王瀲滟，常履華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，昆明 650032)

腦干卒中與認知功能障礙的研究現(xiàn)狀

王瀲滟，常履華

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，昆明 650032)

腦干卒中； 認知功能障礙； 綜述

卒中是當今社會造成老年人殘疾的一個重要因素，包括軀體和認知功能障礙。腦干卒中起病急，臨床癥狀重，預(yù)后差，病死率高，存活者大部分也會遺留不同程度功能障礙，同樣包括軀體和認知功能障礙。腦干卒中臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，隨著CT及MRI的廣泛應(yīng)用，腦干卒中的確診率也顯著上升。近年來，對腦卒中后認知功能障礙的研究已很多，但專注于腦干卒中后認知功能障礙的研究報道并不多，本文將從腦干卒中的解剖基礎(chǔ)及其導(dǎo)致的認知功能障礙特點、機制、評定方面作一綜述。

1 腦干卒中

腦干卒中是腦卒中的少見類型，其卒中性質(zhì)(多為缺血性卒中)、發(fā)病原因及危險因素與腦卒中基本相同。

腦干位于脊髓和間腦之間，由上而下包括中腦、腦橋和延髓三部分。腦干為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要部位，內(nèi)部主要有神經(jīng)核、上下行傳導(dǎo)束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)重要而致密。腦干卒中時，因病灶部位不一，病灶范圍大小不一，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕者無癥狀，嚴重者死亡，典型的腦干綜合征在臨床上并不多見[1]。隨著CT、MRI 等計算機成像技術(shù)在神經(jīng)影像學(xué)上的廣泛應(yīng)用，腦干卒中的發(fā)現(xiàn)率和確診率亦隨之上升。顱腦MRI 診斷腦干梗死明顯優(yōu)于顱腦CT，尤其是對早期或較小的腦干梗死，而顱腦CT 在診斷腦干出血性卒中方面仍然起著不可或缺的作用[2]。

腦干的血液供應(yīng)復(fù)雜，供血動脈細小而密集。脊髓前動脈及椎動脈的旁正中支、小腦下前動脈、小腦下后動脈供應(yīng)延髓；基底動脈的旁正中支、長周支和短周支供應(yīng)腦橋；小腦上動脈、大腦后動脈、脈絡(luò)膜后動脈、腳間支和后交通動脈供應(yīng)中腦。供應(yīng)腦干的深穿支較供應(yīng)大腦及小腦的細，分支間側(cè)支吻合較少，故更易發(fā)生缺血損害。另外，上述動脈時有變異，供應(yīng)區(qū)域也不盡相同，動脈之間吻合也造成供血區(qū)的重疊和變異。

有研究通過大量尸檢發(fā)現(xiàn)，腦橋是腔隙性梗死中僅次于基底節(jié)的常見好發(fā)部位，以腦橋腹側(cè)及中間居多[3]。從解剖上看，腦橋是腦干的最厚部位，穿支動脈經(jīng)過腦橋的路徑最長，且其與主干供血動脈幾乎呈垂直關(guān)系從主干動脈分出，是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，尤其是旁正中動脈供血的腦橋基底部，此處也是側(cè)支循環(huán)的薄弱區(qū)，故易發(fā)生缺血性損害。腦橋出血多發(fā)生于橋腦被蓋部，與該區(qū)域灰質(zhì)核團分布多、血供較豐富、穿支動脈垂直從主干動脈發(fā)出因而承受壓力較重等因素有關(guān)[4]。中腦的血液供應(yīng)比較豐富，主要由小腦上動脈、大腦后動脈、脈絡(luò)膜后動脈、腳間支和后交通動脈發(fā)出的細小穿支供血，這些穿支密集成網(wǎng)，吻合良好，因此，中腦極少發(fā)生卒中，即使發(fā)生卒中，梗死灶也往往較小。延髓側(cè)面卒中遠較延髓內(nèi)側(cè)卒中常見，供應(yīng)延髓內(nèi)側(cè)的雙側(cè)椎動脈及脊髓前動脈間豐富的血管吻合網(wǎng)可能是延髓內(nèi)側(cè)卒中少見的原因[5]。

