黎明明(綜述)，曾 莉(審校)

(南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006)

多焦視網(wǎng)膜電圖、糖化血紅蛋白、血脂與糖尿病視網(wǎng)膜病變關系的研究進展

黎明明(綜述)，曾 莉(審校)

(南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科，南昌 330006)

糖尿病視網(wǎng)膜病變； 多焦視網(wǎng)膜電圖； 糖化血紅蛋白； 血脂

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢。最近關于糖尿病的流行病學調(diào)查顯示，我國糖尿病患者人數(shù)已經(jīng)超過印度，發(fā)病率：1980年低于1%，1994年為2.5%，2002年為2.7%，從2002—2007年增加至9.7%，人數(shù)高達1.42億[1]。與此同時，糖尿病并發(fā)癥數(shù)據(jù)也不容樂觀：糖尿病患者中，神經(jīng)病變達50%，視網(wǎng)膜病變達30%，糖尿病腎病達40%[2]。糖尿病視網(wǎng)膜病變在早期由于缺乏癥狀以及眼底鏡下無明顯異常表現(xiàn)，往往容易被忽視。然而，糖尿病患者一旦行檢眼鏡檢查或者眼底血管造影檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有灌注區(qū)或者有新生血管，則患者的視力損害已是不可逆[3-4]。另外，糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度與糖尿病的病程長短及糖化血紅蛋白、血脂有直接關系。為了阻止糖尿病患者視力的喪失，建立一個早期階段糖尿病視網(wǎng)膜病變可靠的臨床診斷標準非常重要。

對于糖尿病視網(wǎng)膜病變以往的研究一般都集中在已發(fā)生了明顯、可見的視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，而病理及生物分子學的研究[5]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管病變之前，視網(wǎng)膜的雙極細胞和感光細胞已出現(xiàn)代謝異常或凋亡。糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期改變，如微血管瘤、出血及水腫等，且先出現(xiàn)功能上的變化，再出現(xiàn)形態(tài)學上的變化，所以早期發(fā)現(xiàn)局部視網(wǎng)膜的異常顯得尤為重要。全視網(wǎng)膜電圖主要記錄整個視網(wǎng)膜的電活動，而局部小區(qū)域的異常在全視網(wǎng)膜電圖上可能表現(xiàn)為正常。1992年，Sutter等[6]首先描述、記錄了多焦視網(wǎng)膜電圖(mfE-RG)，mfERG可以同時記錄不同視網(wǎng)膜小區(qū)域的視網(wǎng)膜電反應，也克服了傳統(tǒng)視網(wǎng)膜電圖只能記錄整個視網(wǎng)膜綜合電反應而不能確定小的局部反應的缺陷。mfERG是一種客觀而準確的定位、定量的視功能檢查手段，且為一種非侵入性和可重復性的檢查。本文就mfERG、糖化血紅蛋白和血脂與糖尿病視網(wǎng)膜病變關系的研究進展作一綜述。

1 糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制

近年來，越來越多的研究[7-9]證實，糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種神經(jīng)血管源性病變，在視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)出現(xiàn)病變前已存在神經(jīng)組織的損傷，其病理特點包括視網(wǎng)膜神經(jīng)元凋亡、反應性神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生及內(nèi)層視網(wǎng)膜變薄等。

2 mfERG的原理、mfERG與糖尿病視網(wǎng)膜病變

mfERG通過在陰極射線示波器(CRT)或者其他顯示器顯示出多個部位的刺激圖形，實現(xiàn)對視網(wǎng)膜后極部多個小區(qū)域的功能測試。測試視網(wǎng)膜后極部選取六邊形作為刺激圖形，應用偽隨機二元m序列環(huán)，對視網(wǎng)膜刺激野各區(qū)域交替、重疊進行閃光或圖形翻轉(zhuǎn)刺激，即在幾乎同時刺激各六邊形，通過用單通道角膜電極記錄混合反應信號，信號經(jīng)差分放大器放大后輸入計算機，再經(jīng)過快速m轉(zhuǎn)換，得到m-序列與角膜電極信號的刺激反應互相關函數(shù)，從而分離提取視網(wǎng)膜各刺激部位的波形，這些波形客觀地反映視網(wǎng)膜各個部位的功能。

