黃承鳳，黃 梅，劉少青

(江西省兒童醫(yī)院普外科,南昌 330006)

空腸造口術(shù)并發(fā)造口凹陷及切口裂開的護(hù)理體會(huì)

黃承鳳，黃 梅，劉少青

(江西省兒童醫(yī)院普外科,南昌 330006)

空腸造口； 造口凹陷； 切口裂開； 護(hù)理

造口凹陷是指造口內(nèi)陷低于皮膚表層，是造口術(shù)后并發(fā)癥之一，容易引起排泄物滲漏，且排泄物不成形，刺激性大，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，增加護(hù)理難度[1-2]。江西省兒童醫(yī)院2013年收治1例出血壞死性腸炎行空腸造口術(shù)并發(fā)造口凹陷及切口裂開患兒，在造口?？谱o(hù)士參與下，經(jīng)過積極治療護(hù)理，有效收集糞便，切口裂開和皮炎痊愈，成功進(jìn)行造口還納術(shù)，康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患兒，男，1歲4個(gè)月，發(fā)熱，腹脹5 d加重伴呼吸急促1 d于2013年9月11日22:49收入本院治療?；純后w溫高達(dá)40 ℃左右，腹脹明顯，伴有呼吸急促，予抗感染，多巴胺改善循環(huán)，靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)、胃腸減壓等支持治療，患兒無好轉(zhuǎn)，于9月16日在全身麻醉下行剖腹探查+壞死回腸切除+空腸造口+腹腔引流術(shù)。術(shù)后診斷為出血壞死性腸炎、膿毒血癥并多器官功能不全、肺部感染，進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。9月20號(hào)患兒造口因缺血發(fā)生造口乳頭全部壞死，造口12點(diǎn)處切口縫線處有膿性滲液流出，予大號(hào)造口袋將造口和切口滲液同時(shí)收集；9月23號(hào)可見切口全部裂開，4 cm×4 cm×2 cm大小，基底部為100%黃色組織，有大量膿性滲液，無氣味；周圍皮膚出現(xiàn)皮炎， DET評(píng)分為10分，變色5分，浸漬/潰瘍5分，無法粘帖造口袋，請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診協(xié)助治療。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 心理護(hù)理

患兒起病急，病情危重，對(duì)造口手術(shù)也不了解，在患兒病情平穩(wěn)后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，幫助家屬建立信心，配合醫(yī)務(wù)人員積極治療。

2.2 腸造口及傷口護(hù)理

2.2.1 造口周圍皮膚評(píng)分判斷

造口皮膚工具是為造口治療師提供一個(gè)統(tǒng)一的語言來描述造口周圍皮膚狀況，包括使用DET評(píng)估表評(píng)估造口周圍皮膚分?jǐn)?shù)和使用AIM指南針對(duì)不同原因提供護(hù)理指導(dǎo),分別給予護(hù)理干預(yù)和健康教育[3]。DET評(píng)估表是一個(gè)客觀的造口周圍皮膚評(píng)估工具，評(píng)估造口周圍皮膚的分?jǐn)?shù)，是從3個(gè)緯度和2個(gè)經(jīng)度來進(jìn)行評(píng)分的[4]。3個(gè)緯度是皮膚變色、侵蝕、組織增生。每個(gè)緯度都由其損害的面積和嚴(yán)重程度來評(píng)分，每個(gè)緯度5分，共15分。

2.2.2 腸造口凹陷、周圍皮炎及切口裂開護(hù)理

根據(jù)患兒狀況，選擇適合造口凹陷產(chǎn)品，使其能有效收集糞便，處理好造口周圍糞水皮炎，減少糞便對(duì)造口周圍皮膚的繼續(xù)刺激和對(duì)切口裂開處的污染，促進(jìn)切口的愈合。該例患兒空腸單腔造口因壞死出現(xiàn)回縮凹陷，水樣糞便，難以護(hù)理，引起造口周圍糞水皮炎，周圍皮膚(DET)評(píng)分為10分，變色5分，浸漬/潰瘍5分。在腸造口12點(diǎn)方向有一裂開切口，4 cm×4 cm×2 cm大小，基底部為100%黃色組織，有大量膿性分泌物滲出，切口下端與造口距離約1 cm，未與腹腔相通?；純含F(xiàn)在腸造口血供正常，有黃色水樣便流出，造口周圍皮膚皮炎，有滲液，切口裂開出也有大量滲液，導(dǎo)致造口袋無法有效粘貼，只能紗布覆蓋傷口，造口處用棉球吸附糞便，而不斷排出的糞便刺激周圍皮膚，污染切口，切口潮濕，有加重皮炎和切口感染的危險(xiǎn)。根據(jù)上述情況，處理原則是：徹底清潔周圍皮膚和切口，吸收過多的滲液，選擇適合造口凹陷的凸面兩件式造口袋收集糞便，防止糞便繼續(xù)刺激皮膚及污染切口，促進(jìn)切口愈合[5]。由于患兒造口回縮及狹窄，糞便也為水樣便，周圍皮膚有皮炎，按常規(guī)使用兒童造口袋粘貼法根本粘貼不了造口袋，切口處僅靠全身抗生素使用也無法控制感染。采用以下處理方法。1)材料準(zhǔn)備：成人兩件式最小號(hào)微凸造口底盤及造口袋，腰帶，造口防漏膏，造口護(hù)膚粉，藻酸鹽敷料，水膠體敷料(薄型)，藻酸鹽陰離子敷料。2)處理程序：切口處用生理鹽水徹底清洗后印干水分，填塞藻酸鹽銀離子，覆蓋雙層紗布，紗布不能覆蓋太厚，以免影響造口袋粘貼；造口處用生理鹽水清洗劑周圍皮膚，印干，藻酸鹽敷料覆蓋皮炎處，根據(jù)造口形狀，水膠體敷料修剪出中間有孔洞，貼于藻酸鹽敷料之上作為二級(jí)敷料進(jìn)行保護(hù)皮炎出皮膚，造口周圍涂上造口防漏膏，造口袋粘貼在水膠體敷料之上，配上裁剪好的腰帶固定。視造口袋滲漏情況更換敷料。

