清華大學第一附屬醫(yī)院(北京 100016)

于秀琴 馬晨芳 駱淑珍▲

·臨床護理·

穿透性胸腹聯(lián)合傷的手術配合流程及對策

清華大學第一附屬醫(yī)院(北京 100016)

于秀琴 馬晨芳 駱淑珍▲

我院2004年6月至2013年6月行手術治療穿透性胸腹聯(lián)合傷患者26例，現(xiàn)將手術搶救及手術配合體會總結如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例,男24例,女2例,年齡16～45歲，平均28±4.8歲。全部為銳器傷(主要為刀刺傷、刀砍傷、高空墜落物刺傷)。傷后就診時間20～120min。傷口部位分布于前胸壁及上腹部，單側膈肌破裂，膈肌傷口1～15cm。

2 手術方法 對于可能危及患者生命的損傷優(yōu)先處理，積極抗休克，急診進入手術室，迅速止血。開胸處理嚴重胸部損傷后,擴大膈肌裂口,處理腹部損傷15例；胸腔閉式引流后,開腹處置腹內臟器損傷同時修補膈肌8例。1例右側胸部傷口,腹腔出血及感染明顯,行開腹探查,修補橫結腸破裂傷口,發(fā)現(xiàn)肝臟膈面損傷,出血明顯,改胸腹聯(lián)合切口。1例先開腹后開胸。1例先開胸后開腹。26例病例中肺修補5例次、肺葉切除1例次；心臟裂傷修補3例次；肝臟修補5例次；脾修補3例次；胃修補5例次；腸修補3例次；腎上極修補1例次。

3 手術配合 ①術前準備：術前物品的準備：手術室一旦接到急診手術通知，應立即準備較大手術間，為搶救工作提供寬敞的活動空間。備齊手術需要的各種用物，除常規(guī)開胸器械外，應備齊血管器械、各號血管縫線、引流管、止血用品及藥物、除顫儀、自體血液回輸用物以及擺放體位的各種物品。防止術中臨時準備物品，延誤搶救時間。 病人準備：病情危重的胸腹聯(lián)合傷患者會由急診室直接進入手術室搶救，護士應根據(jù)病情做到：對意識清醒的患者進行簡短有效的心理護理，消除患者的緊張、恐懼心理。迅速去除病人身上的衣物，既方便實施各項操作，又降低手術室的污染。做好病人保暖，手術間溫度>22℃，防止發(fā)生低體溫。醉酒或躁動病人加床檔和約束帶安全有效的約束，防止墜床。②術中巡回護士的配合：用16G靜脈留置針迅速建立2路外周靜脈通路，每路靜脈通路連接靜脈延長管及2個三通，便于術中搶救給藥，1路快速輸注晶體液(心包填塞病人除外)，另1路輸注膠體液；根據(jù)病人情況協(xié)助麻醉醫(yī)生建立中心靜脈通路及動脈監(jiān)測。血壓過低可采用加壓袋加壓輸液。各種動靜脈管路建立后保證通暢，不打死折，并作標記。危重病人立即協(xié)助醫(yī)生進行心肺復蘇。協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全麻。放置胃管、尿管。協(xié)助術者擺放病人體位，放置防壓瘡墊，保證體位安全舒適，避免壓傷的發(fā)生。連接各種吸引裝置、電凝器并調節(jié)燈光，必要時連接自體回輸血裝置。與器械護士共同清點手術器械、敷料及縫針等，并準確記錄。根據(jù)手術情況及時補充術中用物。密切觀察病人的生命體征，各種引流的量及色澤，及時提示麻醉醫(yī)師。防止病人術中低體溫，避免非手術區(qū)皮膚暴露，肢體可用布單包裹，軀干加蓋被子或布單。也可采用床上加溫毯及暖風機。暖風機風口用布單包裹，離病人皮膚5cm，避免灼傷病人及污染。有溫箱的手術間備齊晶體液、膠體液及血制品，溫度37℃。無溫箱條件的可用水溫箱代替。準備大量溫胸、腹腔沖洗水。③術中器械護士的配合：提前準備無菌臺,備齊手術用物。上臺對照器械清單，點清各種器械、敷料及術中用品。熟練配合術者進行術中操作,做到及時準確。觀察手術進程保證手術用物不遺留在體腔。關閉體腔前核對術中用品無誤。術后妥善處理病理標本。

4 結 果 本組26例，治愈25例。死亡1例,死于失血性休克。

討 論

穿透性胸腹聯(lián)合傷由于病情相對危急,搶救需要爭分奪秒,臨床醫(yī)師及時準確的診斷是決定搶救成功與否的關鍵，而能否及時實施手術是其中的重要環(huán)節(jié)。章一華等[1]提出的無縫隙應對模式提高手術室夜間和節(jié)假日創(chuàng)傷急救模式值得推廣。手術室護士強烈的搶救意識,快速準確的配合,良好的職業(yè)素養(yǎng)，是手術及早開臺的關鍵點。穿透性胸腹聯(lián)合傷夜間急診多,手術室人員相對較少,形成配合流程,可以有效提高工作效率,減少了在搶救過程中的盲目性,對于新人培養(yǎng)更為重要[2]。本組病例中8例由于病情危重未進行任何輔助檢查,直接進入手術室,除1例死于失血性休克，均搶救成功。

胸、腹腔臟器損傷手術配合的要點：建立穿透性胸腹聯(lián)合傷多器官損傷的概念,簡單病人僅有胸壁、膈肌及腹腔器官裂傷，復雜病人可涉及多個臟器的損傷。本組中3例右側損傷中由右胸壁→右下肺貫通傷→膈肌破裂→右肝頂部貫通傷→膈肌破裂心包或心臟裂傷,由于涉及的臟器較多,需要了解每個臟器修補需要的物品不同，默契配合術者完成手術。心臟裂傷須備無損傷血管鉗或心耳鉗夾閉裂口,3-0 Prolene 線平行褥式縫合心臟裂傷[3]。部分病人修補時需要帶墊片,防止心肌撕裂，無損傷血管縫線打結時需要20ml注射器向術者手上打水潤滑。大的肺裂傷修補完畢,需要溫鹽水(40～42℃)沖洗胸腔并檢查有無漏氣。肺葉切除時需要按肺葉切除準備使用物品。肝針縫合肝臟裂傷,創(chuàng)面應用適當止血敷料。脾臟損傷遵循盡可能保脾原則,大針粗線縫合裂傷,并網膜覆蓋。脾切除脾蒂需要粗絲線雙重結扎。對于剖腹探查者,由于受視野限制加上膈肌裂口小,應充分暴露,以防漏診[4]。

[1] 章一華,張金鳳,古錦屏.無縫隙應對模式提高手術室夜間和節(jié)假日創(chuàng)傷急救質量的研究[J] .護士進修雜志,2008，23(11)：2021-2023.

[2] 曾 莉.手術室建立胸外傷手術配合流程的應用體會[J].現(xiàn)代護理,2004,10(1)：59-60.

[3] 田進濤,陳志強,宋小平,等.胸腹聯(lián)合傷的臨床特點和早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3)：186-189.

[4] 李 俠,李增春,劉養(yǎng)洲,等. 胸腹聯(lián)合傷的早期診斷與治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(1)：73-75.

(收稿：2014-02-28)

▲通訊作者

胸腹聯(lián)合傷 手術配合

R641

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.055