楊春生，梁磊，孟繁林，劉忠澤，蘇運強，薛健(北京市仁和醫(yī)院，北京0006;北京市普仁醫(yī)院)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石對比觀察

楊春生1，梁磊2，孟繁林2，劉忠澤1，蘇運強1，薛健1
(1北京市仁和醫(yī)院，北京100026;2北京市普仁醫(yī)院)

摘要:目的比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)(F-URS)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(M-PCNL)治療孤立腎結(jié)石的效果。方法53例孤立腎結(jié)石患者，其中22例接受F-URS治療(F-URS組)、31例接受M-PCNL治療(M-PCNL組)，觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、住院時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果FURS組、M-PCNL組手術(shù)時間分別為(78.2±33.4)、(62.3±23.2) min，術(shù)后血紅蛋白下降值分別為(1.6±0.7)、(4.3±2.3) g/L，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間分別為(27.6±15.1)、(36.4±11.3) h，住院時間分別為(4.1±1.1)、(7.6 ±1.3) d。兩組術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時間比較，P均＜0.01。F-URS組、M-PCNL組一期結(jié)石清除率分別為68.2%、93.5%，總清除率分別為86.4%、96.8%，下盞結(jié)石一期結(jié)石清除率分別為28.6%、90.9%，下盞結(jié)石總清除率分別為57.1%、90.9%，直徑≤20 mm結(jié)石總清除率分別為92.3%、100.0%，直徑＞20 mm結(jié)石總清除率分別為75.0%、90.0%。與F-URS組相比，M-PCNL組一期結(jié)石清除率、下盞結(jié)石一期結(jié)石清除率高(P均＜0.05)。F-URS組、M-PCNL組大出血分別為0、3例，高熱分別為3、2例，胸膜損傷分別為0、1例。結(jié)論與M-PCNL相比，F(xiàn)-URS治療孤立腎結(jié)石一期結(jié)石清除率低，術(shù)后血紅蛋白下降少、住院時間短，但兩者結(jié)石總清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況無差異。

關(guān)鍵詞:輸尿管軟鏡碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);孤立腎;腎結(jié)石

孤立腎結(jié)石是泌尿外科結(jié)石治療領(lǐng)域的難點，在有效清除結(jié)石的同時應(yīng)盡可能保證孤立腎的安全。由于孤立腎患者在人群中所占比例較小，孤立腎結(jié)石的治療研究報道較少。本研究比較了輸尿管軟鏡碎石術(shù)(F-URS)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(M-PCNL)治療孤立腎結(jié)石的效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2002年3月～2014年12月北京市仁和醫(yī)院和北京市普仁醫(yī)院收治的53例孤立腎結(jié)石患者，其中男34例、女19例，年齡18～77歲、平均49.4歲，病程1～72個月、平均20.4個月。結(jié)石位于左側(cè)33例，右側(cè)20例。功能性孤立腎25 例(對側(cè)腎GFR＜10 mL/min)，解剖性孤立腎28例(失腎原因:結(jié)石11例、腫瘤9例、結(jié)核4例、先天性3例、腎盂輸尿管連接部狹窄1例)。術(shù)前均行泌尿系平片(KUB)+泌尿系CT平掃明確診斷。根據(jù)患者實施治療方法的不同將患者分為M-PCNL組和F-URS組。M-PCNL組31例，其中腎盂結(jié)石9例、上中盞結(jié)石11例、下盞結(jié)石11例; F-URS組22例，其中腎盂結(jié)石5例、上中盞結(jié)石10例、下盞結(jié)石7例。M-PCNL組結(jié)石直徑9～34(18.3±4.6) mm，F(xiàn)-URS組結(jié)石直徑8～26(16.4±5.1) mm。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法M-PCNL組患者全麻下取截石位，患側(cè)輸尿管內(nèi)插入5 F輸尿管導(dǎo)管至腎盂。改為俯臥位，腎區(qū)墊高，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注液形成“人工腎積水”，在B超引導(dǎo)下穿刺患者腎盞，建立相關(guān)工作通道，擴至16 F或18 F，置入一次性可撕裂導(dǎo)引鏡鞘。經(jīng)鞘置入輸尿管硬鏡，進(jìn)行鈥激光碎石，手術(shù)結(jié)束后留置雙J管以及16 F腎造瘺管。F-URS組患者術(shù)前2周常規(guī)留置雙J管。在全麻下先行輸尿管硬鏡檢查，留置斑馬導(dǎo)絲并退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲逆行置入12 F或14 F輸尿管擴張鞘，若擴張鞘上插順利則將輸尿管軟鏡(Olympus)經(jīng)鞘置入腎盂，若擴張鞘上插困難則改為沿斑馬導(dǎo)絲直接入鏡。軟鏡進(jìn)入腎盂后觀察腎盂及上、中、下各盞并定位結(jié)石，根據(jù)結(jié)石位置選用200 μm或365 μm光纖，碎石功率為10～20 W，術(shù)后常規(guī)留置雙J管。

