郎堡，王紹明，孫燕敏，王偉芝，劉偉亮，張?jiān)F

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

右美托咪定對(duì)老年骨科手術(shù)患者全麻恢復(fù)及術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

郎堡，王紹明，孫燕敏，王偉芝，劉偉亮，張?jiān)F

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

目的 觀察右美托咪定對(duì)老年骨科手術(shù)患者全麻恢復(fù)及術(shù)后早期認(rèn)知功能(POCD)的影響。方法 將60例擇期行全身麻醉老年骨科手術(shù)患者隨機(jī)分為A、B、C組各20例，入室平臥10 min后，A組持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，B組先以右美托咪定0.4 μg/kg(15 min)負(fù)荷劑量后再持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)，C組不用右美托咪定。記錄各組腦電雙頻指數(shù)(BIS)、全麻恢復(fù)指標(biāo)、不良事件發(fā)生情況及心血管活性藥物使用情況；術(shù)后24、72 h行簡(jiǎn)易智能量表評(píng)分，判斷POCD發(fā)生情況。結(jié)果 各組術(shù)中BIS、舒芬太尼用量、全麻恢復(fù)指標(biāo)比較，P均>0.05。與C組相比，A、B組嚴(yán)重高血壓發(fā)生率降低，烏拉地爾使用率降低，P均<0.05；B組心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率降低，艾司洛爾使用率降低，P均<0.05。與C組比較，A、B組術(shù)后24 h的POCD發(fā)生率降低(P均<0.05)。結(jié)論 右美托咪定可維持老年患者全麻恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，并可減少POCD發(fā)生率。

右美托咪定；麻醉恢復(fù)期；老年人；血流動(dòng)力學(xué)；認(rèn)知功能障礙

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，老年患者接受手術(shù)的人群不斷增加[1]。麻醉藥物和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)已證實(shí)與老年患者的術(shù)后認(rèn)知障礙(POCD)密切相關(guān)，研究并選擇具有腦神經(jīng)保護(hù)或?qū)δX功能損傷小的麻醉藥物或麻醉方法有重要意義[2]。右美托咪定是α2腎上腺素能受體(AR)激動(dòng)劑，具有神經(jīng)保護(hù)的功能[3～5]。2012年6月～2014年6月，我們觀了察右美托咪定對(duì)老年骨科手術(shù)患者全麻恢復(fù)及POCD的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行全身麻醉老年骨科手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～85歲，體質(zhì)量48～75 kg，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1～3 h；排除有嚴(yán)重心肺腦疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用抗焦慮藥物、肝腎功能障礙及對(duì)右美托咪定過(guò)敏的患者。本研究經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組各20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、HR和SpO2。患者平臥10 min后，A組持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，B組先以右美托咪定0.4 μg/kg(15 min)負(fù)荷劑量后再持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)，C組不用右美托咪定。A組恒速輸注右美托咪定與靶控輸注丙泊酚同時(shí)進(jìn)行；B組輸注右美托咪定20 min后，開始靶控輸注丙泊酚；C組只靶控輸注丙泊酚。三組丙泊酚皆從血漿濃度2 μg/mL開始，每30 s升高0.2 μg/mL，直至患者睫毛反射消失或?qū)χ噶顭o(wú)反應(yīng)記為患者意識(shí)消失；靜注舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，行氣管插管；調(diào)整丙泊酚靶濃度和七氟醚的吸入濃度，維持BIS 40～45；間斷追加舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加，同時(shí)停止輸注右美托咪定，縫皮結(jié)束停用丙泊酚和七氟醚。所有患者術(shù)后采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg加生理鹽水至100 mL，背景輸注2 mL/h，追加2 mL/次，鎖定20 min。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄各組BIS，全麻恢復(fù)指標(biāo)有睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)間和蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，不良事件的發(fā)生情況及心血管活性藥物的使用情況；術(shù)后24、72 h行簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分，≤23分為發(fā)生POCD[6]。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)特征比較 見表1。

2.2 各組術(shù)中BIS和舒芬太尼用量比較 見表2。

2.3 各組全麻恢復(fù)指標(biāo)比較 見表3。

注：組間比較，P均>0.05。

注：組間比較，P均>0.05。

注：組間比較，P均>0.05。

2.4 各組不良事件發(fā)生率和心血管活性藥使用率比較 見表4。

注：與C組比較，*P<0.05。

2.5 各組POCD發(fā)生率比較 A組術(shù)后24、72 h的POCD發(fā)生率分別為16%、10%，B組分別為14%、11%，C組分別為35%、15%；與C組比較，A、B組術(shù)后24 h的POCD的發(fā)生率降低(P均<0.05)。

