劉元慶，盛國太(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科，南昌 330006)

近端漂下法在復(fù)雜B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用

劉元慶，盛國太
(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科，南昌 330006)

目的 探討近端漂下法在復(fù)雜B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的應(yīng)用。方法 對13例常規(guī)逆向?qū)Ыz技術(shù)行經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)隔絕置入術(shù)失敗的復(fù)雜B型主動脈夾層患者，采取近端漂下技術(shù)行主動脈腔內(nèi)支架置入治療。結(jié)果13例均成功完成腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，釋放支架后即行主動脈造影證實胸主動脈假腔完全封閉、無內(nèi)漏，腹主動脈真腔明顯增大，假腔縮小，手術(shù)即刻成功率100%。出院前復(fù)查主動脈雙源CTA示支架位置良好。所有患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪6～12個月，無心血管重要事件發(fā)生，復(fù)查CTA腹主動脈假腔無明顯擴大。結(jié)論 對于不能通過逆向?qū)Ыz技術(shù)完成的復(fù)雜B型主動脈夾層病變，采用近端漂下法技術(shù)可使手術(shù)成功率明顯提高；近端漂下法技術(shù)是一種可行、安全的,并有良好的近期療效的手術(shù)方法。

復(fù)雜B型主動脈夾層； 近端漂下法； 腔內(nèi)隔絕術(shù)

主動脈夾層(Stanford B型)是危及患者生命的嚴重疾病，以往的文獻[1]報道，30 d病死率超過10%，高危患者病死率可超過70%。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層目前已廣泛應(yīng)用于臨床。主動脈夾層支架型腔內(nèi)隔絕術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快，而且成功率高、療效確切[2-4]。復(fù)雜主動脈夾層多合并血管撕裂，復(fù)雜且病變長，有終末器官缺血、主動脈瘤擴張、夾層延伸累及髂動脈或持續(xù)性疼痛等[5]。此類病例手術(shù)成功的關(guān)健是鑒別主動脈的真假腔，及如何把導(dǎo)絲及導(dǎo)管放置在血管的真腔，行腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)者面臨許多挑戰(zhàn)。2009年2月至2014年1月江西省人民醫(yī)院對13例常規(guī)技術(shù)行經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)失敗者，采取近端漂下技術(shù)行主動脈腔內(nèi)支架置入，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例常規(guī)技術(shù)行經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)失敗者，男11例，女2例，年齡36～72歲；病程6 h～3 d；高血壓13例(100.0%)，不完全腸梗阻1例(7.7%)，急性腎衰2例(15.3%)，胸腔積液1例(7.7%)，下肢肌力減退1例(7.7%)；破口距左鎖骨下動脈開口0.5～2.6 cm；雙腎動脈閉塞2例(15.3%)，左髂動脈閉塞1例(7.7%)。所有患者臨床表現(xiàn)均比較典型，主要表現(xiàn)為突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，均行主動脈雙源CTA 掃描確診為Stanford B型夾層，13例CTA夾層胸腹段均存在不同程度多發(fā)破口，腹主動脈壁呈螺旋型撕裂，所有病例均為假腔大、真腔明顯受壓變小(封四圖1)，為復(fù)雜型主動脈夾層。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。局部麻醉，行左肱動脈或橈動脈穿刺，置入6F橈動脈鞘，經(jīng)超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入豬尾造影導(dǎo)管至主動脈根部并進行造影，進一步明確破口位置。8例采用右腹股溝處縱形切口，5例采用左腹股溝處縱形切口，切口長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織，游離股動脈約3～4 cm，近遠端套阻斷帶。股動脈穿刺，置入動脈鞘管，肝素化(肝素1 mg·kg-1靜脈注射)。經(jīng)股動脈送入導(dǎo)管多體位造影及CTA顯示的真假腔位置，多次調(diào)整導(dǎo)絲位置仍無法進入真腔。放棄遠端逆行主動脈法，采用導(dǎo)絲近端漂下法。經(jīng)左肱動脈或橈動脈插入260 cm 泥鰍導(dǎo)絲及豬尾導(dǎo)管，經(jīng)左鎖骨下動脈進入降主動脈。確定導(dǎo)絲及導(dǎo)管進入真腔后，沿夾層真腔向遠端漂下(封四圖2)，同時多體位造影顯示導(dǎo)管在真腔內(nèi)，并到達髂動脈或腹主動脈遠端，最好在無內(nèi)膜損傷的動脈腔內(nèi)。再從股動脈切口引入右心導(dǎo)管及圈套導(dǎo)絲，抓捕泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)股動脈引出體外[6]。再沿此泥鰍導(dǎo)絲逆行送豬尾導(dǎo)管至升主動脈(封四圖3)，經(jīng)豬尾導(dǎo)管再次造影確認導(dǎo)管在真腔內(nèi)；左鎖骨下動脈前后緣標記，手術(shù)床固定，退出超滑導(dǎo)絲，交換超硬導(dǎo)絲，測量夾層近心端健康主動脈直徑，選擇對應(yīng)型號Medtronic capativar覆膜支架(一般比主動脈弓在左鎖骨下動脈開口處的直徑大約10%[7])。切開股動脈，經(jīng)股動脈切口導(dǎo)入支架系統(tǒng)，在 DSA 下到達靶區(qū)，準確定位，將收縮壓降至90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。固定支架系統(tǒng)中心桿，釋放支架(封四圖4)，造影檢查支架位置及各支重要血管顯影情況及有無內(nèi)漏等，最后縫合股動脈切口，觀察下肢血供。

