劉麗瑜(南昌大學醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熤行模喜?330006)

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伽瑪?shù)吨委熌X轉移瘤患者前后的循證護理

劉麗瑜(南昌大學醫(yī)院伽瑪?shù)吨委熤行模喜?330006)

目的 探討循證護理模式在伽瑪?shù)吨委熌X轉移瘤患者前后護理中的應用。方法 對2008年7月至2013年3月在南昌大學醫(yī)院行伽馬刀治療的235例腦轉移瘤患者應用循證護理模式進行護理干預。結果 235例患者相關癥狀得到顯著改善，未發(fā)生并發(fā)癥。隨訪3個月，235例患者均生存良好，無頭痛、惡心、抽搐及意識障礙等癥狀。結論 循證護理對伽瑪?shù)吨委熌X轉移瘤具有重要的輔助作用。

腦轉移瘤； 循證護理； 伽瑪?shù)叮?并發(fā)癥

循證護理是循證醫(yī)學在護理學領域的重要應用，是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研結論與臨床經(jīng)驗、患者的需求相結合，獲取實證，作為臨床護理決策的過程，同時也是一種科學的提高護理實踐的方法[1]。腦轉移瘤是全身惡性腫瘤遠處轉移的一部分，根據(jù)腦轉移瘤的生物學和病理學特性，適合于伽瑪?shù)吨委焄2-3]。 2008年7月至2013年3月，筆者運用循證護理模式對行伽瑪?shù)吨委煹?35例腦轉移瘤患者進行護理，均取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學醫(yī)院收治的腦轉移瘤患者235 例，男182例，女53例，年齡38～85歲，平均65.3歲，病程0.5～5.0年，平均2.6年。明確原發(fā)病灶198例，其中肺癌轉移160 例，乳腺癌轉移28例，大腸癌轉移8 例，惡性黑色素瘤轉移2例；未明確原發(fā)病灶37例。腫瘤大小為0.6～5.3 cm，103例為單發(fā)病灶，132例為多發(fā)病灶。臨床主要癥狀為頭痛、惡心嘔吐、肌力下降、偏癱、發(fā)作性癲癇、記憶力減退、失語、感覺障礙及情感障礙等，血常規(guī)及肝、腎功能均正常。

1.2 治療方法

235例患者均采用伽瑪?shù)吨委?，其方法是：采用深圳馬西普公司生產(chǎn)的SRS型頭部立體定向放射治療系統(tǒng)進行單次放射治療。根據(jù)患者的CT、MRI影像學資料，在局部麻醉下安裝立體定位框架，行1.5T MRI增強薄層掃描。然后，將掃描圖像傳至治療計劃系統(tǒng)進行三維重建，確定治療靶點。等劑量曲線為40%～60%，腫瘤邊緣劑量為12～16 Gy，中心劑量為12～18 Gy。治療結束后，常規(guī)給予脫水、激素及抗癲癇治療，嚴密觀察3～7 d。

1.3 循證護理方法

1.3.1 提出問題

伽馬刀治療前后的主要護理問題是心理障礙、情緒焦慮、腦水腫、癲癇、腦神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)高壓及肢體活動受限，主要問題的護理措施是心理護理、脫水、改善腦功能、抗癲癇、預防顱內(nèi)高壓及腦功能障礙。

1.3.2 循證支持

根據(jù)提出的護理問題，通過文獻檢索，尋找不同患者護理問題的解決方法及依據(jù)，并進行評估。用詢證學證據(jù)指導護理實踐，制定個體化護理方案。

1.3.3 護理措施

1.3.3.1 治療前的護理

心理護理：1)患者入院后，護理人員應為患者創(chuàng)造一個安靜、整潔及舒適的病室，主動、熱情地向患者和家屬介紹病區(qū)的作息時間、規(guī)章制度和環(huán)境，管床醫(yī)師、管床護士，病區(qū)室友及飲食，做好入院健康宣教(如腫瘤的發(fā)生發(fā)展、治療及預后等)，讓患者更快地適應周圍的環(huán)境，讓患者有積極、樂觀的生活觀念及戰(zhàn)勝疾病的信心，同時護理人員應耐心地傾聽患者的述說，對患者因疾病所引起的不快和煩惱及生活不順心給予理解、同情并引導其宣泄。耐心、細致地解答患者及家屬的各種疑問，與其建立良好的、融洽的護患關系，使患者有安全感及歸屬感，讓患者以較好的心態(tài)接受伽瑪?shù)吨委煛?)許多患者和家屬對行伽瑪?shù)吨委煹闹R知之甚少，由此產(chǎn)生緊張、不安的情緒。護理人員應用通俗易懂的語言及反復、耐心地向患者和家屬介紹伽瑪?shù)兜闹委熢?、步驟，以及伽瑪?shù)吨委煙o創(chuàng)傷、無痛苦、無病死率和可重復等優(yōu)點，同時帶患者參觀伽瑪?shù)稒C房，觀看其他患者的治療過程，消除患者的恐懼及不安情緒。