有研究[10-13]顯示，糖尿病患者最佳矯正視力≥1.0，檢眼鏡檢查及光學相干斷層掃描、眼底血管熒光造影檢查未出現(xiàn)異常的情況下mfERG已經(jīng)可以記錄到異常的波幅或者潛伏期。劉曉寧等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者中已表現(xiàn)出mfERG潛伏期的延長及振幅的下降。吳斌斌等[11]對糖尿病視網(wǎng)膜病變0期的患者行mfERG檢查，結果發(fā)現(xiàn)，與正常對照組相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變0期的糖尿病患者mfERG的潛伏期延長，但振幅沒有明顯降低?？盗⑷A等[12]對無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者行mfERG檢查，結果發(fā)現(xiàn)N1、P1波振幅降低，但潛伏期沒有延長。龔鎧等[13]對亞臨床期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行mfERG二階函數(shù)核反應，結果發(fā)現(xiàn)，N1、P1波潛伏期延長，振幅降低。Laron等[14]對無視網(wǎng)膜病變的成人1型糖尿病患者行mfERG檢查，結果發(fā)現(xiàn)，P1波的潛伏明顯延長，其具體表現(xiàn)為鼻側和顳側象限的潛伏期延長，且鼻側潛伏期的異常程度與顳側比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Abdelkader[15]研究顯示，在無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者中一階函數(shù)核的N1波潛伏期明顯延長，但振幅沒有明顯異常。二階函數(shù)核潛伏期和振幅均表現(xiàn)異常，其具體表現(xiàn)為潛伏期的延長和振幅的降低。Fortune等[4]對無糖尿病視網(wǎng)膜病變及背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者行mfERG檢查，結果顯示，無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的振幅無明顯改變，但潛伏期已經(jīng)延長，而背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的病變區(qū)域的潛伏期延長及振幅降低，病變區(qū)旁邊的潛伏期延長而振幅沒有明顯異常，從而得出在糖尿病視網(wǎng)膜病變中，mfERG潛伏期對于早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的預測敏感性大于mfERG的振幅。Han等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者中，其mfERG的潛伏期的預測敏感度大于mfERG的振幅。Tan等[17]對無糖尿病視網(wǎng)膜病變的1型糖尿病患者行mfERG檢查，結果發(fā)現(xiàn)，P1波的潛伏期延長。

3 糖化血紅蛋白與糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖化血紅蛋白一直是國內(nèi)外公認的檢測糖尿病的“金標準”[18]，是評價糖尿病并發(fā)癥的重要指標之一[19]。糖化血紅蛋白濃度反映的是過去2～3個月血糖的平均濃度，其濃度與紅細胞壽命及該時期血糖濃度有關，其合成的過程比較緩慢而且是不可逆的，合成的速度與血糖濃度呈正相關，血糖越高，糖化血紅蛋白濃度越高，而糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展與血糖控制水平有著非常大的關聯(lián)[20-22]。周源源等[23]研究發(fā)現(xiàn)，隨著糖化血紅蛋白的升高，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也明顯升高。糖化血紅蛋白控制不佳的糖尿病患者，其患糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生概率較控制好的糖尿病患者高出將近5倍。Lakhani等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在無臨床可視的糖尿病視網(wǎng)膜病變的1型糖尿病患者，血糖控制不佳，明顯增加了局部視網(wǎng)膜功能異常。Tomi等[25]研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白可以引起視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞的損害。

4 血脂與糖尿病視網(wǎng)膜病變

近年來，血脂代謝異常與糖尿病微血管代謝異常越來越引起大家的重視。血脂的異常是通過非酶促糖基化多元醇通路引起組織過氧化，從而可以間接或者直接地引起視網(wǎng)膜血管的損失，引起糖尿病視網(wǎng)膜病變。高血脂可改變細胞膜膜脂質(zhì)的結構，最終出現(xiàn)微血栓的形成，致視網(wǎng)膜屏障破壞，導致視網(wǎng)膜病變發(fā)生。張斌[26]研究發(fā)現(xiàn)，血脂的異常可以增加糖尿病患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率，糖尿病患者需積極控制血脂。Zhang等[27]研究發(fā)現(xiàn)，我國2型糖尿病患者的高脂血癥、高密度脂蛋白及高的極低密度脂蛋白都可以增加糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率。de Fine Olivarius等[28]研究發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油增加了糖尿病視網(wǎng)膜病變的風險。Mohan[29]研究血脂與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關系得出結論，降低血脂可以減少視網(wǎng)膜的硬性滲出及減慢視力的下降。Sasaki等[30]研究發(fā)現(xiàn)，在無黃斑水腫的2型糖尿病患者中，高的低密度脂蛋白可以增加黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的體積。

5 小結與展望

糖尿病患者的無糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況下，mfERG已經(jīng)表現(xiàn)為異常，但是表現(xiàn)為mfERG潛伏期還是振幅的異?；蛘邇烧呓援惓＿€沒有統(tǒng)一的定論，故對于進一步探討無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者mfERG異常的具體表現(xiàn)還需要更多的臨床研究。糖化血紅蛋白及血脂的異常都可以加速糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展，故對糖化血紅蛋白、血脂與無糖尿病視網(wǎng)膜病變但mfERG已表現(xiàn)異常的糖尿病患者之間關系的探討，可以為早期發(fā)現(xiàn)及預防糖尿病視網(wǎng)膜病變提供依據(jù)，從而可以早期進行干預治療，達到降低糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲率的目的。

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(責任編輯：胡煒華)

2014-05-29

R587.2； R446

A

1009-8194(2015)01-0104-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.045