趙妍妍，胡學(xué)寧，吳開松

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢430071)

淋巴管肌瘤病(LAM)又稱淋巴管平滑肌瘤病，是一種罕見的持續(xù)發(fā)展的肺間質(zhì)性疾?。?］。LAM早期癥狀輕微，主要表現(xiàn)為無明顯誘因的呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛等，可有反復(fù)自發(fā)性氣胸和乳糜胸。LAM早期臨床癥狀缺乏特異性，且本病發(fā)病率極低，約1/40萬［2］，易被漏診和誤診，從出現(xiàn)癥狀到確診一般在34個(gè)月左右［3］。我院于2008～2012年收治LAM患者3例，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 病例報(bào)告

病例1:患者女，43歲。因間斷氣短不適2 a，發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫病變1月余，于2010年3月19日入院。患者近2 a內(nèi)無明顯誘因出現(xiàn)間斷氣促，偶嗽，主要為活動(dòng)后氣促，可耐受，未作特殊處理。1個(gè)月前因乏力、食欲下降伴干咳于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT示雙肺廣泛小囊狀透亮陰影。纖維支氣管鏡(纖支鏡)示左右各級主干及分支開口通暢，未見異常;刷片見纖維柱狀上皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子(RF)陽性，抗核抗體(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)均陰性。為進(jìn)一步診治收入我院。既往史:2008年診斷甲狀腺功能減退癥，長期服甲狀素片治療。入院體檢:雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音。入院后查血沉(ESR)47 mm/h，RF 73.3 kU/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)15.07 mg/L。胸部高分辨CT(HRCT)示，兩肺散在囊狀透光影，以下肺為甚;縱隔居中，未見腫大淋巴結(jié)，見插頁Ⅱ圖6。肺功能+舒張?jiān)囼?yàn)示，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值65%，F(xiàn)EV1/FVC占預(yù)計(jì)值74%，DLCO為61%，DLCO/VA為80%。提示混合型通氣功能障礙，肺彌散功能障礙。3月29日在全麻下行胸腔鏡左肺活檢術(shù)，術(shù)中見左肺葉彌漫性空皰樣改變。送檢肺組織病理檢查顯示，肺間質(zhì)內(nèi)淋巴管數(shù)量明顯增多，部分淋巴管擴(kuò)張;免疫組化染色見淋巴管平滑肌增生，呈SM-action、Desmin陽性，Melan-A陰性。病理診斷:肺淋巴管肌瘤病(PLAM)。術(shù)后給予抗感染、止血、平喘等對癥治療，癥狀減輕出院。

病例2:患者女，36歲。因間斷咳嗽1 a，加重伴喘息半年，于2011年11月30日入院。患者近1 a內(nèi)無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，無發(fā)熱，無胸痛和胸悶;半年前出現(xiàn)明顯喘息，活動(dòng)時(shí)明顯，伴咯血，為鮮血，量不多;先后2次就近醫(yī)院診治，給予抗感染及激素治療，喘息漸重。入院體檢:T 36.7℃，P 117次/min，R 20次/min，BP 125/65 mmHg。胸廓外形對稱，擠壓征陰性，雙肺可及少量濕性羅音。血?dú)夥治鍪?，pH 7.434，PaO242 mmHg，PaCO229.7 mmHg，SaO279%。實(shí)驗(yàn)室查ANA陰性，血管緊張素191 U/L，抗酸染色陰性;查肝腎功能、ESR、腫瘤標(biāo)志物正常。纖支鏡檢查見雙側(cè)各葉段支氣管黏膜輕度充血，各葉段管腔通暢;于右中葉外側(cè)段開口行支氣管肺泡灌洗，收集灌洗液送檢，結(jié)果未見癌細(xì)胞。胸部CT顯示，雙側(cè)肺野肺間質(zhì)增厚，呈蜂窩狀或網(wǎng)格狀密度增高影，其內(nèi)可見磨玻璃影，右肺為主。膈角可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。見插頁Ⅱ圖7。全腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描示，肝多發(fā)小囊腫，胸主動(dòng)脈下段至腹主動(dòng)脈，髂動(dòng)脈周圍占位病變。在全麻下行右中肺組織活檢+后縱隔組織活檢術(shù)，探察見右肺與胸腔無粘連，肺組織呈彌漫氣腫肺皰樣改變，后縱隔脊柱前增生瘤樣病變組織。取后縱隔腫瘤組織和中肺組織送檢，病理診斷為淋巴管平滑肌瘤病，見插頁Ⅱ圖8。術(shù)后胸腔管引流乳糜液，每日引流量300～800 mL，予以補(bǔ)液、平喘等治療。拔出胸腔引流后出院，建議患者到廣州呼吸病研究所淋巴管肌瘤病門診治療。

病例3:患者男，31歲。因平臥位呼吸困難半月，于2008年2月27日入院。半月前患者無明顯誘因出現(xiàn)平臥時(shí)呼吸困難，偶伴胸悶，不伴發(fā)熱、胸痛和咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示上前縱隔改變，考慮腫瘤性病變。入院體檢:T 37.0℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg。神志清，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺、心臟、腹部檢查無異常，雙下肢無水腫。入院后查腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能等均正常。胸部CT示，前縱隔可見不規(guī)則病變，密度低于肌肉密度;雙肺肺野清晰，未見明顯異常密度影。見插頁Ⅱ圖9。胸部超聲檢查示，左側(cè)少量胸腔積液;腹部超聲檢查示，肝膽脾雙腎未見異常。全麻下行胸腔鏡前縱隔占位病變切除術(shù)。病理診斷:(縱隔腫塊)淋巴管肌瘤，胸腺組織大部分被脂肪組織取代，見插頁Ⅱ圖10。術(shù)后給予抗感染、止血、化痰等對癥治療，治愈出院。

