儲毓舜，梁靜，張梅(中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津3006;天津市第三中心醫(yī)院)

非酒精性脂肪性肝病與心臟疾病的關(guān)系

儲毓舜1，梁靜2，張梅1
(1中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津300162;2天津市第三中心醫(yī)院)

摘要:非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)可增加心臟疾病的風(fēng)險。NAFLD不僅是冠心病的危險因素，也是心臟結(jié)構(gòu)和早期心功能不全的危險因素，并增加非心瓣膜病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險。其機制可能與胰島素抵抗、血脂異常、炎癥等有關(guān)。目前臨床上對NAFLD的重視仍不夠，導(dǎo)致患者在發(fā)生嚴重肝病之前死于心臟疾病，從而錯過治療NAFLD及其心臟疾病的最佳時機。因此應(yīng)加強對NAFLD的診治，防治心臟疾病的發(fā)生發(fā)展。

關(guān)鍵詞:非酒精性脂肪性肝病;心臟疾病;冠心病;心律失常;心瓣膜病;心功能不全

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是由多種病因引起的以肝細胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積及肝細胞脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝和脂肪性肝炎。NAFLD可增加心臟疾病如冠心病、心律失常、心瓣膜病和心功能不全的風(fēng)險。研究表明，NAFLD不僅是冠心病的危險因素，也是心臟結(jié)構(gòu)和早期心功能不全的危險因素，并增加非心瓣膜病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險?，F(xiàn)將NAFLD與心臟疾病的關(guān)系、發(fā)病機制及治療綜述如下。

1　NAFLD與心臟疾病的關(guān)系

1.1NAFLD與冠心病NAFLD是冠心病的危險因素，與冠心病患病率和發(fā)病率的增加密切相關(guān)［1］。NAFLD患者冠心病的發(fā)生率顯著高于無NAFLD患者［2］，而且冠狀動脈鈣化的風(fēng)險增加［3］。韓國的一項研究證實，NAFLD是冠心病進展的獨立危險因素，可以增加10年冠心病進展的風(fēng)險［4］。臨床試驗發(fā)現(xiàn)，NAFLD與血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，并增加頸動脈內(nèi)膜中層厚度，NAFLD嚴重程度與頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈正相關(guān)［5］。提示NAFLD患者發(fā)生冠心病的可能性增加。冠脈血流儲備(CFR)是檢測冠脈血流功能學(xué)的方法，NAFLD患者CFR顯著減低，可能是引起冠心病死亡的原因之一。冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性決定冠心病的危險程度，Akabame等［6］發(fā)現(xiàn)，NAFLD與冠狀動脈斑塊脂質(zhì)核心重塑降低相關(guān)，認為NAFLD是一個新型冠脈易損斑塊的危險因素。最近一項薈萃分析顯示，NAFLD患者發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險更高，但NAFLD組織學(xué)嚴重程度并不會增加心血管病的死亡風(fēng)險［7］。總之NAFLD與冠心病有密切關(guān)系，但NAFLD是否作為一個獨立危險因素還是幾個危險因素的匯總目前還不能確定。

1.2NAFLD與心律失常弗拉明翰心臟研究對3 744例無心衰的美國白人進行為期10年的隨訪，其中383例患者發(fā)展為房顫，在調(diào)整了目前已知的房顫危險因素之后，發(fā)現(xiàn)血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高與房顫發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)［8］。另外一項研究顯示，合并NAFLD的2型糖尿病患者其房顫發(fā)生風(fēng)險增加［9］。NAFLD與室顫的關(guān)系尚不明確，但其可使2型糖尿病患者的QT間期延長［10］，可能會增加室顫發(fā)生的風(fēng)險。目前認為，NAFLD可能的致病機制包括胰島素抵抗、增加促炎性、促凝及促纖維化調(diào)節(jié)因子的釋放，以及NAFLD引發(fā)的代謝紊亂和炎癥，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能障礙。

1.3NAFLD與心瓣膜病主動脈瓣硬化(AVS)與動脈硬化有許多相似之處，包括內(nèi)皮細胞受損、炎癥細胞的激活和脂質(zhì)浸潤等，與心血管死亡密切相關(guān)。由于NAFLD可導(dǎo)致并加重動脈硬化，因此NAFLD 與AVS的相關(guān)性已引起學(xué)者重視。研究發(fā)現(xiàn)，在2型糖尿病患者中，NAFLD與AVS存在相關(guān)性［11］;在普通人群中，肝脂肪變性患者可導(dǎo)致AVS發(fā)生風(fēng)險增加［12］。目前有關(guān)NAFLD與AVS相關(guān)性的大規(guī)模研究較少，仍需更多研究以確定NAFLD增加AVS風(fēng)險的預(yù)測價值。