2 腦干卒中與認知功能障礙

認知指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動，從而獲取知識或應(yīng)用知識的過程，包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計算和理解判斷等方面。認知障礙是指上述幾項認知功能中的一項或多項受損。

大腦額葉、顳葉、丘腦、基底核及頂葉與認知關(guān)系密切，大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)(皮質(zhì)下白質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、間腦神經(jīng)核團、腦干核團及小腦等)共同組成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或環(huán)路，參與認知活動。復(fù)雜的認知活動不是由某一腦功能區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)單獨完成，而是由多個腦功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)共同參與；不同的腦功能區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)承擔認知活動中不同環(huán)節(jié)的信息處理，不同的認知活動需要不同的腦功能區(qū)參與；各種認知活動也不能截然分開，同一腦功能區(qū)或神經(jīng)結(jié)構(gòu)可能與多種認知活動有關(guān)[6]。這提醒人們遠離大腦皮層的某一區(qū)域受損也可能導(dǎo)致特定的認知功能障礙，這一區(qū)域也包括腦干。

人類皮層組織有兩方面特點：個體差異和左右不對稱性。有研究[7]將人類腦干解剖分離于大腦和小腦后，通過免疫組織化學(xué)及尼斯爾染色等方法證實腦干在結(jié)構(gòu)的大小和形態(tài)方面存在著個體差異，且腦干的結(jié)構(gòu)存在左右不對稱性，這個結(jié)論也支持了人類獨特的運動和認知能力受中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個結(jié)構(gòu)的影響，包括腦干，而不僅僅是大腦皮層的觀點。

腦卒中可能因病灶本身[8]、神經(jīng)認知結(jié)構(gòu)域的損害[9]、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的損傷[10]等機制導(dǎo)致認知功能障礙。腦干卒中導(dǎo)致運動功能和腦神經(jīng)功能缺損是人們長久以來的共識，曾普遍的假設(shè)堅持腦干卒中與認知關(guān)系甚微，在腦干卒中時，康復(fù)的焦點仍為軀體功能的康復(fù)。近來的研究則專注于腦干卒中后出現(xiàn)短暫及永久的認知障礙。盡管文獻資料還有所限制，但數(shù)個個案報道及小樣本病例研究[11-15]測定了腦干卒中后的認知功能，也證實了孤立腦干卒中后認知功能障礙的高發(fā)性。對于孤立腦干卒中后的認知功能障礙，被報道最多的為執(zhí)行功能障礙和注意障礙，命名功能缺損也常被提及，記憶障礙很少被報道。而且有研究[14]表明，腦干卒中的患者，在軀體功能顯著恢復(fù)的同時，并不一定伴隨著認知功能的改進。

執(zhí)行功能障礙是認知功能障礙的一個重要組成部分，執(zhí)行功能包括：注意和抑制，指將注意力集中在相關(guān)的信息和加工過程，抑制無關(guān)信息；工作記憶，指在短時間內(nèi)儲存和保持信息的能力；任務(wù)管理，指在進行加工復(fù)雜任務(wù)時，將注意力在不同任務(wù)中進行切換；監(jiān)控功能，指更新和檢查工作記憶的內(nèi)容，以決定下一步加工序列；制定計劃，指規(guī)劃目標行為的加工序列[16]。注意力是指人們集中于某種特殊內(nèi)外環(huán)境刺激而不被其他刺激分散的能力，是一切認知功能的基礎(chǔ)。很多研究已經(jīng)證實執(zhí)行功能障礙是卒中后最易受影響的認知領(lǐng)域之一，尤其在小血管病變和皮質(zhì)下缺血性血管病變的患者中這個功能的損害顯得更為突出[17]。人們曾普遍認為，執(zhí)行功能障礙為額葉病變所特有，而有meta分析[18]已提出執(zhí)行能力和額葉活動之間并非一對一的關(guān)系。近年來，隨著功能性磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，也顯示執(zhí)行功能和前額葉皮層功能并不是完全等同，執(zhí)行功能并不僅僅依賴于前額葉皮層，還依賴于邊緣系統(tǒng)等其他皮質(zhì)區(qū)，包括額葉背外側(cè)皮層、前扣帶回和基底神經(jīng)節(jié)等在內(nèi)的額葉-皮質(zhì)下環(huán)路[19]。

