解放軍第451醫(yī)院耳鼻喉科(西安 710054)

陳菁華 李 蕾 王曉俠

自體脂肪及耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)外傷性鼓膜穿孔的療效觀察

解放軍第451醫(yī)院耳鼻喉科(西安 710054)

陳菁華 李 蕾 王曉俠

外傷性鼓膜穿孔會引起聽力損失，并有繼發(fā)感染可能，早期的外科干預(yù)可提高愈合率，縮短愈合時(shí)間，減少鼓膜穿孔可能帶來的不良后果[1]。用于修補(bǔ)鼓膜的移植材料有顳肌筋膜、脂肪、軟骨膜和軟骨等[2]。我科自2010年3月至2013年12月對64例鼓膜穿孔患者根據(jù)鼓膜穿孔大小選擇不同材料行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 外傷性鼓膜穿孔患者64例,男36 例,女28 例,年齡16～42 歲,平均28.3 歲；均為單側(cè)穿孔, 左耳39例,右耳25例；病程6h至19d。鼓膜穿孔直徑在3～5mm者38例，>5mm者26例。入選標(biāo)準(zhǔn)：鼓膜緊張部中央型穿孔直徑>2mm，類圓形或橢圓形穿孔自行愈合較困難者，排除三角形及裂隙形穿孔患者。

2 手術(shù)方法 ①鼓膜穿孔直徑在3～5mm者采用耳內(nèi)鏡下脂肪團(tuán)塊嵌塞法修補(bǔ)鼓膜。采用局麻,在耳垂背面或下腹部取適宜穿孔大小的脂肪組織,修剪邊緣。在耳內(nèi)鏡下,先將穿孔邊緣卷曲的鼓膜組織翻出,將脂肪組織呈啞鈴狀嵌塞于穿孔中,耳道碘仿紗條疏松填塞。術(shù)后口服抗生素,保持耳道干燥,1 周后耳垂或下腹部切口拆線，2周后抽取外耳道碘仿紗條。②鼓膜穿孔直徑大于5mm者采用耳屏軟骨膜內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜穿孔。采用局麻,于耳屏游離緣做切口，取一側(cè)軟骨膜帶少量軟骨組織備用。將軟骨-軟骨膜修剪至略大于穿孔，經(jīng)穿孔送入鼓膜內(nèi)側(cè)面，并與穿孔創(chuàng)面緊密貼合，用鉤針沿穿孔邊緣自內(nèi)向外挑撥，使鼓膜內(nèi)卷殘緣外翻并平鋪于移植物上，外耳道碘仿紗條填塞。術(shù)后用抗生素7d，2周后抽除外耳道填塞物。

3 結(jié) 果 隨訪6 個(gè)月,修補(bǔ)的鼓膜色澤與正常鼓膜相似,與正常鼓膜無明顯界線,未見萎縮變薄、粘連等改變。本組38例耳內(nèi)鏡下脂肪團(tuán)塊嵌塞法修補(bǔ)鼓膜小穿孔患者手術(shù)均一次順利完成，穿孔愈合率為100%(38/38)。26例耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜中穿孔患者手術(shù)均一次順利完成，穿孔愈合率為97% ( 24/26),失敗2 例可能是系用力擤鼻后所致。

討 論

外傷性鼓膜穿孔傳統(tǒng)的治療方法為干燥法，即保持外耳道清潔、干燥，待其自然愈合，觀察1～3個(gè)月，如未愈合才考慮外科手術(shù)干預(yù)。但是有研究表明外傷性鼓膜穿孔的自然愈合率僅69%～76.8%，鼓膜大穿孔的愈合率更低，故早期的外科干預(yù)是十分必要的，可提高愈合率，縮短愈合時(shí)間，減少鼓膜穿孔可能帶來的不良后果[1-3]。