2 結(jié)果

13例均成功完成腹膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)，釋放支架后即行主動脈造影證實胸主動脈假腔完全封閉、無內(nèi)漏，腹主動脈真腔明顯增大，假腔縮小，手術(shù)即刻成功率100%。2例腎動脈和1例左髂總動脈閉塞均恢復(fù)真腔供血，術(shù)后缺血癥狀消失，肌力恢復(fù)至Ⅳ+。2例術(shù)后均有不同程度血尿，1周后恢復(fù)正常：1例術(shù)后尿量增多，1周后血肌酐和尿素氮逐漸恢復(fù)正常；1例經(jīng)1個月間斷血液透析，血肌酐和尿素氮恢復(fù)正常后無需血液透析。2例封閉左鎖骨下動脈隨訪6～12個月無頭暈、眩暈等癥狀。6例出現(xiàn)輕度背部疼痛，術(shù)后逐漸自行緩解。10例術(shù)后低熱，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。13例術(shù)后均未出現(xiàn)肺部感染、栓塞、截癱等嚴重并發(fā)癥。出院前復(fù)查主動脈雙源CTA示支架位置良好(封四圖5A)。所有患者均痊愈出院，術(shù)后隨訪6～12個月無心血管重要事件發(fā)生，復(fù)查CTA示腹主脈假腔有所減小(封四圖5B)。

3 討論

對于Stanford B型主動脈夾層來說，主要目的是封堵對主動脈血流動力學(xué)造成極度不穩(wěn)的近端破口，恢復(fù)夾層遠端真腔供血是手術(shù)治療的基本原則之一[8-9]。故腔內(nèi)隔絕術(shù)中，在明確真假腔的前提下，將導(dǎo)絲及移植物置入真腔,是手術(shù)成功的重要前提[8]。然而，當(dāng)夾層合并多發(fā)假腔或者累及髂股動脈時，從髂或股動脈送入的導(dǎo)絲很有可能直接進入假腔，且很難調(diào)整入真腔。此時若反復(fù)多次調(diào)整導(dǎo)絲，有可能損傷脆弱的主動脈內(nèi)膜，進一步可致主動脈穿孔、破裂，造成災(zāi)難性后果；且如果將支架放置在假腔內(nèi)，可能使夾層真腔血流完全隔絕而導(dǎo)致患者死亡。筆者認為，導(dǎo)絲近端漂下法是利用主動脈真腔血流速度大，柔軟的導(dǎo)絲及導(dǎo)管易順從血流速度大的一側(cè)漂下，同時利用雙源CTA了解真假腔的相對位置，再結(jié)合同步經(jīng)導(dǎo)管造影的結(jié)果，及時判斷真假腔及將導(dǎo)絲準確送入真腔的一種準確而又方便的方法。但該方法手術(shù)時間較長，主要是因為病變復(fù)雜，且含有逆向?qū)Ыz技術(shù)的一部分時間。術(shù)后有10例出現(xiàn)低熱考慮為血腫吸收熱及支架的排斥反應(yīng)。本組13例患者術(shù)后3～6個月CTA假腔直徑均有不同程度縮小，真腔有所擴大，臟器缺血癥狀得到改善。這與李春平等[10]的研究結(jié)果相類似。

總之，對于不能通過逆向?qū)Ыz技術(shù)完成的復(fù)雜B型主動脈夾層病變，采用近端漂下法技術(shù)可使手術(shù)成功率明顯提高，是一種安全而有效的手術(shù)方法。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Application of Proximal Guide-Wire Floating Technique in Endovascular Stent-Graft Placement for Complicated Type B Aortic Dissection

LIU Yuan-qing，SHENG Guo-tai
(1stDepartmentofCardiovasology,JiangxiProvincePeople’sHospital,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the application of proximal guide-wire floating technique in endovascular stent-graft placement for complicated type B aortic dissection.Methods Thirteen patients with complicated type B aortic dissection received endovascular stent-graft placement by using proximal guide-wire floating technique after failure of routine transcutaneous retrograde wire technique.Results All patients completed endovascular stent-graft placement successfully.Aortic angiography showed that thoracic aorta false lumen was sealed completely with no inner leakage and abdominal aorta true lumen was increased obviously with narrowed false lumen.The immediate success rate of operation was 100%.Dual-source CTA showed good stent location before discharge from hospital.All patients were cured and discharged from hospital.No severe cardiovascular events and obvious abdominal aorta false lumen expansion were found after 6-12 months of follow-up.Conclusion Proximal guide-wire floating technique can increase the success rate of operation in patients who failed retrograde wire technique for complicated type B aortic dissection.It is a feasible and safe procedure with adequate short-term outcome for the treatment of complicated type B aortic dissection.

complicated type B aortic dissection； proximal guide-wire floating technique； endovascular stent-graft placement

2014-09-04

劉元慶(1977—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科的研究。

R543.1

A

1009-8194(2015)04-0015-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.005