齊淑芳(綜述)，黃 燁(審校)(江西中醫(yī)藥大學(xué) .研究生院臨床醫(yī)學(xué)院2012級; .附屬醫(yī)院婦科,南昌 330006)

子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的診治進展

齊淑芳a(綜述)，黃 燁b(審校)
(江西中醫(yī)藥大學(xué) a.研究生院臨床醫(yī)學(xué)院2012級; b.附屬醫(yī)院婦科,南昌 330006)

子宮內(nèi)膜異位癥； 不孕癥； 診斷； 治療

1 EMT與不孕的關(guān)系

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是婦科常見疾病，其發(fā)病率在一般人群中為1%～7%，且與不孕癥密切相關(guān)，EMT患者中不孕癥的發(fā)病率占30%～50%，而不孕癥的患者中EMT占30%～58%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于輕微的EMT合并不孕癥的治療至今沒有統(tǒng)一，多采用期待療法。但期待療法只能緩解臨床癥狀，不能提高其妊娠率，目前研究[2]認為腹腔鏡手術(shù)是EMT合并不孕患者的首選，而術(shù)后藥物治療和輔助生育技術(shù)成為治療該類患者的重要輔助手段。

2 EMT引起不孕的病因、病機

2.1 EMT引起不孕的中醫(yī)病機

以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機；由于勞傷氣血、心情抑郁、房事不節(jié)等原因，導(dǎo)致沖任損傷，胞宮藏瀉功能異常，月經(jīng)期經(jīng)血雖有所瀉，但部分經(jīng)血不循常道而逆行，離經(jīng)之血無法排出體外，瘀積于下焦，影響氣機，日久形成癥瘕，不通則痛，發(fā)生嚴重痛經(jīng)；兩精不能相合，則導(dǎo)致不孕。瘀血既為本病病理產(chǎn)物，又為本病病因病機[3]。

2.2 EMT引起不孕的西醫(yī)病機

2.2.1 盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變

中、重度的EMT是由于破碎內(nèi)膜逆流至盆腔內(nèi)，播散、種植，引起盆腔腹膜發(fā)生廣泛炎性粘連，導(dǎo)致盆腔內(nèi)各臟器、組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，炎癥通過開放的輸卵管傘端進入輸卵管和宮腔,不同程度地影響卵巢和輸卵管[4]，而致不孕。

2.2.2 免疫功能異常

異位內(nèi)膜產(chǎn)生的內(nèi)膜碎屑流入盆腔，其碎屑作為“外來異物”能被體內(nèi)免疫系統(tǒng)所識別，激活機體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生自身免疫性反應(yīng)，使免疫功能異常；患者外周血和腹腔液中出現(xiàn)多種高效價的非器官特異性抗體和器官特異性抗體，其產(chǎn)生的免疫分子包括細胞因子的含量和活性改變，以及產(chǎn)生自身抗體，可改變盆腔內(nèi)環(huán)境，利于異位內(nèi)膜種植及生長，影響受孕[5]。

2.2.3 內(nèi)分泌和卵巢功能異常

高催乳素血癥在EMT不孕患者中占有一定的比率，且體內(nèi)催乳素值與其病變的程度有關(guān)。赫敏等[6]研究發(fā)現(xiàn)，異位內(nèi)膜的間質(zhì)細胞可以分泌催乳素，并引起腹腔液中催乳素水平升高，異位內(nèi)膜間質(zhì)細胞分泌催乳素(PRL)水平隨病變程度加重而升高。升高的PRL可通過干擾卵巢旁分泌系統(tǒng)，影響卵泡的生長或排卵，導(dǎo)致不孕。

3 EMT與不孕癥的診斷

EMT引起的不孕癥一般由臨床癥狀與婦科檢查(如B超、MRI、CT、CA125、腹腔鏡等)來確診。

3.1 EMT腹腔鏡檢查診斷標準

腹腔鏡檢查及術(shù)后組織檢查是診斷EMT的“金標準”，腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)疾病并估計病變的程度及范圍。