目前用于進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)的材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜、自體脂肪及羊胎膜等,都取得良好療效。在具體實(shí)施手術(shù)時(shí),術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者鼓膜穿孔的大小、位置及術(shù)者的習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn),選擇不同的手術(shù)方法及不同的修補(bǔ)材料，做到個(gè)體化治療。近年來,自體脂肪作為移植材料修補(bǔ)鼓膜在臨床應(yīng)用逐漸增多。有研究表明,脂肪細(xì)胞具有產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、蛋白質(zhì)及相應(yīng)代謝物的分泌活動(dòng)，可促進(jìn)血管再生和愈合[4]。以往的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示自體脂肪在修補(bǔ)鼓膜中、小穿孔取得了良好效果，但在修補(bǔ)穿孔直徑>5mm或穿孔面積>50%以上的鼓膜穿孔愈合率卻很低[1-3]。本組病例選擇穿孔直徑直徑>2mm的類圓形或橢圓形穿孔應(yīng)用自體脂肪嵌塞法修補(bǔ)鼓膜，愈合率達(dá)100%，與上述研究結(jié)果是一致的。自體脂肪嵌塞法修補(bǔ)鼓膜具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、愈合率高的優(yōu)點(diǎn)，在門診亦可開展，減少治療費(fèi)用。而且由于脂肪大量存在于人體皮下,取材方便,即使手術(shù)失敗,可多次進(jìn)行修補(bǔ),直至愈合,是修補(bǔ)中、小鼓膜穿孔的理想選擇。

由于自體脂肪修補(bǔ)大穿孔效果較差,故本組病例修補(bǔ)大穿孔選擇了耳屏軟骨-軟骨膜作為移植材料。既往修補(bǔ)鼓膜大穿孔應(yīng)用顳肌筋膜較多,但由于顳肌筋膜彈性差,易塌陷及粘連，對手術(shù)操作技巧要求高，且需要頭部備皮，部分患者難以接受,故顳肌筋膜用于修補(bǔ)鼓膜有一定的缺陷。而耳屏軟骨-軟骨膜則克服了上述缺點(diǎn)，取材可在同一術(shù)野進(jìn)行,切口隱蔽,不影響外觀,患者接受度高,且軟骨-軟骨膜有良好的彈性和韌度,易于放置,手術(shù)操作難度相對較低,術(shù)后不易塌陷及移位,提高了手術(shù)愈合率[5-7]。本組病例愈合率97%,效果良好。

綜上,應(yīng)該針對每個(gè)患者鼓膜穿孔大小選擇適合的、不同的材料行鼓膜修補(bǔ)術(shù),實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,使患者的治療收益達(dá)到最大化。

[1] 張國華,鄧明朝,龍朝慶,等.外傷性鼓膜穿孔外科干預(yù)及自然愈合的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(12)：2173-2174.

[2] 張全安,李 榮,樊孟云.脂肪壓片法修補(bǔ)鼓膜穿孔的臨床研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2010,8(3)：275-279.

[3] 費(fèi) 捷，周衛(wèi)東，李繼紅.明膠海綿貼補(bǔ)治療外傷性鼓膜穿孔62例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2009,9(5)：319.

[4] ImaMoglu M,Isik AU,Acuner O.Fat-plug an paper-patch myringoplasty in rats[J].J Otolaryngol,1998,27(6)：318-321.

[5] 孫文青,劉運(yùn)春,王云霞.兩種軟骨-軟骨膜復(fù)合體在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,29(9)：1896-1898.

[6] 于 峰，龔輝成，周毅波.軟骨-軟骨膜在鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2010,16(1)： 39-42.

[7] 譚國杰,于 峰,林 穎.軟骨-軟骨膜與顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜大穿孔的臨床療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2014,20(1)：63-65.

(收稿：2014-06-30)

致 作 者

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陜西醫(yī)學(xué)、陜西中醫(yī)雜志社

鼓膜穿孔 鼓膜成形術(shù) 脂肪組織 @耳屏軟骨膜

R764.92

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.054