對于腦干卒中患者出現(xiàn)特定的認知功能缺損，目前普遍的解釋是其造成了額葉-皮質(zhì)下環(huán)路的破壞或中斷導(dǎo)致注意力和執(zhí)行功能受損[20]。此外，多巴胺是前額葉皮質(zhì)功能的一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，前額葉皮質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)損害可導(dǎo)致持續(xù)性的認知行為功能障礙[21]。而前額葉皮質(zhì)多巴胺神經(jīng)纖維主要受中腦邊緣皮質(zhì)系統(tǒng)投射,胞體主要位于中腦腹側(cè)被蓋區(qū),小部分位于黑質(zhì)致密區(qū)，前額葉多巴胺神經(jīng)纖維的變化與中腦多巴胺神經(jīng)元的變化趨勢基本一致。有學(xué)者[22]認為腦干卒中后由于病灶直接破壞了多巴胺能神經(jīng)元，或破壞了其傳導(dǎo)路徑，從而導(dǎo)致前額葉皮質(zhì)功能受損的特定認知功能障礙。

3 腦干卒中認知功能障礙與情感障礙的相關(guān)性

腦干卒中后，導(dǎo)致的情感障礙以卒中后抑郁(PSD)、卒中后情感失禁(PSEI)多見。PSD是卒中后以情緒低落、興趣和快感缺失為主要表現(xiàn)的繼發(fā)性抑郁障礙。有學(xué)者[22]通過對卒中后抑郁的腦功能磁共振成像研究，提示腦干卒中與PSD具有相關(guān)性，且其相關(guān)性高于其他部位腦卒中。且有研究[24]表明，PSD患者抑郁程度與腦卒中病變部位密切相關(guān)，腦干卒中患者多發(fā)生中、重度抑郁。分歧也同時存在，有文獻[25]報道額葉卒中是PSD的獨立危險因素；Robinson等[26]的研究也認為卒中部位前界至額極的距離與PSD 程度呈負相關(guān)。近幾年的臨床研究已經(jīng)證實，去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)在腦內(nèi)活性同抑郁的發(fā)生有關(guān)，而腦內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)元、5-羥色胺能神經(jīng)元位于腦干,其軸突經(jīng)過丘腦下部、基底節(jié)，環(huán)繞胼胝體和放射冠，最后到達額葉皮質(zhì)。當腦干發(fā)生卒中時,可造成NE和5-HT系統(tǒng)平衡失調(diào)及功能障礙,從而導(dǎo)致抑郁。PSEI是卒中后患者出現(xiàn)不受控制的情感爆發(fā)，表現(xiàn)為不恰當、過多的發(fā)笑或哭泣[27]。多位學(xué)者[28-29]在對PSEI的研究中發(fā)現(xiàn)，腦干卒中后PSEI多見,多考慮與雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損有關(guān)。但亦有研究[30]認為PSEI與卒中部位無關(guān)。PSEI產(chǎn)生的神經(jīng)解剖通路尚未完全清楚，在生物學(xué)機制方面，PSEI被認為可能與前額葉皮層-腦干-小腦系統(tǒng)的5-羥色胺能神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)，其發(fā)生可能歸因于病灶破壞了腦干的中縫核團,或破壞了中縫核團投射到大腦皮層的上行纖維束[29]。另有研究[27,31]顯示，神經(jīng)功能缺損越嚴重，PSD和PSEI發(fā)生率越高，腦干卒中患者多病情較重，肢體癱瘓、構(gòu)音障礙、吞咽困難的發(fā)生對生活質(zhì)量有較大影響，從社會心理學(xué)角度考慮，也更易發(fā)生PSD和PSEI。