1.3觀察方法觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間(以排氣進(jìn)流食為標(biāo)志)、住院時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率。以拔除雙J管1個月后KUB顯示無殘石或結(jié)石殘塊≤4 mm且無臨床癥狀(靜默結(jié)石)視為碎石成功。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

F-URS組、M-PCNL組手術(shù)時間分別為(78.2±33.4)、(62.3±23.2) min，術(shù)后血紅蛋白下降值分別為(1.6±0.7)、(4.3±2.3) g/L，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間分別為(27.6±15.1)、(36.4±11.3) h，住院時間分別為(4.1±1.1)、(7.6±1.3) d。兩組術(shù)后血紅蛋白下降值、住院時間比較，P均＜0.01。F-URS組、MPCNL組一期結(jié)石清除率分別為68.2% (15/22)、93.5%(29/31)，總結(jié)石清除率分別為86.4% (19/22)、96.8%(30/31)，下盞結(jié)石一期結(jié)石清除率分別為28.6%(2/7)、90.9%(10/11)，下盞結(jié)石總結(jié)石清除率分別為57.1%(4/7)、90.9%(10/11)，直徑≤20 mm結(jié)石總結(jié)石清除率分別為92.3% (12/13)、100.0%(21/21)，直徑＞20 mm結(jié)石總結(jié)石清除率分別為75.0%(6/8)、90.0% (9/10)。M-PCNL組一期結(jié)石清除率高于F-URS組(P＜0.05)，但F-URS組中殘留結(jié)石患者有4例通過二期手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)等治療后達(dá)到清石標(biāo)準(zhǔn)，兩組總結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。殘留結(jié)石均位于下盞，對于腎盂、上中盞結(jié)石，兩組的結(jié)石清除率無統(tǒng)計學(xué)差異，M-PCNL組下盞結(jié)石一期結(jié)石清除率高于F-URS組(P＜0.05)，但總清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。F-URS組、M-PCNL組大出血分別為0、3例，高熱分別為3、2例，胸膜損傷分別為0、1例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

