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剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞后治療方法的探討

李艷, 陳文玉, 凡利俊

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 鹽城, 224001)

關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠; 子宮動(dòng)脈栓塞; 宮腔鏡; 清宮; 治療

隨著介入治療學(xué)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)已成功應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的治療，對(duì)大出血者能迅速止血，挽救生命，降低因大出血而被迫急診行子宮切除的可能，保護(hù)了患者生育功能，提高了患者生活質(zhì)量。 本研究回顧性分析江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院收治的43例經(jīng)UAE治療后行宮腔鏡或清宮術(shù)患者的臨床資料，以探討UAE后CSP更為安全性、有效性的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年3月—2014年3月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院收治的經(jīng)陰道超聲或磁共振檢查確診為CSP且均行UAE治療者共43例，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為絨毛及蛻膜組織，其中UAE后宮腔鏡手術(shù)治療者24例，UAE后清宮治療者19例。

1.2研究方法

將UAE后宮腔鏡手術(shù)治療者24例作為研究組，UAE后清宮者19例作為對(duì)照組，手術(shù)均由高年資主治及以上醫(yī)師完成。記錄患者的年齡、產(chǎn)次、距末次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血β-HCG值、孕囊或包塊的大小、子宮峽部肌層厚度、術(shù)中并發(fā)癥(出血、子宮穿孔破裂)、術(shù)后血β-HCG值下降率、術(shù)后峽部包塊吸收時(shí)間、一次手術(shù)成功率、治療成功率、治療失敗率、補(bǔ)救性治療方法(再次宮腔鏡或清宮治療、MTX肌注治療、開(kāi)腹或經(jīng)陰道切除妊娠病灶)。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

一次手術(shù)成功為經(jīng)宮腔鏡或清宮術(shù)一次清除妊娠物，不需要再接受其他手術(shù)補(bǔ)救治療；治療成功指經(jīng)宮腔鏡或清宮術(shù)未能一次清除妊娠物，而需再次宮腔鏡或清宮治療后血β-HCG逐漸下降至正常、峽部逐漸吸收、復(fù)查陰道超聲宮內(nèi)無(wú)異?；芈?，月經(jīng)恢復(fù)正常。治療失敗是指未能成功經(jīng)宮腔鏡或清宮術(shù)終止妊娠而需行開(kāi)腹或經(jīng)陰道切除妊娠病灶甚至子宮切除者。

2結(jié)果

2.12組患者臨床資料的比較

研究組24例，年齡22～43歲，中位年齡為27歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，中位剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次，距末次剖宮產(chǎn)的時(shí)間3年(1～17年)，平均停經(jīng)時(shí)間(59.08±14.89) d, 術(shù)前平均血β-HCG值為(6 972±4 169)u/L，孕囊或包塊的平均大小(36.95±7.61) mm, 峽部肌層平均厚度(3.62±0.51) mm。對(duì)照組19例，年齡21～38歲，中位年齡為25歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，中位剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次，距末次剖宮產(chǎn)的時(shí)間4年(2～11年)。平均停經(jīng)時(shí)間(54.89±10.73) d, 術(shù)前平均血β-HCG值(7 841±4 437) U/L，孕囊或包塊的平均大小(39.05±10.06) mm, 峽部肌層平均厚度(3.88±0.73) mm。2組患者術(shù)前資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.2術(shù)中情況的比較