目前的研究發(fā)現(xiàn)PSD患者存在認知功能障礙[32]，但是PSD與認知障礙的關(guān)系尚無定論。有研究[33]認為認知功能障礙只是PSD的一個伴隨癥狀，是PSD導(dǎo)致或加重了認知功能障礙的發(fā)生。還有研究[34]認為，認知功能障礙是引發(fā)PSD的一個重要因素，即認知功能障礙加速了PSD的發(fā)生和發(fā)展。對于這兩種觀點，目前國內(nèi)外的研究眾說紛云。但可以肯定的是認知功能障礙在PSD患者中發(fā)生率很高，而且它們相互影響。也有研究[35]提出，認知障礙可能與PSEI的發(fā)生有關(guān)。

4 腦干卒中認知功能障礙的評定概況

目前用于腦干卒中認知評定的方法很多,但仍沒有一個公認的標準。神經(jīng)心理測驗量表仍是應(yīng)用最廣泛的評定方法，包括單項測驗和成套測驗。單項測驗如畫軌跡試驗、錯誤剔除測試和分類測試等用于腦干卒中的認知評定，重點突出，耗時短，但不能覆蓋多個認知領(lǐng)域[36]。成套測驗如簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mental status examination,MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、韋氏成人智力量表(Wechsler adult intelligence scale,WAIS)、洛文斯頓作業(yè)療法認知評定量表(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA)均被用于腦卒中后的認知評定，而對于腦干卒中患者，如前所述，執(zhí)行功能和注意障礙是最易受損害的認知領(lǐng)域，與MMSE側(cè)重于定向和語言功能的評定相比，MoCA可評定包括注意與集中、執(zhí)行功能等認知領(lǐng)域，也具有更高的敏感性和更好的特異性[37]。但MoCA作為評定綜合認知功能的工具，不能反映各認知領(lǐng)域的損害情況，并不能替代WAIS及LOTCA更為細致全面的評定。有研究[11]應(yīng)用WAIS對腦干卒中患者進行認知評定，提示W(wǎng)AIS能敏感準確地篩查出腦干卒中患者的認知功能障礙。LOTCA分項比較詳細，第2版LOTCA包括定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織、思維操作、注意力和專注力的評定，能比較全面地反映認知功能，其信度和效度在國內(nèi)外已得到驗證[38-39]，能較敏感地篩查出卒中患者的認知功能障礙，并能對康復(fù)治療后的認知功能進行評價[40]，但目前還缺乏單純對于腦干卒中患者認知評定的信度和效度檢驗。神經(jīng)心理測驗量表雖應(yīng)用廣泛、易行，但存在受試者和測試者的主觀性，近年來隨著功能影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振波譜(MRS)也被應(yīng)用于反映認知障礙患者腦部的病理生理變化[41]，雖然其目前對卒中后認知功能的評定效果尚無明確定論，但作為一種能從分子水平對認知進行客觀評價的方法，值得探索與期待。

5 腦干卒中認知功能障礙的研究展望

腦卒中后認知功能障礙是一類具有高度個體差異性、可干預(yù)性的綜合征，特定認知領(lǐng)域的損害在很大程度上與卒中部位相關(guān)。開展高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機對照試驗，確定腦干卒中認知功能的評定體系，在腦干卒中后積極篩選出早期認知功能缺損的患者，盡早對其進行康復(fù)治療，對預(yù)防和控制其認知功能障礙的發(fā)展有著重要的現(xiàn)實意義。另外，目前對于腦干卒中后導(dǎo)致特定認知功能障礙的機制仍在推測階段，應(yīng)用功能影像學(xué)技術(shù)及分子生物學(xué)技術(shù)等對其機制進一步的探討研究也是當前亟待解決的問題。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2014-09-02

R743.3

A

1009-8194(2015)01-0100-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.044