孤立腎包括先天性孤立腎、移植腎、對側(cè)腎切除或功能喪失等。當(dāng)孤立腎并發(fā)結(jié)石時，早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的梗阻表現(xiàn)，易發(fā)生氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭，危及患者生命，治療原則是盡快解除梗阻、最大限度保護和恢復(fù)腎功能［1］。常用的治療方法包括ESWL、經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管軟鏡手術(shù)及開放取石術(shù)等，各有優(yōu)缺點。開放手術(shù)創(chuàng)傷大。ESWL治療相對簡便安全，但結(jié)石清除率低，術(shù)后形成石街還可引起急性腎功能衰竭［2］。很多學(xué)者認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)為治療復(fù)雜性腎結(jié)石包括孤立腎結(jié)石的首選［3］。但傳統(tǒng)PCNL擴張通道達(dá)30 F，在加快碎石速度的同時加重了對腎實質(zhì)的損傷，增加了出血的風(fēng)險［4］。李遜等［5］在國內(nèi)率先開展了M-PCNL，只將穿刺通道擴張到14 F或16 F，用輸尿管鏡代替腎鏡手術(shù)，通道小、出血少，即使進(jìn)行重復(fù)穿刺造瘺也不會造成很大創(chuàng)傷，進(jìn)一步降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。M-PCNL較傳統(tǒng)PCNL對腎單位的損傷更少，更利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)［6］。而且，M-PCNL鏡體纖細(xì)，入鏡后擺動和轉(zhuǎn)動范圍較大，可以到達(dá)腎盂、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進(jìn)入小盞，因此結(jié)石清除率高［7］。但由于孤立腎長期處于代償狀態(tài)，腎皮質(zhì)厚，血流豐富，血管走行異常，穿刺、擴張時容易出血。采用M-PCNL有發(fā)生周圍臟器損傷、術(shù)中術(shù)后大出血等并發(fā)癥的可能［8，9］。本研究M-PCNL組患者中有3例出現(xiàn)大出血，其中1例經(jīng)夾閉腎造瘺管并給予止血藥物治療后停止，2例需行高選擇性腎動脈栓塞術(shù)止血，均保住了腎臟。

近年來，醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的發(fā)展、輸尿管軟鏡及配套碎石設(shè)備的逐漸完善為治療孤立腎結(jié)石開辟了一條更為安全有效的新途徑。FURS完全利用人體內(nèi)部天然的腔道，是更為微創(chuàng)的泌尿腔鏡手術(shù)［10］，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點［11］。研究顯示，對于＜2.0 cm腎下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡組碎石成功率達(dá)到87%，與PCNL(91%)相當(dāng)，大大高于ESWL(43%)，而且術(shù)后疼痛、大出血等并發(fā)癥風(fēng)險明顯降低［12］。因此，《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》對＜2.0 cm的腎結(jié)石推薦行輸尿管軟鏡治療。之后FURS逐漸被嘗試應(yīng)用于各種復(fù)雜性結(jié)石。我們在2011年后也開始使用F-URS治療孤立腎結(jié)石，取得了較為滿意的效果，＞20 mm結(jié)石的清除率與總結(jié)石清除率與M-PCNL組均無明顯差異。我們的經(jīng)驗是:①采用蠶食法，從結(jié)石邊緣開始碎石，并適當(dāng)提高激光輸出的頻率，將結(jié)石擊碎成直徑較小的碎塊，以利于排出。②術(shù)中采用頭低腳高位的同時將手術(shù)床向健側(cè)搖低30°，這樣在碎石時結(jié)石容易向上移動，避免掉入腎下盞。③重視輸尿管擴張鞘的應(yīng)用，建議軟鏡操作盡可能通過輸尿管擴張外鞘(UAS)來完成。在UAS的保護下不會出現(xiàn)鏡體彎曲，可減少對鏡體的損傷。而且軟鏡進(jìn)出、旋轉(zhuǎn)等動作的阻力減小，便于手術(shù)操作，加快了手術(shù)速度。同時能夠加強排水，既保證了沖洗速度，避免腎盂過度擴張、出血而影響操作，又降低了腎內(nèi)壓力，減少了逆行感染的發(fā)生。

患者輸尿管管徑允許UAS或軟鏡鏡體通過是手術(shù)成功的前提條件。接受軟鏡手術(shù)的患者中約有10%會因為輸尿管管腔狹小導(dǎo)致進(jìn)鏡困難［13］。我們推薦在術(shù)前常規(guī)留置雙J管1～2周。留置DJ管后，輸尿管失去蠕動性而肌肉變得松弛，有利于術(shù)中成功放置UAS或軟鏡鏡體。雖然這樣會額外增加患者的醫(yī)療費用，但為了手術(shù)的成功和安全，對于孤立腎結(jié)石患者還是非常必要的。本組術(shù)中22例患者中19例患者成功放置UAS，另有3例患者雖然UAS置入困難，但由于提前留置了雙J管，沿導(dǎo)絲直接進(jìn)鏡均取得成功。