所有43例患者均于UAE后48 h采取宮腔鏡或清宮術(shù)治療。研究組24例均見(jiàn)妊娠組織位于子宮峽部，全部或部分突向?qū)m腔，峽部呈腔隙狀凹陷突向漿膜面。用電切割環(huán)切除峽部妊娠組織，局部出血處予以電凝止血。對(duì)妊娠組織>4 cm者，用卵圓鉗輕柔鉗夾，待大部分妊娠物清除后，再次置入宮腔鏡觀察妊娠物殘留情況，用電切割環(huán)切除殘留妊娠組織。研究組術(shù)中平均出血量(31.87±29.62) mL, 平均手術(shù)時(shí)間(30.04±7.75) min, 無(wú)1例發(fā)生子宮穿孔破裂，無(wú)1例行全子宮切除。對(duì)照組19例，術(shù)中平均出血量(74.21±51.35) mL, 除3例手術(shù)失敗外，平均手術(shù)時(shí)間(20.68±9.0) min，術(shù)中3例發(fā)生子宮穿孔破裂，占16%(3/19)，其中2例開(kāi)腹行CSP病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)；1例經(jīng)陰道行CSP病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)，無(wú)1例行全子宮切除。研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P=0.002)，無(wú)1例發(fā)生子宮穿孔破裂，手術(shù)安全性顯著高于對(duì)照組(P=0.044)，對(duì)照組除3例手術(shù)失敗外，平均手術(shù)時(shí)間較研究組短(P=0.024)。

2.3術(shù)后情況及治療結(jié)局的比較

術(shù)后第1、4、7天復(fù)查血β-HCG值，以后每周復(fù)查1次直至下降至正常范圍。術(shù)后第1天復(fù)查陰道超聲，觀察峽部包塊是否殘留，再以后每周復(fù)查陰超直至宮腔無(wú)異常。

研究組24例，術(shù)后1 d血β-HCG平均下降率(58.29±17.23)%，術(shù)后7 d血β-HCG平均下降率為(78.16±21.42)%。其中1例術(shù)后4 d血β-HCG下降23%，超聲提示峽部混合性回聲團(tuán)塊17 mm×13 mm，給MTX 50 mg/m2肌注1次。術(shù)后第1天復(fù)查陰道超聲，21例宮腔無(wú)異常回聲，3例提示峽部混合性包塊，其中1例術(shù)后7 d復(fù)查包塊自行消失，1例因血β-HCG下降23%給MTX 50 mg/m2肌注治療，于首次宮腔鏡治療后3周包塊消失，1例因峽部包塊持續(xù)存在、血β-HCG下降于術(shù)后第9周行第2次宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)該包塊為機(jī)化的凝血塊，術(shù)后病理未見(jiàn)絨毛組織。一次手術(shù)成功率95.8%(23/24)，治療成功率100%，無(wú)1例治療失敗，均成功保留患者生育功能。

對(duì)照組19例，除3例治療失敗外，術(shù)后1 d血β-HCG平均下降率(43.31 14.28)%，術(shù)后7 d血β-HCG平均下降率(61.13 28.51)%。術(shù)后第1天復(fù)查陰道超聲，12例宮腔無(wú)異常回聲，內(nèi)膜線毛糙或分離，4例提示峽部混合性包塊，7 d后復(fù)查陰超，1例包塊自行消失，其余3例經(jīng)2～3次清宮后包塊消失。一次手術(shù)成功率68.4%(13/19)，治療成功率84.2%(16/19)，治療失敗率15.8%。研究組術(shù)后1、7 d血β-HCG平均下降率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組一次手術(shù)成功率顯著高于對(duì)照組(P=0.016)，治療成功率亦高于對(duì)照組(P=0.044)。

3討論

單純應(yīng)用UAE治療CSP，子宮血液循環(huán)的代償機(jī)制可使妊娠得以繼續(xù)，仍舊有瘢痕部位破裂、出血等的可能[1]。Li等[2]研究顯示，63.2%的患者選擇UAE聯(lián)合甲氨蝶呤治療后因持續(xù)的陰道出血和(或)妊娠物持續(xù)存在而需進(jìn)一步治療。本研究結(jié)果顯示，所有43例CSP患者行UAE后48 h再行宮腔鏡或清宮術(shù)治療，術(shù)中無(wú)1例發(fā)生大出血(>800 mL)，行UAE后CSP發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，后續(xù)治療的安全性增高。因此建議對(duì)高危CSP，如術(shù)前有大出血者、孕齡較大、子宮峽部包塊大且血流豐富等可先行UAE治療，降低突發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)并減少術(shù)中出血，提高后續(xù)治療的安全性。

