臨床特點； 治療

隨著社會人口老齡化，老年人占總?cè)丝诒戎卦龃骩1]，高齡老年人也在增多。由于老年人免疫功能下降，加上社會上抗生素的濫用，老年人肺炎的發(fā)生率呈上升趨勢；診斷不及時、治療不規(guī)范，是導致老年患者生活質(zhì)量降低和死亡的重要疾病之一[2]，特別是80歲以上的高齡老年人。為了更好地保障老年人身體健康，尋找其發(fā)生肺炎的臨床特點，筆者對2011年1月至2013年1月，江西省人民醫(yī)院收治的80歲以上的高齡老年患者的臨床資料(臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部X線片或肺部CT片、痰細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗)進行了回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本院治療的老年患者60例，男45例，女15例，年齡80～91歲，平均85.5歲。主要疾病：水、電解質(zhì)紊亂4例，心腦血管疾病35例，慢性支氣管炎10例，支氣管擴張3例，慢性阻塞性肺疾病8例，糖尿病11例，腫瘤2例。均合并2種或2種以上疾病。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中的診斷標準及1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]中的診斷標準。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱9例(15%)，其中高熱(T 39 ℃)3例；咳嗽、咳痰12例(20%)，咳黃膿痰6例(10%)，呼吸困難6例(10%)，意識障礙(嗜睡或昏睡)12例(20%)，乏力18例(30%)，食欲減退或惡心、嘔吐12例(20%)。肺部可聞及干、濕性啰音24例(40%)，其中聞及干性啰音6例，濕性啰音18例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實驗室檢查

1)血常規(guī)：白細胞≥4×109L-1者20例(33.3%)，白細胞<4×109L-1者6例(10.0%)，白細胞正常34例(56.7%)。2)C-反應蛋白：經(jīng)檢查C-反應蛋白均升高，治療后有效者均下降，效果不佳者持續(xù)升高。 3)痰培養(yǎng)：60例患者均行痰細菌學培養(yǎng)，其中痰細菌學培養(yǎng)陰性35例，陽性25例。陽性病例中革蘭陽性球菌主要為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌感染；革蘭陰性桿菌中主要為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌感染。混合感染12例。

1.3.2 影像學檢查

所有患者均行胸部X線片檢查示：雙肺肺紋理增粗紊亂，單側(cè)或雙側(cè)中肺野或下肺野小片狀、斑片狀陰影，邊緣模糊。

1.4 治療方法

所有患者均給予抗感染治療，早期經(jīng)驗性選擇抗生素，以后根據(jù)痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，主要抗生素為二代或三代頭孢、喹喏酮類、大環(huán)內(nèi)酯類及碳青霉烯類，大多數(shù)為聯(lián)合用藥。同時給予吸氧、止咳化痰、解痙平喘、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等綜合療法，并加強合并的慢性基礎疾病和并發(fā)癥的治療。

1.5 療效判斷標準

治愈：臨床癥狀和體征完全消失，胸部X線片顯示肺部陰影完全吸收；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征大部分消失，胸部X線片顯示肺部陰影大部分吸收；無效：臨床癥狀和體征無改變，肺部陰影未能吸收?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

60例患者中治愈35例，有效20例，無效5例(死亡1例)，總有效率為91.67%。

3 討論

肺炎是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是引起老年患者死亡的重要原因之一。文獻[5]報道，由肺部感染導致死亡的老年患者約占16%。隨著年齡的增長，老年患者的免疫功能和防御功能均下降，肺功能減退，支氣管的分泌物增多，咳嗽反射敏感程度和咳嗽能力均下降，很容易導致肺炎的發(fā)生。一旦發(fā)生肺炎，病情變化快，可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。

