李 冰，馮清亮(東莞市黃江醫(yī)院.ICU； .神經(jīng)外科，廣東 東莞 523750)

應(yīng)用新型經(jīng)皮氣管切開器行氣管切開術(shù)的護理

李 冰a，馮清亮b
(東莞市黃江醫(yī)院a.ICU； b.神經(jīng)外科，廣東 東莞 523750)

目的 探討應(yīng)用新型經(jīng)皮氣管切開器行氣管切開術(shù)的護理配合。方法 選取新型經(jīng)皮氣管切開器行氣管切開術(shù)的ICU病房昏迷患者28例。均做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合，術(shù)后仔細觀察，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果28例手術(shù)均取得成功，平均手術(shù)時間2 min 15 s，平均出血2 mL，未出現(xiàn)氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。結(jié)論 使用新型經(jīng)皮氣管切開器手術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少的優(yōu)點，嚴密科學(xué)的護理配合與觀察可保證手術(shù)成功實施，提高手術(shù)成功率。

新型經(jīng)皮氣管切開器； 經(jīng)皮氣管切開術(shù)； 手術(shù)配合

經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)對危重患者的人工氣道建立有明顯優(yōu)勢[1]，Ciaglia經(jīng)皮擴張氣管切開技術(shù)早期是使用7根多級擴張管[2]，由小到大進行擴張，將氣管造口，經(jīng)造口置入氣管套管，缺點是需多次擴張造口，每完成1次擴管后，氣管創(chuàng)口血液順造口流入氣管，有導(dǎo)致患者窒息的風(fēng)險。1999年Ciaglia將擴張器改進成像藍色犀牛角一樣的一個彎曲呈錐形親水的擴張器[3]，因擴張器呈弧形，實際操作中需前后抽動進入，不便順時針旋轉(zhuǎn)推進，導(dǎo)致擴張困難。針對Ciaglia現(xiàn)有技術(shù)的不足，自主開發(fā)一種擁有專利技術(shù)的經(jīng)皮氣管擴張器，既能實施一次性擴張，操作時又便于用力，快速在氣管上造口，將氣管套插入氣管。東莞市黃江醫(yī)院ICU應(yīng)用自有專利技術(shù)開發(fā)的經(jīng)皮氣管擴張器[4-6]，行經(jīng)皮氣管切開術(shù) 28例，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年4月ICU病房昏迷患者28例，男16例，女12例；年齡15～72歲，平均年齡46歲。GCS評分3～8分，昏迷持續(xù)時間1～3 d，重型顱腦損傷17例，腦出血11例。均用新型經(jīng)皮氣管切開器行氣管切開術(shù)。

1.2 治療方法

1)患者呈仰臥位，墊高肩背，頸稍后仰，頸部居中，將氣管插管拔出至18 cm標(biāo)志處，常規(guī)消毒、鋪無菌單。2)手術(shù)方法：根據(jù)患者昏迷程度及反應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，于氣管2、3環(huán)間水平橫切頸前皮膚約1.5 cm，18號靜脈穿刺針接上帶生理鹽水注射器選擇氣管前壁2、3環(huán)為穿刺點行氣管穿刺，術(shù)者左手示指及中指固定氣管，保持氣管居中位，穿刺點切開皮膚約5 mm，垂直穿刺，邊穿刺邊回抽，感覺有落空感并回抽到氣泡即停，調(diào)整穿刺方向，針尾角度向后傾約45°， J型導(dǎo)絲頭端沿穿刺針內(nèi)腔進入氣管內(nèi)約10 cm，反向拔出穿刺針，將導(dǎo)絲尾端穿過新型快速經(jīng)皮切開器內(nèi)空，并沿導(dǎo)絲進行皮下一次性穿刺擴張，直至切開器管體部分進入氣管內(nèi)止，拔出擴張管，實現(xiàn)氣管環(huán)間造口，帶中空內(nèi)栓連接一次性氣管套管沿導(dǎo)絲插入氣管內(nèi)，拔出內(nèi)栓，置入一次性氣管套管，證實一次性氣管套管位于氣管內(nèi)，固定氣管套管系帶。

1.3 結(jié)果

28例均成功置入一次性氣管套管，平均手術(shù)時間2 min 15 s,其中擴張、置管時間平均38 s，平均出血2 mL，未出現(xiàn)氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。