既往的一體式輸尿管軟鏡價格昂貴、損壞率高、維修費用高，嚴(yán)重限制了軟鏡的使用。我們使用的組合式輸尿管軟鏡是可拆卸式設(shè)計，將易損耗的鏡身等部分設(shè)計成獨立的部分，與攝像光纖和成像系統(tǒng)等核心部件分開，可隨時進(jìn)行拆卸組裝，在一定程度上解決了一體式軟鏡的缺點。Sooriakumaran等［14］發(fā)現(xiàn)28%的輸尿管軟鏡損壞是由醫(yī)生操作不當(dāng)所致。因此應(yīng)充分熟悉軟鏡的各項性能指標(biāo)如直徑、最大彎曲角度(尤其是帶光纖后的彎曲角度)、激光光纖性能(允許的能量負(fù)荷、彎曲度、脆性)等。同時應(yīng)注意:①當(dāng)輸尿管腔狹窄UAS置入困難需直接進(jìn)鏡時，應(yīng)將輸尿管腔始終置于視野中央，切勿暴力進(jìn)鏡，否則鏡體折曲較大會損傷導(dǎo)光光束，必要時可留置雙J管。②在光纖進(jìn)入時，保持軟鏡尖端伸直狀態(tài)，防止光纖尖端戳傷鏡體。③碎石過程中光纖與鏡面要始終保持一定距離，尤其是注意配合患者術(shù)中呼吸動度，避免損傷鏡面。④重視光纖的選擇，輸尿管軟鏡配套的鈥激光光纖有365 μm光纖(粗光纖)和200 μm光纖(細(xì)光纖)兩種。粗光纖雖然功率大、碎石快，但硬度大、可彎曲度小，多用于腎盂或腎上中盞結(jié)石。而細(xì)光纖因可彎曲度大，適用于難以進(jìn)入的腎下盞結(jié)石。此外細(xì)光纖更有利于術(shù)中灌注，保證了術(shù)中良好的操作視野。

腎下盞結(jié)石的解剖位置相對特殊，治療較為困難。本研究兩組上中盞結(jié)石的清除率并沒有明顯差異，但是軟鏡對于腎下盞結(jié)石的清除率并不令人滿意，3例殘留結(jié)石均位于下盞。有研究［15］表明，腎盂腎下盞夾角(IPA)、下盞漏斗部長度等因素均會影響腎下盞結(jié)石的清除率。而且此時需使用較為纖細(xì)柔軟的200 μm光纖，對于較大的結(jié)石所耗費時間將會大大增加，為保證手術(shù)時間不能過長，清石率也會下降。因此EUA指南認(rèn)為F-URS治療腎下盞結(jié)石的適應(yīng)證為＜15 mm的結(jié)石。為提高清石率，要盡可能重置目標(biāo)結(jié)石，即采用套石網(wǎng)籃將結(jié)石移至腎盂或上盞后再行碎石。應(yīng)注意的是，對于孤立腎結(jié)石，首要任務(wù)為解除梗阻，應(yīng)盡量減少手術(shù)時間，不要過于強調(diào)碎石程度，否則手術(shù)時間延長會使術(shù)后感染發(fā)熱、膿毒敗血癥的風(fēng)險加大。殘留結(jié)石可以通過術(shù)后留置的雙J管引流排出。較大的殘留結(jié)石還可通過體外震波碎石處理，不應(yīng)勉強一次將結(jié)石完全清除干凈。

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(收稿日期:2015-01-18)

通信作者:梁磊

文章編號:1002-266X(2015)19-0048-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R692.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.017