3.2 EMT的中醫(yī)診斷標準

以“血瘀證”為其診斷標準，根據(jù)臨床癥狀給予辯證論治。

3.3 不孕癥的診斷標準

育齡婦女，未避孕，配偶生殖功能正常，有正常性生活，同居2年或2年以上而未孕者；或曾經(jīng)有過生育或流產(chǎn)，而有2年或2年以上未孕者。

4 EMT引起不孕的治療

4.1 中醫(yī)治療

4.1.1 內(nèi)治法

氣滯血瘀型：任艷麗等[7]認為，血瘀會影響氣機的運行，形成氣滯血瘀，治療以行氣化瘀為主，采用祛瘀通經(jīng)湯，其藥物組成為三棱、羲術(shù)、丹參、郁金、赤芍、雞內(nèi)金、浙貝、鱉甲、當歸和口服達那哇相比，效果顯著。

氣虛血瘀型：廖維[8]認為，其病機為氣血失調(diào)，瘀血阻滯，積久成瘕；治以益氣活血為主，故采用益氣化瘀軟堅方。

腎虛血瘀型：朱惠云[9]治以清熱利濕、活血消癮、兼以補腎，采用四妙散加減治療。

痰熱互結(jié)型：張小中[10]以血清熱、化瘀通絡(luò)，采用紅藤飲治療，其藥物組成：大血藤、紫草、敗醬草、薏苡仁、桃仁、丹參、赤芍藥等治療。

痰瘀互結(jié)型：侯建峰等[11]以溫腎疏肝、祛痰化瘀為法，自創(chuàng)消癮飲等治療，其藥物組成：鹿角膠、熟地黃、淫羊藿、三棱、芥子、醋柴胡、延胡索。

寒凝血瘀型：王雨波[12]自擬溫陽化瘀消異湯(其藥物組成：巴戟天、菟絲子、黨參、黃芪、丹參等)治療。

4.1.2 外治法

灌腸法：王葉秀等[13]應(yīng)用化瘀止痛液，其藥物組成：水蛭、莪術(shù)、沒藥、虻蟲、延胡索、五靈脂、桂枝、小茴香、丹參等保留灌腸治療。

外敷法：龐保珍等[14]用消異種子丹，其藥物組成：桃仁、紅花、丹參、赤芍藥、水蛭、穿山甲珠、蒲公英、敗醬草、黃柏、虎杖等貼臍治療。

4. 2 西醫(yī)治療

4.2.1 藥物治療

假孕療法：如炔諾酮每日5 mg，連服半年到1年；其目的是降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少。

假絕經(jīng)療法：如達那唑，月經(jīng)第1天開始口服200 mg，每日2～3次，持續(xù)用藥6個月，停藥后4～6個月恢復(fù)月經(jīng)及排卵。

4.2.2 手術(shù)聯(lián)合藥物治療

EMT引起不孕的機制是復(fù)雜的，腹腔鏡治療內(nèi)異癥引起的不孕是目前最常用的治療方法之一。腹腔鏡通過燒灼、電凝等清除異位灶、剝除卵巢EMT囊腫、分解盆腔粘連及行輸卵管開窗或造口等，恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境，可提高術(shù)后妊娠率[15]。張雯等[16]在EMT腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合米非司酮片治療，將異位癥腹腔鏡手術(shù)后的患者隨機分為米非司酮組、孕三烯酮組、未用藥組進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)米非司酮組術(shù)后療效、妊娠率，復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)等明顯優(yōu)于其他2組。

曹迎九等[17]在EMT腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療，將EMT腹腔鏡術(shù)后患者隨機分為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合注射用醋酸曲普瑞林和腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮組，結(jié)果前者有效率高于后者，復(fù)發(fā)率低于后者，不良反應(yīng)相當。

葛筠嵐等[18]在EMT患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用諾雷德預(yù)防復(fù)發(fā)的效果中，將其分為觀察組即術(shù)后采用戈合瑞林治療，治療時間6個月，對照組即采用常規(guī)治療，隨訪2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EMT患者腹腔鏡手術(shù)后給予戈舍瑞林，復(fù)發(fā)率低、妊娠率高。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