2 護理

2.1 手術(shù)器械及藥品的準(zhǔn)備

新型快速經(jīng)皮氣管切開器(專利：201320092347.4)，參加手術(shù)護士術(shù)前應(yīng)充分了解新型快速經(jīng)皮氣管切開器基本構(gòu)造、工作原理、向醫(yī)生了解手術(shù)步驟，術(shù)中方能正確配合；準(zhǔn)備內(nèi)徑7.0 mm或8.0 mm型號的無菌氣管套管各一套、備用常規(guī)氣管切開包、無菌紗布手套、滅菌洞巾、消毒液和隔離衣等物品；0.9%生理鹽水500 mL；局部麻醉藥(2%利多卡因1支)、鎮(zhèn)靜藥(丙泊酚10 mL 1支)； 聽診器、呼吸氣囊、無影燈、中心負壓吸引裝置、吸氧裝置、未上呼吸機患者床邊備呼吸機、急救車(車內(nèi)備齊急救物品)，心電、血氧監(jiān)護儀要處于監(jiān)護狀態(tài)。

2.2 手術(shù)患者的準(zhǔn)備

1)術(shù)前檢查患者家屬簽署的手術(shù)同意書、醫(yī)學(xué)實驗自愿者知情同意書，向患者家屬進行告知及心理護理，減輕家屬思想負擔(dān)，配合手術(shù)順利進行。2)觀察患者生命體征、心電圖、氧飽和度及凝血功能，躁動患者給予保護性約束，并根據(jù)患者昏迷狀態(tài)遵醫(yī)囑予靜脈注射安定10 mg或根據(jù)體質(zhì)量靜脈注射丙泊酚3～5 mL；注意觀察患者頸部形態(tài)，頸部過于肥胖、粗短者氣管觸摸困難，可能造成穿刺困難；清除患者上呼吸道分泌物，患者取去枕頭后仰，墊肩平臥位，使口咽氣管在一條直線上，協(xié)助醫(yī)生行局部阻滯麻醉。3)根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)吸氧濃度，氣管插管行呼吸機輔助呼吸者，在手術(shù)前30 min將氧濃度提高至100%；普通氧氣吸入者在手術(shù)前30 min高流量吸氧(8 L·min-1左右)，或面罩吸氧，保證患者穿刺過程中能達到有效的氧攝入；患者均需行心電監(jiān)護(監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度)。4)術(shù)前護士將患者的口鼻腔、咽部及氣管內(nèi)分泌物吸干凈。

2.3 穿刺置入氣切導(dǎo)管過程的配合

術(shù)者切開皮下后，護士將氣管插管氣囊放氣，并退至插入深度18 cm處，然后將氣囊充氣，固定導(dǎo)管，保證氣管導(dǎo)管頭端位于聲門以內(nèi)、穿刺通道上方，一旦出現(xiàn)意外，護士將氣插導(dǎo)管重新送入插管深度22～24 cm處，保證氣道通暢，保證患者安全；術(shù)者進行穿刺、導(dǎo)入導(dǎo)絲過程時，護士應(yīng)密切觀察患者血氧、心率、血壓等監(jiān)護參數(shù)的變化；置入導(dǎo)管過程中有可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致呼吸、心跳驟停等并發(fā)癥，應(yīng)做好人工呼吸、心臟胸外按壓準(zhǔn)備；穿刺過程中可能有出血，同時患者深部往往有痰液聚集，術(shù)者準(zhǔn)備置入一次性氣切導(dǎo)管時護士做好吸痰準(zhǔn)備，做到眼到、手到，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生迅速拔除氣切導(dǎo)管管芯及導(dǎo)絲，護士立即將氣囊充氣并妥善固定氣切導(dǎo)管，并及時迅速地經(jīng)氣切導(dǎo)管吸除呼吸道血液及分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸發(fā)生；給予吸氧，需接呼吸機患者接上呼吸機；再次吸除口鼻腔分泌物并將原氣管插管拔除；注意氣管、口鼻腔吸痰用物分開及無菌操作，避免因醫(yī)護人員的傳播導(dǎo)致交叉感染[7]。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 器械處理

新型快速經(jīng)皮氣管切開器，其內(nèi)空容易存留血液、痰液，先用注射器進行清洗，再送供應(yīng)室清洗，高溫、高壓消毒；導(dǎo)絲、穿刺針等一次性物品、銳器按醫(yī)療廢品分類存放、銷毀。