此方法試用開始，患兒造口袋可粘貼0.5 d左右，滲漏后評(píng)估糞便有無污染切口處敷料決定更換與否；2 d之后造口袋粘貼時(shí)間可達(dá)1.5 d左右，周圍皮膚DET評(píng)分為7分，變色3分，潰瘍/浸漬4分，切口處按原方法處理。1周后，患兒周圍皮膚DET評(píng)分2分，造口9點(diǎn)鐘到3點(diǎn)鐘方向有0.5 cm皮炎，造口袋粘貼時(shí)間可達(dá)3 d，基底部75%黃色組織，25%紅色組織。1個(gè)月后患兒切口裂開處已經(jīng)完全愈合，造口袋粘貼時(shí)間可達(dá)3 d及以上。

2.2.3 飲食護(hù)理

患兒因原發(fā)病情危重，術(shù)后空腸造口，出現(xiàn)短腸綜合征，蛋白和水電解質(zhì)丟失多，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，影響切口愈合[6]?；純涸谇锌谟虾蟪鲈夯丶爷燄B(yǎng)，但第2天晚上因脫水高熱急診入院治療。針對(duì)患兒情況，重新評(píng)估患兒全身情況，經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診后，對(duì)患兒行鼻飼置管，調(diào)配特制深度水解奶粉行24 h于鼻飼管間隔泵入；行PICC管穿刺，進(jìn)行24 h場(chǎng)外營養(yǎng)間隔泵入輔助治療，患兒行造口還納術(shù)時(shí)體質(zhì)量恢復(fù)至入院時(shí)體質(zhì)量，期間患兒未有發(fā)生過脫水等現(xiàn)象。

2.3 造口并發(fā)癥的護(hù)理

腸造口皮膚黏膜分離是造口術(shù)后并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1周，由于各種原因?qū)е略炜谄つw黏膜縫線處組織愈合不良使皮膚與腸造口黏膜分離并留下一個(gè)開放性的創(chuàng)面造成排泄物積于凹陷處不利于排泄物排出影響傷口的愈合[7]。常見的處理方法是先探查分離的深度，根據(jù)分離的深度選擇傷口敷料進(jìn)行填塞，分離部分表淺，滲液少宜使用親水性敷料粉劑涂上后再用皮膚防漏遮擋后貼上造口袋。如分離較深，滲液多宜選用海藻類敷料填塞后再用皮膚防漏遮擋后貼上造口袋。皮膚黏膜分離處愈合后，需要根據(jù)情況指導(dǎo)擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄。

2.4 出院指導(dǎo)

患兒經(jīng)歷一個(gè)長期醫(yī)院治療過程，出院后也要保持患兒生活規(guī)律性，指導(dǎo)家屬正確喂養(yǎng)患兒，根據(jù)營養(yǎng)師的建議對(duì)患兒進(jìn)行合理喂養(yǎng)，切忌暴飲暴食；觀察患兒腹部及排氣排便情況，如有不適情況及時(shí)隨診。

3 小結(jié)

小兒腸造口手術(shù)一般為臨時(shí)性造口，是搶救肛腸畸形、腸壞死合并休克以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見方式[8]，術(shù)前腸道準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，需要嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征、造口腸管血運(yùn)、造口排出物，做好造口護(hù)理，特別是造口皮膚護(hù)理，并對(duì)患兒家長進(jìn)行造口護(hù)理指導(dǎo)，讓家長學(xué)會(huì)給患兒護(hù)理造口是非常重要的，可以讓家長有參與感，樹立信心，能積極配合治療，順利完成二期手術(shù)。

[1] 葉壽高.腸造口的并發(fā)癥及其處理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2012,29(1)：61-63.

[2] 胡愛玲.腸造口護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(6):430-432.

[3] 王倫英,程英,葉娟.運(yùn)用造口皮膚工具評(píng)估處理15例造口周圍皮膚問題的臨床體會(huì)[J].中國臨床護(hù)理,2012,11(1):34-35.

[4] 王文娟,劉善,徐琳.造口皮膚評(píng)估工具臨床運(yùn)用體會(huì)[J].中國普通外科雜志,2010,19(4):346-349.

[5] 郁紅菊,孫茜,李繼婷.結(jié)腸造口周圍皮膚并發(fā)癥的原因及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(5)：519-521.

[6] 李小容,石靖.新生兒腸造瘺口引流袋的制作和應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(21):33-34.

[7] 古愛香,黎紅梅,齊悅.衛(wèi)生護(hù)墊覆蓋嬰兒腸造瘺口護(hù)理新技術(shù)臨床應(yīng)用觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2008,14(1):99-101.

[8] 袁寶芳,陸鳳英,徐旭娟,等.袢式造口術(shù)后粘貼造口袋“三一致”法的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(3):55-57.

(責(zé)任編輯：況榮華)

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10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.041