王守亮(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233000)

冠狀動脈易損斑塊評價方法研究進展

王守亮(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233000)

摘要：冠狀動脈粥樣硬化是冠心病最主要的病因，易損斑塊是冠狀動脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)形式。早期識別冠狀動脈易損斑塊對于預防急性心血管事件的發(fā)生具有重要意義?，F(xiàn)就冠狀動脈易損斑塊評價方法如血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學相干斷層成像(OCT)、冠狀動脈多層CT(MSCT)、MRI、炎癥指標等研究進展做一綜述。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈疾??；易損斑塊；血管內(nèi)超聲；光學相干斷層成像；炎癥

易損斑塊是指易于形成血栓或可能迅速進展為罪犯病變的斑塊，主要包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變[1]。易損斑塊的特點是不穩(wěn)定、易于破裂、易形成血栓而導致不良心血管事件，是引起急性冠狀動脈綜合征(ACS)、心源性猝死的重要原因[2]?，F(xiàn)就近年來對冠狀動脈易損斑塊評價方法的研究進展綜述如下。

1血管內(nèi)超聲(IVUS)

IVUS是廣泛應用的斑塊檢測手段，可行方向性斷層顯影并具有良好的血管穿透性，通過IVUS射頻技術(shù)分析，可以區(qū)分內(nèi)膜、中膜和外膜，觀察血栓、斑塊內(nèi)出血、斑塊的大小、形態(tài)及鈣化類型。IVUS診斷易損斑塊的靈敏度均>90%，但其最大分辨率僅為100 μm，難以發(fā)現(xiàn)直徑<70 μm的薄層纖維易損斑塊，識別富含脂質(zhì)的易損斑塊的敏感度不高[3]，不能精確地識別易損斑塊的構(gòu)成。虛擬組織血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)以IVUS為基礎(chǔ)，可識別不同組織反向散射的射頻信號并對信號進行處理，對斑塊組織成分模擬成像。VH-IVUS可獲得超聲波的頻率信息和振幅信息，可對易損斑塊的構(gòu)成和形態(tài)準確評估，可有效檢測出斑塊纖維組織，對不穩(wěn)定的斑塊脂質(zhì)核心尤為敏感，更易于識別易損斑塊[4]。

2光學相干斷層成像(OCT)

OCT是一種新型的斷層成像診斷技術(shù)。冠狀動脈內(nèi)OCT技術(shù)使用紅外光波對冠狀動脈壁組織結(jié)構(gòu)進行成像，可以提供高清晰的血管腔橫斷面圖像，包括管腔直徑、血栓、斑塊、夾層、組織片、支架位置等。OCT最小分辨率為10 μm，是IVUS的10倍，是目前已知分辨率最高的影像學檢測技術(shù)，可準確測定易損斑塊薄層纖維帽的厚度、脂質(zhì)核心、鈣化及血栓。斑塊內(nèi)微血管增生與斑塊內(nèi)出血及斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)，高分辨率OCT可直接檢測機體斑塊內(nèi)的新生微血管，有助于評估斑塊的易損性[5]。但 OCT 組織穿透力較弱， 應用時易受到血液干擾， 嚴重影響圖像質(zhì)量，檢查時需要阻斷冠狀動脈血流，可能出現(xiàn)心律失常、胸痛等并發(fā)癥。第二代OCT技術(shù)利用激光為光源，成像速度大幅度提升，成像時不需阻斷血流，比第一代OCT的使用耗時更少，獲取圖像更快，圖像更清晰。有報道，應用FD-OCT過程中未出現(xiàn)與之相關(guān)的缺血性心電圖表現(xiàn)及心律失常，臨床應用相對安全[6]。雖然使用OCT診斷易損斑塊的靈敏性>90%，但陽性預測值只有47%，IVUS與OCT聯(lián)合診斷易損斑塊的陽性預測值將會增高至80%。OCT和IVUS聯(lián)合使用是臨床上更精確檢測冠狀動脈易損斑塊的可靠方法。