陳碧暉等[19]將符合標準的EMT合并不孕患者分為治療組即經(jīng)腹腔鏡分期、治療后，采用補腎、活血、化瘀中藥治療3個月后開始應(yīng)用促排卵、人工授精技術(shù)輔助生育；而對照組患者在術(shù)后使用長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)治療3個月，患者恢復(fù)月經(jīng)后行同樣的輔助生育措施，結(jié)果兩者均可提高其妊娠率。

黃禮云[20]將符合標準的EMT患者隨機分為對照組即應(yīng)用醋酸亮丙瑞林，0.375 mg·kg-1，皮下注射，1次·月-1，共6次；中西藥聯(lián)合治療組即在對照治療的基礎(chǔ)上，加用中藥湯劑內(nèi)服和肛門灌腸；結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西藥結(jié)合治療組具有療效好，不良反應(yīng)小，復(fù)發(fā)率低的特點。

劉立群等[21]將180例EMT腹腔鏡術(shù)后患者分為6組：5 mg米非司酮聯(lián)合當歸四逆湯組、10 mg米非司酮聯(lián)合當歸四逆湯組、10 mg米非司酮組、5 mg米非司酮組、孕三烯酮組、空白組，均于手術(shù)前5 d開始用藥，療程6個月。比較各組的術(shù)后療效、不良反應(yīng)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組患者疼癰癥狀都得到不同程度緩解，但10 mg米非司酮聯(lián)合當歸四逆湯組療效明顯高于其他幾組。

綜上所述，EMT導(dǎo)致的不孕是多因素、多環(huán)節(jié)、多層次作用的結(jié)果，在治療上，筆者認為有條件者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)，而術(shù)后選中藥治療具有整體調(diào)節(jié)、多途徑作用、療效較好、無明顯毒副作用的優(yōu)點，西藥毒副作用較明顯。如果術(shù)后一定時間內(nèi)仍未妊娠，說明患者仍然存在引起不孕的其他因素，應(yīng)及時采取進一步人工助孕等治療。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1494-1495.

[2] 劉冬，宋豪，郭春，等.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5)：415-417.

[3] 楊曉莉.子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機理與中醫(yī)治療[J].中國實用醫(yī)藥，2007，2(34)：56.

[4] 朱憲.子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕癥的機理[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，27(6)：850-885.

[5] 黃佼，方小玲.子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕機理探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31(24)：47-48,66.

[6] 赫敏，周彩云.異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞分泌催乳素的體外研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，9(35)：527-529.

[7] 任艷麗，胡海生.中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)55例臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志，2005，4(1)：48-49.

[8] 廖維.中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2004，20(5)：231.

[9] 朱惠云.四妙散加味治療子宮內(nèi)膜異位癥46例[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，4(3)：15.

[10] 張小中.紅藤飲治療子宮內(nèi)膜異位癥40例臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7(8)：865-866.

[11] 侯建峰，高月平.治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2007，48(5)：426.

[12] 王雨波.溫陽化瘀法治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察[J].四川中醫(yī)，2007，25(5)：79-80.

[13] 王葉秀，杜曉萍.中藥化瘀止痛液肛點治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26(2)：333-334.

[14] 龐保珍，趙煥云.消異種子丹貼臍治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥113例[J].吉林中醫(yī)藥，2004，24(6)：22-23.

[15] 金力，郎景和，范光升，等.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者的腹腔鏡診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(1)：48-49.

[16] 張雯，袁媛，陳莉，等.腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(19)：46-48.

[17] 曹迎九，呂蓓.腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合注射用醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29(5)：339-341.

[18] 葛筠嵐，陳麗娟.戈舍瑞林預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的效果[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20(22)：22,27.

[19] 陳碧暉，劉奇志，柴洪佳，等.補腎活血化瘀中藥三聯(lián)療法在子宮內(nèi)膜異位癥合并木孕患者腹腔鏡術(shù)后的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)實用雜志，2012，28(21)：3651-3652.

[20] 黃禮云.中西藥聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥[J].中國實驗方劑學(xué)雜志，2012，18(18)：303-305.

[21] 劉立群，何善陽，游澤山，等.不同劑量米非司酮聯(lián)合當歸四逆湯在子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(6)：962-965.

(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-10-16

R711.71

A

1009-8194(2015)04-0098-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.041