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隱匿性乳腺癌1例報告

患者女，54歲，因發(fā)現(xiàn)右腋窩腫塊4個月于2014年7月入院。查體：神志清，右側(cè)腋窩胸大肌外緣可觸及一大小約3.0 cm×2.0 cm質(zhì)硬腫塊，表面光滑，活動度可，無壓痛。雙側(cè)乳腺未觸及異常。胸片及腹部超聲檢查均未見明顯異常。雙側(cè)乳腺、腋窩右鎖骨上區(qū)彩超示雙乳腺輕度增生、右側(cè)腋窩及右側(cè)鎖骨上區(qū)多個淋巴結(jié)腫大。經(jīng)陰道超聲未見子宮及雙側(cè)附件區(qū)明顯包塊。雙側(cè)乳腺鉬靶示雙側(cè)腺體內(nèi)未見明顯腫塊，右側(cè)乳腺外上限見沙粒樣鈣化影，右側(cè)腋下見明顯腫大淋巴結(jié)，皮膚乳頭未見異常。實驗室檢查：血清癌胚抗原(CEA)100 ng/mL，糖類抗原(CA-153)20 U/mL，鐵蛋白(FREE)103.32 ng/mL。右腋下腫塊細針穿刺細胞學(xué)結(jié)果示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可能性大。右腋窩腫塊活檢：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，考慮乳腺來源可能性大，免疫組化結(jié)果：ER(-)，PR(-)，Her-2(+++)，CK7(++)，CK20(-)，P53(+)，TTF-1(-)，Ki-67為25%。擇期行右乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)中沿乳腺最大徑以0.5～1.0 cm的間距連續(xù)切開，切面灰白色質(zhì)韌，未見明顯腫塊，乳腺外上象限距乳頭3.0 cm增生組織中見一直徑0.3 cm組織，其顏色為淡紅色。另送檢(右)腋窩淋巴結(jié)42枚，(右)鎖骨上淋巴結(jié)11枚。病理檢查示呈乳腺浸潤性導(dǎo)管癌組織像，癌細胞呈條索狀排列，向間質(zhì)浸潤性生長，周圍見乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌并存，間質(zhì)血管中見癌組織侵犯。術(shù)后病理診斷為(右側(cè))乳腺浸潤性導(dǎo)管癌伴(右腋窩)淋巴結(jié)(42/42)及(右鎖骨上)淋巴結(jié)(11/11)癌組織轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后2周轉(zhuǎn)腫瘤科行化療。

討論：隱匿性乳腺癌是指以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為主要臨床表現(xiàn)，體檢及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶的特殊類型乳腺癌，臨床較為少見。國內(nèi)報道發(fā)生率占乳腺癌的0.3%～0.5%。隱匿性乳腺癌多見于絕經(jīng)后的中老年婦女，可表現(xiàn)為腋窩單發(fā)無痛質(zhì)硬腫物，也可為多發(fā)腫物甚至為團塊狀，有時甚至可有局部的神經(jīng)及血管的壓迫癥狀[1]。隱匿性乳腺癌不屬于早期癌，即便原發(fā)腫瘤尚未被臨床發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移也是完全有可能的，應(yīng)高度重視對與乳腺有關(guān)的淋巴結(jié)檢查。本例查體乳腺內(nèi)未捫及實質(zhì)性腫塊，僅表現(xiàn)為腋窩腫塊而就診，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型。

為了提高隱匿性乳腺癌的診斷率，應(yīng)注意以下方面[2]：①對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者，尤其是女性，要考慮到隱匿性乳腺癌的可能，并排除其他乳腺外原發(fā)癌，如惡性黑色素瘤、甲狀腺癌、肺癌、胃癌和肝癌等；②對原因不明的腋窩腫塊，均應(yīng)切除行病理檢查，以防延誤診斷；③重視乳腺局部的細微變化，對有患側(cè)乳腺輕微脹大或局部組織增厚變韌感以及有異常影像學(xué)征象者，應(yīng)行定位活檢；④對有病理性乳頭溢液患者，特別是血性溢液，應(yīng)常規(guī)行涂片細胞學(xué)檢查和乳腺導(dǎo)管鏡檢查，必要時行病變導(dǎo)管切除以明確診斷；⑤所有腋窩腫塊標本應(yīng)常規(guī)做抗人乳腺癌單克隆抗體M4G3免疫組化檢查。牛昀等[3]認為抗人乳腺癌單抗M4G3對隱匿性乳腺癌檢測具有較高的特異性，M4G3陽性的隱匿性乳腺癌病例術(shù)后標本經(jīng)全乳大切片檢查有84.62%患者可找到原發(fā)灶，而未找到原發(fā)灶的病例也可以發(fā)現(xiàn)重度乳頭狀瘤病或重度導(dǎo)管上皮增生，提示M4G3在隱匿性乳腺癌診斷中具有一定的應(yīng)用價值。

對臨床考慮為隱匿性乳腺癌患者的術(shù)后乳腺標本，取材時一定要認真，將乳腺標本沿最大徑連續(xù)以0.5～1.0 cm間距切開，尋找有無腫塊，觀察其顏色、質(zhì)地變化或擠壓有無粉刺樣物溢出等，仔細尋找微小病變。本例患者經(jīng)多次取材，僅發(fā)現(xiàn)乳腺標本中一直徑為0.3 cm的組織，其顏色與周圍組織不同，對此處行病理檢查而確診。我們認為，對于臨床及影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺異常的腋窩轉(zhuǎn)移癌應(yīng)考慮到隱匿性乳腺癌的可能，病理檢查取材時應(yīng)認真細致，連續(xù)切片檢查，以發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

參考文獻：

[1] 黃清豐,呂晶,霍彥平,等.隱匿性乳腺癌72例臨床病理特征和預(yù)后分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2014, 8(2):112-115.

[2]霍建設(shè),谷敬鋒,崔專義,等.隱匿性乳腺癌的診斷與治療[J].河北醫(yī)藥,2012,34(5):739-740.

[3]牛均,傅西林,牛瑞芳,等.抗人乳腺癌單抗M4G3在隱性乳腺癌診斷中的應(yīng)用[J].中華實驗外科雜志,2003,20(7):645-656.

(收稿日期：2014-09-03)

doi：陳仲濤1，張英2(1漢川市人民醫(yī)院，湖北漢川431600；2漢川市實驗高中醫(yī)務(wù)室)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.041