2 討論

LAM多見于育齡期女性［4］，但也見于絕經(jīng)后婦女及男性［5，6］。本組中女2例(43歲和36歲)、男1例(31歲)。國內(nèi)LAM患者主要見于30.9～43.7歲［7］，處于女性體內(nèi)雌激素水平較高的生理階段，故認(rèn)為LAM是一種雌激素相關(guān)性疾病。另外，約有1/3的結(jié)節(jié)型硬化癥(TSC)患者并發(fā)LAM［7］。其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前尚無有效的治療方法，隨著疾病進(jìn)展，肺功能進(jìn)行性惡化，晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡［8］

該病早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，人群發(fā)病率極低，易誤診、漏診。常見臨床癥狀為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、反復(fù)發(fā)生氣胸和乳糜性胸腔積液［9］。在國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的120例LAM患者中，進(jìn)行性呼吸困難者高達(dá)97.5%，咳嗽為48.3%，42.5%有氣胸癥狀，40.8%有咯血，乳糜胸發(fā)生率為28.3%［7］。我院3例患者中，2例為育齡期女性，均出現(xiàn)無明顯誘因的呼吸困難、咳嗽，并不斷加重。其中病例2有咯血癥狀，肺組織活檢術(shù)后引流出胸腔乳糜液。另1例男性患者病情較輕，表現(xiàn)為單純的臥位呼吸困難。LAM肺外表現(xiàn)以腎血管肌脂瘤(AML)最常見，其他較常見的肺外表現(xiàn)包括腹膜后淋巴管平滑肌瘤及盆腔、腹腔、縱隔淋巴結(jié)腫大等。本組病例2即出現(xiàn)腹腔、盆腔肺外占位。由于肺外癥狀常較輕，多需CT、超聲等輔助檢查才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)［10，11］。

2010年歐洲呼吸協(xié)會(huì)LAM診治指南認(rèn)為，特征性的胸部HRCT影像學(xué)檢查對PLAM有較高的診斷價(jià)值［12］。典型改變?yōu)殡p肺彌漫性分布的薄壁囊性變，伴或不伴氣胸或乳糜胸。囊性病變?yōu)閳A形或橢圓形，直徑0.2～3.0 cm，囊壁薄且邊緣清楚。本組病例1胸部HRCT示兩肺散在囊狀透光影，具有特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，即可診斷。而病例2的胸部CT顯示肺野肺間質(zhì)增厚，呈蜂窩狀或網(wǎng)格狀密度增高影，此種影像學(xué)表現(xiàn)與肺氣腫高度吻合，需要進(jìn)一步檢查來鑒別。HRCT是目前LAM的診斷、評估和隨訪的重要影像學(xué)方法［13］。

隨著病程進(jìn)展，多數(shù)患者肺功能出現(xiàn)異常，肺功能檢查多顯示阻塞性通氣障礙與彌散功能下降［7］。國內(nèi)總結(jié)的68例PLAM，行肺功能檢查41例，其中93% 存在阻塞性通氣功能障礙、61% 存在彌散障礙［3］;而國外文獻(xiàn)報(bào)道230例LAM患者中，57.3%有阻塞性氣流受限，而且最大呼氣中段流量與彌散功能會(huì)下降［14］。該差異的原因可能與國內(nèi)患者多為疾病晚期，肺功能損壞比較嚴(yán)重有關(guān)。我院病例1行肺功能檢查，表現(xiàn)為與文獻(xiàn)報(bào)道一致。這可能是患者長期血氧不足，呼吸肌疲勞和肺的小氣道彈性降低，呼吸膜增厚等因素綜合作用所致。肺功能檢查在診斷上缺乏特異性。

病理檢查是LAM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，典型病理表現(xiàn)為肺組織中異型的平滑肌樣細(xì)胞(LAM細(xì)胞)腫瘤樣增生，增生的平滑肌排列紊亂，累及小動(dòng)脈、小靜脈和淋巴管。2例病檢鏡下為肺淋巴管周圍的平滑肌細(xì)胞彌漫性異常增生，淋巴管數(shù)量增多，管腔擴(kuò)張。病例3活檢示前縱隔淋巴管肌瘤，鏡下見淋巴管管壁平滑肌增生。另外，研究發(fā)現(xiàn)，PLAM免疫表型檢測中可見增生的平滑肌細(xì)胞SMA、Des、MSA、Caldes等肌源性抗體陽性表達(dá)和Vim陽性表達(dá)，部分平滑肌細(xì)胞PR、ER陽性，其中HMB-45陽性表達(dá)對診斷該病具有重要意義［15］。病例1行免疫組化染色見淋巴管平滑肌呈SM-action、Desmin陽性。所以，對于病變的病理形態(tài)特點(diǎn)不能肯定為LAM時(shí)，應(yīng)行SMA和HMB-45免疫組化染色協(xié)助診斷。因此，條件允許，宜盡早行肺組織活檢，以明確診斷。

臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認(rèn)識(shí)，對生育期女性，出現(xiàn)不明原因呼吸困難、咯血或乳糜胸，若HRCT示雙肺彌散性分布的薄壁小囊狀陰影或伴肺外周圍占位性病變，應(yīng)考慮到PLAM;盡早明確診斷，減少誤診和漏診;并將腹部和盆腔影像學(xué)檢查作為常規(guī)檢查，以了解患者是否合并肺外淋巴管平滑肌瘤。

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