2.4.2 護理措施

1)患者床頭抬高15°～30°，注意給予約束帶約束四肢，扁帶固定氣切套管時，應(yīng)打死結(jié)，松緊以容納一至二指為宜，防止氣切導(dǎo)管被拔除、脫落等；密切觀察患者呼吸節(jié)律、頻率、心率、血壓及血氧飽和度變化，有無嗆咳、血痰等氣道內(nèi)損傷出血表現(xiàn)，有2例患者出現(xiàn)剌激性嗆咳，氣道檢查未發(fā)現(xiàn)損傷，護士用紗條在氣切口處圍一圈將氣切導(dǎo)管墊高后癥狀消失，考慮患者頸項粗短，相對氣管套管較長剌激氣管隆突所致；如術(shù)后出現(xiàn)呼吸促、煩燥、心率快、出汗、血氧下降等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，防止氣胸、頸部血腫等嚴重并發(fā)癥。

2)適時清理呼吸道黏液、痰液，根據(jù)患者呼吸道分泌物多少、血氧情況等綜合判斷按需吸痰；吸痰前后給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15 s，如需要再次吸引，應(yīng)間隔 3～5 min，患者耐受后再進行；吸痰時動作應(yīng)輕柔，采用淺層吸痰，同時盡可能減少吸痰次數(shù)，減少嗆咳反應(yīng)及呼吸道損傷[8]；使用人工鼻保持氣道濕化防止痰痂形成；套管氣囊壓力控制在18～25 mmHg(2.394～3.325 kPa)，每12 h測氣囊壓預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生；如果氣道壓力升高或人機對抗，應(yīng)檢查呼吸機管路是否折疊、脫落、壓迫，是否氣道痰液黏稠或氣道干燥、氣道內(nèi)有無出血；痰液黏稠者可給予霧化吸入化痰，氣道內(nèi)有出血者應(yīng)立即通知醫(yī)生處理；氣切口有滲液、血液等及時換藥，換藥每天至少3次，扁帶有血液、痰液污染時給予更換；氣切導(dǎo)管1周內(nèi)予更換，可減少因氣切導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂，影響氣道通氣；本組2例患者術(shù)后4 d，呼吸困難，護士協(xié)助醫(yī)生更換氣切導(dǎo)管后癥狀消失，并發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端大量硬痰痂形成，管內(nèi)徑堵塞近2/3，換用有內(nèi)導(dǎo)管的氣管套管后定時拔出清洗，未再出現(xiàn)上述情況。使用經(jīng)皮擴張氣管，僅切開頸部皮膚約1.5 cm，皮下組織不予以分離，傷口出血小，擴張器擴張后軟組織自然回縮，故術(shù)后出血少，僅有1例觀察到切口敷料有明顯滲血，用輸液貼拉緊皮膚后滲血停止。術(shù)后未見切口感染的病例。

3 討論

本組28例手術(shù)均取得成功，手術(shù)時間僅2 min 15 s，約為傳統(tǒng)切開手術(shù)時間的1/10，術(shù)后未出現(xiàn)氣胸、大出血等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后2例出現(xiàn)剌激性咳嗽，考慮氣管套管口接觸氣管隆突所致，墊高氣管切口處紗布后緩解，與本組手術(shù)方法及器械無關(guān)；1例出現(xiàn)氣切紗布滲血，用輸液貼拉緊皮膚即停；2例出現(xiàn)氣管套管內(nèi)痰痂堵塞，及時更換氣管套管，換上的帶內(nèi)導(dǎo)管的氣管套管未再出現(xiàn)堵塞。使用自有專利技術(shù)生產(chǎn)的新型快速經(jīng)皮氣管切開器行經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有快速切開、微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點，護士術(shù)前準(zhǔn)確評估、充分準(zhǔn)備，術(shù)中緊密配合術(shù)者、術(shù)后仔細觀察減少了術(shù)后的并發(fā)癥，提高了手術(shù)的成功率。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-12-23

廣東省東莞市科學(xué)技術(shù)局2011年度醫(yī)療衛(wèi)生類重點科研頂目(東科[2011]113號)

R473.6

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1009-8194(2015)04-0081-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.034