1.4NAFLD與心功能不全NAFLD患者存在心肌胰島素抵抗、高能磷酸代謝受損、線粒體能量產(chǎn)生降低，導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，如左心功能障礙和心肌肥厚;同時NAFLD提示機體不同臟器脂肪蓄積，而心肌脂肪蓄積會導(dǎo)致心室順應(yīng)性下降且舒張功能受限。研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD是伴高血壓的2型糖尿病患者左室肥大的獨立危險因素。肥胖人群中NAFLD患者的左室質(zhì)量顯著增加，而且丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與室間隔增厚和左室肥大相關(guān)。一項對3 494例無心力衰竭和心肌梗死、年齡60～79歲的英國男性隨訪9年的研究顯示，血清GGT升高可顯著增加心衰發(fā)生的風(fēng)險［13］。因此，NAFLD患者應(yīng)警惕心肌肥厚甚至心功能不全的發(fā)生。

2　NAFLD導(dǎo)致心臟疾病的發(fā)病機制

NAFLD與心臟疾病相關(guān)的病理生理機制目前還不完全清楚。研究認為，NAFLD可導(dǎo)致系統(tǒng)性和肝臟自身的胰島素抵抗，引起血脂異常，如甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低和小而密的低密度脂蛋白增加，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化; NAFLD可增加促炎癥因子、促凝血因子、促氧化分子及促纖維生成調(diào)節(jié)因子的生成，從而導(dǎo)致心臟疾病的發(fā)生及發(fā)展;脂肪性肝炎患者的肝臟中許多與脂肪酸代謝、脂類分解、單核細胞和巨噬細胞聚集、凝血和炎癥有關(guān)的基因過度表達，也可能是引起心臟疾病的原因。

3　NAFLD合并心臟疾病的治療

目前針對NAFLD的治療還集中在通過改善胰島素抵抗和控制血糖來間接達到治療目的。由于NAFLD在心臟疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，因此NAFLD的治療也可以看作是有效降低心臟疾病風(fēng)險的工具。

3.1改變生活方式通過低熱量飲食、增加體力活動和戒煙改善動脈粥樣硬化危險因素，改善心臟結(jié)構(gòu)和功能，進而降低心血管病的風(fēng)險［14］。改變生活方式可減少肝臟脂肪含量及肝酶水平，從而改善NAFLD患者的胰島素敏感性;節(jié)食減肥結(jié)合體育鍛煉可以改善脂肪性肝炎、炎癥和氧化應(yīng)激水平以及脂肪因子失衡，并改善胰島素抵抗;體育活動可以改善NAFLD患者皮膚微循環(huán)功能，規(guī)律的體育鍛煉可以通過誘導(dǎo)抗炎作用來發(fā)揮它有益健康的影響，減少心臟疾病的發(fā)生。

3.2藥物治療①胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物:其作用主要是抑制食欲、減少體質(zhì)量。動物實驗表明，GLP-1類似物治療NAFLD有效［15］。在肥胖合并2型糖尿病患者中，GLP-1類似物可顯著減少肝內(nèi)脂肪含量，改善血清轉(zhuǎn)氨酶水平［16］，對心臟具有保護作用。②調(diào)脂藥物:他汀類藥物可改善血清轉(zhuǎn)氨酶和脂肪性肝炎，減少NAFLD引起的輕中度肝功能異?；颊叩男难懿“l(fā)病率［17］。依折麥布也是一種調(diào)脂藥物，其可通過減少腸道吸收膳食中的膽固醇，抑制NAFLD的進展［18］。他汀與依折麥布聯(lián)合治療對心血管病有益。③血管緊張素受體阻滯劑:如替米沙坦、奧美沙坦、氯沙坦。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)參與了胰島素抵抗、NAFLD和多器官損傷的發(fā)病，血管緊張素受體阻斷劑可以改善NAFLD血清肝酶水平和組織學(xué)特征，具有降壓、改善葡萄糖耐量和胰島素敏感性、預(yù)防2型糖尿病發(fā)生等作用，減少心血管疾病的風(fēng)險。

綜上所述，NAFLD與心臟疾病的關(guān)系密切，臨床上對NAFLD的重視仍不夠，導(dǎo)致患者在發(fā)生嚴重肝臟疾病之前死于心臟疾病，從而錯過治療NAFLD及其心臟疾病的最佳時機。我們要加強對NAFLD的診療，防治心臟疾病的發(fā)生發(fā)展。

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(收稿日期:2014-10-30)

通信作者:張梅

文章編號:1002-266X(2015)18-0102-03

文獻標(biāo)志碼:A

中圖分類號:R575.1; R541

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.040