一般檢查及準備：護理人員應向患者介紹一般檢查(如血常規(guī)和出、凝血時間，心電圖、胸部X線片等檢查)、時間及方法。治療前1 d囑患者洗頭(無需剃發(fā))、按時進食和休息，保證患者有充足的睡眠和體力。對有高血壓病、心臟病和癲癇史、糖尿病史及失眠的患者應繼續(xù)服用相關的藥物，患者進入伽瑪?shù)稒C房前務必將隨身攜帶的金屬、磁性物品及活動的假牙去除。

器械及用物的準備：在治療前將用物準備齊全，如立體定向頭架1個、模擬定位器1個、皮源距測量器1個，定位頭釘、碘伏棉球，無菌紗布、無菌手套及局部麻醉藥品等。

1.3.3.2 治療后的護理

一般護理:患者由伽瑪?shù)稒C房送回病房后，護理人員應嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔及四肢活動情況，如患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、頻繁嘔吐及肢體活動障礙等應及時報告醫(yī)師，給予脫水、保持呼吸道通暢及定時翻身等處理。對有癲癇史的患者應專人護理，并及時向醫(yī)師匯報患者的異常情況。一般患者在24 h內(nèi)意識、體溫、脈搏、呼吸及血壓等無特殊變化時可考慮出院。

釘眼處的護理：當患者的立體定位頭架取下后釘眼處容易滲血或出血，一般用彈力繃帶加壓包扎，并定時給予0.5%碘伏消毒釘眼；當患者出院時若釘眼處無出血，可以去除繃帶，再次用0.5%碘伏消毒釘眼，囑患者1周內(nèi)不宜洗頭。

出院指導：護理人員應向患者解釋腦轉移瘤在伽瑪?shù)吨委熀笕杂袕桶l(fā)的風險，囑患者避免精神緊張、情緒激動，以積極地心態(tài)應對，并注意加強營養(yǎng)，進行適當?shù)劐憻挕?/p>

定期隨訪：護理人員應經(jīng)常與患者和家屬進行溝通，囑患者一定要按時服藥，每6個月復查頭部CT或MRI 1次，以了解腦轉移瘤的情況。當患者再次出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、肢體抽搐及癱瘓等癥狀或原有癥狀及體征加重時應及時就診。

2 結果

經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀螅?35例患者相關癥狀得到顯著改善，未發(fā)生并發(fā)癥。隨訪3個月，235例患者均生存良好，無頭痛、惡心、抽搐及意識障礙等癥狀。

3 討論

伽瑪?shù)犊梢詫⒏吣芰喀?線聚于腦轉移瘤部位，而臨近組織只接受安全的、較低的劑量；伽瑪?shù)抖ㄎ痪_，劑量梯度陡，靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻[4]。由于伽瑪?shù)吨委熂嬗型饪剖中g與放射治療的優(yōu)點，在顱內(nèi)許多疾病的治療上有顯著的優(yōu)勢。伽馬刀在治療腦轉移瘤方面可以控制腫瘤生長，延長患者的壽命，減少瘤周復發(fā)[2]。另外，絕大多數(shù)的腦轉移瘤僅有較小的浸潤性，伽瑪?shù)吨委煹陌袇^(qū)可將其全部包括，從而保證了較高的腫瘤局部控制率[3]。

循證護理是隨著現(xiàn)代循證醫(yī)學的發(fā)展而產(chǎn)生的以患者為中心的整體護理，主要是利用循證醫(yī)學證據(jù)結合患者的具體臨床情況去尋求最佳的護理方法，以達到提高護理質(zhì)量、降低護理成本以及提供最優(yōu)質(zhì)的護理服務的目的。循證護理要求對每一位患者的護理都要提出針對性的、需要解決的問題，尋求科學證據(jù)，對所獲得的證據(jù)進行評價，提出科學的、合理的護理方案。在護理工作中引入循證的臨床實踐模式，對降低醫(yī)療、護理費用以及提高護理質(zhì)量具有現(xiàn)實的意義[5]。

在伽瑪?shù)吨委熤屑爸委熀笥蟹派湫苑磻?、癲癇及偏癱的可能性。在早期急性放射性反應中以放射性腦水腫最為多見，表現(xiàn)為頭痛、頭暈及惡心嘔吐，其可能與腦轉移瘤的體積、部位及照射劑量有關；晚期并發(fā)癥主要有偏癱及癲癇發(fā)作等。因此，在實施伽瑪?shù)吨委煷祟惣膊r注重個性化的護理至關重要。

筆者發(fā)現(xiàn)，循證護理在臨床護理中的應用有助于護理人員及時發(fā)現(xiàn)問題，以及提高解決問題的能力。增強護理人員之間的交流及配合，使護理人員在護理工作中更加主動、積極。隨著我國護理教育規(guī)范化和系統(tǒng)化的進程，循證護理將在臨床護理中得到迅速的發(fā)展。

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(責任編輯：胡煒華)

2014-10-16

R473.6

A

1009-8194(2015)06-0086-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.034