宮腔鏡可直視下觀察宮腔形態(tài)、孕囊或包塊大小、與子宮峽部的關(guān)系及局部血管分布情況，進(jìn)一步明確診斷，能直視下進(jìn)行電切除或搔刮，可徹底清除子宮峽部瘢痕處妊娠病灶，且可直視下對(duì)出血部位行凝血治療，減少出血及術(shù)后血腫的形成[3]。CSP若單純行清宮術(shù)常可導(dǎo)致子宮穿孔破裂、膀胱損傷、甚至引起致命性大出血的發(fā)生，手術(shù)的失敗率可達(dá)70%，子宮切除率高達(dá)14.2%，但聯(lián)合UAE治療可顯著降低術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低子宮切除率[4-5]。本組資料中，43例CSP患者行UAE后，無(wú)1例行子宮切除，均成功保留患者生育功能，其中UAE后研究組術(shù)中平均出血(31.87±29.62) mL, 一次手術(shù)成功率95.8%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相似，治療成功率100%, 而UAE后對(duì)照組平均出血(74.21±51.35) mL, 一次手術(shù)成功率僅為68.4%，治療成功率84.2%，治療失敗率15.8%。2組相比，研究組術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組(P=0.002)，一次手術(shù)成功率顯著高于對(duì)照組(P=0.016)，治療成功率亦高于對(duì)照組(P=0.044)。因此，與清宮術(shù)相比較，宮腔鏡是UAE后CSP更為有效、安全的治療方法。

MTX是臨床首選用于治療CSP的藥物，但單純的MTX治療，血β-HCG下降及包塊吸收緩慢[7]，治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程中存在突發(fā)大出血、子宮破裂而需被迫行子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，因此作者不推薦單獨(dú)使用MTX藥物治療，但其可作為宮腔鏡等手術(shù)后血β-HCG下降緩慢但病情平穩(wěn)患者的補(bǔ)充治療。本組資料中，1例患者宮腔鏡術(shù)后4 d血β-HCG下降23%，陰道超聲提示子宮峽部混合性回聲17 mm×13 mm, 給MTX 50 mg/m2肌注治療1次，補(bǔ)充MTX后治療成功。

CSP病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)可作為宮腔鏡或清宮術(shù)中發(fā)生子宮穿孔破裂的補(bǔ)救性治療，不僅能徹底清除妊娠組織，同時(shí)修復(fù)了瘢痕部位的缺陷。開(kāi)腹是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，創(chuàng)傷大，增加了患者痛苦。經(jīng)陰道手術(shù)可直視下切除病灶、修復(fù)瘢痕，損傷小，不干擾腹腔，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后可正常妊娠[8]，但該手術(shù)難度大，技術(shù)要求較高。腹腔鏡手術(shù)也是治療CSP的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，但對(duì)醫(yī)生操作技巧及器械要求較高，如遇不好控制的出血或膀胱嚴(yán)重粘連等需轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。本組資料中，研究組無(wú)1例發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)安全性高(P=0.044)，對(duì)照組3例發(fā)生子宮穿孔，其中2例行開(kāi)腹CSP病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)，術(shù)中出血50～80 mL,手術(shù)時(shí)間40～60 min, 術(shù)后1周內(nèi)血β-HCG下降至正常。1例經(jīng)陰道行CSP病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)，術(shù)中出血100 mL, 手術(shù)時(shí)間75 min, 術(shù)后17 d血β-HCG下降至正常，均成功保留子宮。

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收稿日期:2015-05-20

中圖分類號(hào):R 714.22

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)23-130-03DOI: 10.7619/jcmp.201523048