3冠狀動脈多層CT(MSCT)

MSCT屬于無創(chuàng)檢查方法，更易被患者接受，是目前篩查冠狀動脈疾病的主要手段。與傳統(tǒng)的血管造影術(shù)相比，MSCT診斷心肌梗死節(jié)段的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為88.5%、96.4%、75.0%和98.6%。MSCT可顯示出斑塊的基本結(jié)構(gòu)，可通過斑塊內(nèi)CT 值的差別反映出斑塊組成成分，能可靠地對富含纖維的斑塊與富含脂質(zhì)的斑塊進行鑒別；其另一優(yōu)勢為對鈣化敏感。利用MSCT可判斷冠狀動脈斑塊的大小、分布范圍及斑塊類型，從而對斑塊易損性有進一步定性的可能[7]。研究發(fā)現(xiàn)，MSCT平均CT密度值可反映斑塊纖維帽的厚度，平均CT密度值≤62.4 HU 是易損斑塊存在的獨立預測因素[8]。MSCT成像受心臟節(jié)律影響較大，心律失?；蛐穆什▌虞^大時可出現(xiàn)嚴重偽影。對于心律整齊、注射對比劑后心率≤80次/分的患者，一般可以獲得較高質(zhì)量的圖像。

4MRI

可根據(jù)冠狀動脈斑塊各種成分產(chǎn)生的不同信號特點對斑塊內(nèi)部組成及形態(tài)進行精確顯像，可辨別不穩(wěn)定斑塊的脂質(zhì)核心、鈣化、纖維帽及血栓形成。心臟核磁共振(CMR)可準確檢測出冠狀動脈粥樣硬化斑塊的鈣化及富含脂質(zhì)的壞死核心，其診斷鈣化的敏感性和特異性分別為100%和90%，診斷脂質(zhì)壞死核心的特異性和敏感性分別是90%和75%。基于對冠狀動脈斑塊分類的結(jié)果與組織學分類高度一致，CMR可對冠狀動脈粥樣斑塊進行準確分類，有助于對斑塊易損性的判斷[9]。斑塊內(nèi)出血為易損斑塊的主要診斷標準之一，TI加權(quán)MRI高信號可提示斑塊內(nèi)出血，有助于發(fā)現(xiàn)易損斑塊[10]。

5炎癥指標

5.1C反應蛋白(CRP)CRP不僅是血清中高度敏感的非特異性炎癥反應的標記物，而且是目前公認的心血管病的獨立危險因素。血清中高敏C反應蛋白 (Hs-CRP)水平增高可反映ACS患者體內(nèi)含有更多的易損斑塊結(jié)構(gòu)(薄層纖維帽及脂質(zhì)壞死核心)[11]，HS-CRP水平與 妊娠相關(guān)蛋白A(PAPP-A)、瘦素等易損斑塊血清標記物水平呈顯著正相關(guān)，是檢測ACS患者易損斑塊的主要血清標志物[12]。研究證實，血漿CRP水平能夠獨立預測中等和高風險的ACS患者早期和晚期的病死率，對肌鈣蛋白陽性的患者尤為適用[13]。

5.2基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)MMPs主要由單核—巨噬細胞及平滑肌細胞活化分泌。MMPs可以降解細胞外基質(zhì)，削弱斑塊的纖維帽，導致斑塊不穩(wěn)定。炎癥反應在ACS的病理過程中起關(guān)鍵作用，而基質(zhì)金屬蛋白酶是導致斑塊破裂的致炎機制中的重要因素。體內(nèi)MMPs活性主要受基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)抑制，MMP9、MMP2及其組織抑制因子的轉(zhuǎn)錄活性增高，可導致基質(zhì)金屬蛋白酶/組織抑制因子系統(tǒng)失衡，造成冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定以及ACS的發(fā)生[14]。有研究認為基質(zhì)金屬蛋白酶基因的過度表達可能是預測ACS發(fā)病的獨立因素[15]。研究發(fā)現(xiàn)，MMP9與其他炎癥因子聯(lián)合應用可提高對冠心病診斷的敏感性，對冠心病的診斷和分層具有一定的臨床價值[16]。