3 討論

右美托咪定主要作用于藍(lán)斑核的α2AR，可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)興奮的作用。其對(duì)心血管系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)功能，注射初始反應(yīng)是外周血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心動(dòng)減緩，主要原因是直接激動(dòng)血管平滑肌突觸后α2AR引起；但持續(xù)輸注引起會(huì)導(dǎo)致低血壓，這主要是由于作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，降低交感神經(jīng)的緊張度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)導(dǎo)致血管舒張。右美托咪定其臨床負(fù)荷劑量為1 μg/kg，起效時(shí)間約為15 min，消除半衰期約為2 h[7]。本研究B組選擇負(fù)荷量15 min緩慢靜脈輸注的方法，從而避免了出現(xiàn)一過(guò)性高血壓的現(xiàn)象。右美托咪定對(duì)心肌沒有直接的作用，但可以通過(guò)減慢心率和增加后負(fù)荷使心輸出量減少。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)右美托咪定緩慢輸注>30 min，低血壓的發(fā)生率明顯降低，雖然心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低，但要警惕發(fā)展成心臟停搏。本研究發(fā)現(xiàn)，各組術(shù)中BIS、舒芬太尼用量、全麻恢復(fù)指標(biāo)比較，P均>0.05。與相關(guān)報(bào)告一致[8]。提示右美托咪定具有無(wú)呼吸抑制、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和獨(dú)特的可喚醒效應(yīng)，安全性很好；但有研究表明，右美托咪定用量隨著劑量增加和時(shí)間的延長(zhǎng)可能對(duì)患者有過(guò)度鎮(zhèn)靜的作用，因此在臨床應(yīng)用中不應(yīng)過(guò)度增加用藥劑量。

POCD為手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，是多種復(fù)雜因素相互作用的結(jié)果[9]，老年患者POCD發(fā)生率高達(dá)47%[10]。POCD多表現(xiàn)為術(shù)后睡眠周期紊亂，其可能與腦功能障礙的發(fā)展、術(shù)后陣發(fā)低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)有關(guān)[11]。炎癥和術(shù)POCD關(guān)系密切[12]。右美托咪定激動(dòng)突觸前膜α2AR，抑制了去甲腎上腺素的釋放，同時(shí)具有明顯的抗炎作用，抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮并能使迷走神經(jīng)張力增加，抑制應(yīng)激反應(yīng)[13]；同時(shí)右美托咪定主要作用部位在藍(lán)斑核，它是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)睡眠與覺醒的關(guān)鍵部位，又是下行延髓—脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中起重要作用；有研究表明，α2AR激動(dòng)劑能引起并且維持自然非動(dòng)眼睡眠。右美托咪定減少POCD發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，是否與其抑制了患者睡眠周期紊亂，從而減少了POCD的發(fā)生，還有待進(jìn)一步深入研究。

[1] 張承華,麻偉青,楊云麗,等.右美托咪定復(fù)合麻醉對(duì)高齡髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后譫妄的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(8):936-938.

[2] 劉金虎,岳云.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(2):162-163.

[3] Hall JE, Uhrich TD, Barney JA, et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusion[J]. Anesth Analg, 2000,90(3):699-705.

[4] 李然,許幸,吳新民,等.右美托咪定對(duì)高血壓患者全麻恢復(fù)期氣管拔管反應(yīng)的影響:多中心、隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照臨床研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013,33(4):397-401.

[5] Gerlach AT, Dasta JF. Dexmedetomidine: an updated review[J]. Ann Pharmacother, 2007,41(2):245-252.

[6] 章放香,寧俊平,邱冰,等.不同麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(2):188-190.

[7] Bhana N, Goa KL, McClellan KJ. Dexmedetomidine[J]. Drug, 2000,59(2):263-268.

[8] 何晉喜,王建光,劉海健.右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].山東醫(yī)藥,2011,51(43):85-86.

[9] Laalou FZ, Carre AC, Forestier C, et al. Pathophysiology of postoperative cognitive function:current hypotheses [J]. J Chir(Paris), 2008,145(4):323-330.

[10] Price CC, Garvan CW, Monk TG, et al. Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery[J]. Anesthesiology, 2008,108(1):8-17.

[11] Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial[J]. JAMA, 2009,301(5):489-499.

[12] Gao L, Taha R, Gauvin D, et al. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery[J]. Chest, 2005,128(5):3664-3667.

[13] 周紅梅,肖旺頻,趙慧琴,等.右旋美托咪定輸注對(duì)瓣膜置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2011,28(12):2230-2233.

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.08.033

R614

B

1002-266X(2015)08-0079-03

2014-05-23)