本研究資料顯示：高齡患者(≥80歲)發(fā)生肺炎時呼吸系統(tǒng)的癥狀不典型，如高熱、咳嗽、胸痛及白細胞升高等。首發(fā)癥狀常表現(xiàn)為肺外癥狀，如全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐或意識障礙等，再加上患有心腦血管疾病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等多種慢性疾病，很容易與這些疾病混淆，造成誤診或漏診。

C-反應蛋白是一種能與肺炎鏈球菌多糖體反應形成復合物的急性時相反應蛋白，由肝臟合成，白細胞介素1b、白細胞介素6以及腫瘤壞死因子是其合成的最重要的調(diào)節(jié)因子，被稱為炎性標志物[6]。C-反應蛋白在正常人中含量極微，半衰期為5～7 h，發(fā)生炎癥后6～8 h即可升高，炎癥控制后可降至正常水平[7]，不受年齡、性別及抗生素等因素的影響。在疾病發(fā)生時C-反應蛋白變化早于白細胞，具有極高的敏感性。老年人由于機體免疫力降低，對感染反應差，臨床表現(xiàn)不典型，一些常規(guī)檢查反應緩慢，甚至反應不出來。動態(tài)觀察老年人C-反應蛋白變化，可作為老年肺炎診斷的一項措施，對判斷病情變化、及時更換抗生素提供依據(jù)。

胸部X線檢查缺乏特異性，多表現(xiàn)為片狀模糊陰影，常見于肺下葉，大多患者可牽連肺葉，出現(xiàn)多灶性分布，少數(shù)患者可牽連整個肺葉[8]。肺部CT檢查可進一步明確病變的范圍、性質(zhì)及影像上的炎癥消散延遲。

本研究資料顯示：老年肺炎的主要致病菌有革蘭陰性桿菌，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌為多見；革蘭陽性球菌多見于金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌；混合感染的致病菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌。在治療方面：1)正確合理地使用抗生素是治療老年肺炎患者成功的關(guān)鍵?？股卦缙谶x用可根據(jù)在醫(yī)院內(nèi)、醫(yī)院外細菌感染的規(guī)律以及患者以往抗生素使用情況，全面評估患者的免疫狀況、基礎疾病及臨床表現(xiàn)等，經(jīng)驗性選用具殺菌作用有強力的抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗生素。重癥患者可聯(lián)合用藥，并根據(jù)患者的治療情況、病情變化及時進行抗生素的降階梯治療。高齡患者各組織器官呈退行性改變，特別是腎功能隨著年齡的增加而減退，多藥物耐受性差，容易產(chǎn)生不良反應，在治療中要注意密切觀察。2)增強機體免疫力，加強營養(yǎng)支持療法，積極治療并發(fā)癥；對長期臥床的高齡患者應注意防止下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。

總之，對80歲以上的高齡患者，應盡早使用強有力的抗生素治療，可迅速有效地改善臨床癥狀，有利于提高患者的生活質(zhì)量，提高生存率，降低病死率。

[1] 左天河.老年肺炎患者致病菌的分布及耐藥分析[J].臨床肺科雜志，2014，19(6)：1036.

[2] 陳元青.老年社區(qū)獲得性肺炎病原學分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(6)：859-861.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南:草案[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2002，14(3)：160-161.

[5] 郭麗.186例老年肺炎臨床特點和治療分析[J].臨床肺科雜志,2011,17(2):258-259.

[6] 許俊杰,夏新超.老年肺炎100例臨床治療分析與體會[J].當代醫(yī)學,2012,18(1):67-68.

[7] 杭建明,丁明,李堅.社區(qū)獲得性肺炎患者C反應蛋白的研究[J].江蘇大學學報:醫(yī)學版,2002,12(1):15-16.

[8] 李兆群.老年肺炎的臨床特點與應用熱毒寧治療體會[J].醫(yī)學信息:中旬版,2011,24(5):2232-2233.

(責任編輯：周麗萍)

2014-08-11

郭奕芬，主管護師，E-mail:guishaogao@163.com。

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1009-8194(2015)02-0032-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.013