5.3髓過氧化物酶(MPO) MPO屬于血紅素超氧化酶家族，其最終產(chǎn)物HOCl具有激活金屬蛋白酶(MMP)和滅活MMP抑制因子的能力，促進纖維帽損害，導致易損斑塊的形成，引起斑塊的不穩(wěn)定和破潰。研究表明，ACS患者血漿MPO水平升高可能與冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定及易損性相關(guān)[17]。另有流行病學證據(jù)表明，血清MPO水平與ACS患病率顯著正相關(guān)，MPO可能是一個潛在的預示ACS發(fā)病的血清學標志物，血漿MPO與肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)聯(lián)合診斷ACS的敏感度比單獨使用肌鈣蛋白Ⅰ顯著增高[18,19]。MPO診斷ACS敏感性為70%，特異性為84%，陽性預測值為0.90，陰性預測值為0.58，與其他血清標志物MMP-9、可溶性CD40配體(CD40L)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)聯(lián)合應用時對ACS診斷的敏感性提升至96%，有助于冠心病的診斷及分層[16]。

5.4脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(LP-PLA2)LP-PLA2是來源于骨髓炎性細胞的一種鋅結(jié)合蛋白質(zhì)，由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞分泌，并受炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)，大部分脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2可與低密度脂蛋白結(jié)合，能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，產(chǎn)生促炎物質(zhì)，進而促進炎癥和動脈粥樣硬化的發(fā)展。LP-PLA水平增高可能是易損斑塊的一種標志物[20]。臨床研究表明血漿Lp-PLA水平是獨立預測ACS患者心臟不良事件血清標記物，并可對心血管不良事件風險進行分級[21]。ACS患者血液循環(huán)中LP-PLA2活性與患者冠狀動脈脂質(zhì)斑塊纖維帽的厚度顯著負相關(guān)，而薄層纖維帽是決定斑塊易損性的主要指標之一，說明血液循環(huán)中LP-PLA2活性與ACS患者斑塊進展有關(guān)，抑制ACS患者體內(nèi)LP-PLA2活性可能是延緩斑塊進展甚至是逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的途徑[22]。

5.5脂聯(lián)素脂聯(lián)素是脂肪細胞特異性分泌的激素，能特異性與人主動脈內(nèi)皮細胞結(jié)合，抑制細胞黏附分子在內(nèi)皮細胞表面表達，并通過激活環(huán)磷酸腺苷—蛋白激酶A信號通路抑制核因子-κB的活化，減輕內(nèi)皮細胞的炎癥反應。脂聯(lián)素也可與巨噬細胞上的C1q結(jié)合而顯著抑制巨噬細胞的吞噬活性，抑制巨噬細胞向泡沫細胞轉(zhuǎn)化。研究發(fā)現(xiàn)，低血漿脂聯(lián)素水平與穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動脈內(nèi)薄層纖維斑塊有關(guān)，血漿脂聯(lián)素是穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)薄層纖維帽粥樣斑塊存在的強預測因子[23]。高分子量脂聯(lián)素為脂聯(lián)素的多聚體形式，高分子量脂聯(lián)素血漿水平過低與冠狀動脈斑塊的存在及斑塊內(nèi)的血管正性重構(gòu)有關(guān)[24]。

總之，冠狀動脈易損斑塊是導致心血管事件的發(fā)生的基礎(chǔ)病變，通過各種檢測手段提高易損斑塊的檢出率有利于冠心病的診斷與治療。

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(收稿日期：2014-08-09)

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)10-0100-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.039