高怡婷 周迎春

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(廣州510515)

·醫(yī)經(jīng)研讀·

論《金匱要略》中痰飲病的證治

高怡婷 周迎春△

南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(廣州510515)

目的：探究《金匱要略》中張仲景對痰飲病的治療及其中方藥的現(xiàn)代臨床應(yīng)用及研究。方法：以《金匱要略》痰飲病的理論及治療原則為依據(jù)，對痰飲病的病因病機(jī)及證治進(jìn)行分析。結(jié)論：張仲景對痰飲病的論述為后世痰飲學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)痰飲病篇的經(jīng)方，臨床運(yùn)用廣泛，療效肯定。

痰飲病是體內(nèi)水液代謝障礙，水液輸布、運(yùn)化失常，致水濕停聚于身體某一部位的病證。痰飲與宿食、瘀血一樣，既是人體臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，也是疾病的繼發(fā)病因。在《金匱要略》痰飲病篇中，仲師首創(chuàng)痰飲病名，并且對于痰飲病的證候分類、治則和方藥做了詳細(xì)的論述，開創(chuàng)了痰飲病辨證論治的先河。現(xiàn)主要對《金匱要略》中痰飲病的病機(jī)、證候分類和治法方藥作簡要概述，并對治療痰飲病的方藥作以分析。

1 痰飲病的病機(jī) “痰飲”病名始見于《金匱要略》。晉唐時(shí)期,“痰”字與“淡”、“?！毕嗤ā！墩f文解字》曰:“澹,水搖也”,用以說明水液動(dòng)蕩之貌[1]。而肺系咳出的、偏于黏稠的有形之痰，仲師稱之為“濁”，或“濁唾”、“唾濁”。可見，仲師所論痰飲病，與后世所謂痰病學(xué)說有別。事實(shí)上，《金匱要略》飲、濕、水實(shí)為一物，只是停留的部位、臨床證候有差別。馬建嶺認(rèn)為痰飲雖可引起多種疾病，而與肺系疾病關(guān)系最為密切，并以痰飲病理論探討慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期氣道黏液高分泌機(jī)制及治療方法[2]。

對于痰飲病的病機(jī)，仲師雖未做詳細(xì)的論述，但他指出，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這是治療痰飲病的治則。從“溫藥和之”的治則及仲師治療痰飲病的方藥來看，痰飲病篇所論痰飲為陰邪，痰飲病的病機(jī)為臟腑陽氣虛衰，無法正常運(yùn)化水液所致。清代鄒澍《本經(jīng)疏證》云：“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”，詮釋了人體水液代謝的過程。清代經(jīng)方大家黃元御在《四圣心源》中指出，“痰飲者，肺腎之病也，而根原于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo)，脾胃為痰飲之本”。他強(qiáng)調(diào)了“陽衰土濕”是痰飲病發(fā)病過程中重要而關(guān)鍵的因素，這與仲師的學(xué)術(shù)思想一致。

2 痰飲病的治則 “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”,這是整個(gè)《金匱要略》水飲為病的基本治法和治則。

2.1 為何用“溫藥” 正如魏荔彤在《金匱要略本義》中所說，“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補(bǔ)胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也”。飲邪為陰邪，需要陽氣的推動(dòng)才能運(yùn)化。溫藥能溫陽化飲、化氣利水，是治療痰飲病的不二法門。

2.2 何為“和之” 仲師為什么用“和”字而非“補(bǔ)”、“化”等字？《說文解字》對“和”字的解釋是：“和，相應(yīng)也”。有是證，用是藥。仲師用“和”字，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、調(diào)和陰陽之意。但是，痰飲病非只用溫燥之藥。過于溫補(bǔ)，有閉門留寇之患；過于剛燥，有損傷正氣之嫌。所以“和之”既包括溫補(bǔ)，也相應(yīng)地包含了行、消、開、導(dǎo)之法。溫陽化飲為本，行、消、開、導(dǎo)為標(biāo)。對于飲邪重癥，仲師會(huì)選擇峻猛的方劑利水，如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸、甘遂半夏湯等，這也符合“和”字之意。清代醫(yī)家芬余氏總結(jié)得最為精準(zhǔn)：“《金匱》論飲重在陽衰，治法重在逐水。逐水之法，貴因勢利導(dǎo)?；蚴怪獬?，而從汗解；或使之內(nèi)泄，而從利解，無多歧也”。因勢利導(dǎo)，“其在皮者，汗而發(fā)之；其在下者，引而竭之”，同樣屬于“和之”的范圍。

3 痰飲病的證治 仲師對痰飲病分類的依據(jù)有三 :①是飲邪停聚人體的部位; ②是臨床表現(xiàn)的主要癥狀;③是飲邪流動(dòng)之態(tài)勢，并涉及病因病機(jī)綜合考慮而定[3]。痰飲病開篇仲師即根據(jù)飲停部位指出痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲和支飲四類。在四飲的基礎(chǔ)上，仲師補(bǔ)充了四飲影響五臟所主部位產(chǎn)生的臨床證候，縱向歸納了痰飲病的分類，便于更好地指導(dǎo)臨床。后文又提出了留飲及伏飲，留飲強(qiáng)調(diào)飲邪留而不去，伏飲則是潛伏不出，一旦伏飲被外邪所誘發(fā)，則發(fā)而為病。后世把《金匱要略》這種飲病分類特點(diǎn)稱為“四飲六證”。遵循仲師痰飲病篇中所歸納排列的順序，按照四飲方證相應(yīng)，對治療痰飲病的方藥進(jìn)行簡要的歸納總結(jié)。

3.1 狹義痰飲的方藥論治 苓桂術(shù)甘湯：此方被稱為“化飲第一方”。狹義痰飲為飲停心下(胃)所導(dǎo)致的水飲上逆犯肺。現(xiàn)代臨床運(yùn)用此方治療冠心病心力衰竭，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯，可提高患者的總有效率、LVEF，降低血漿BNP水平，且無不良反應(yīng)[4]。

腎氣丸：“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”。腎氣丸雖重用干地黃，但方中少量的桂枝、附子，有“少火生氣”之效，正是此方精髓，符合“溫藥和之”的基本治療原則。腎氣虛弱，氣化失司，不能化氣利水，水飲內(nèi)停，水氣上泛心下而為短氣。腎氣不足，氣化不行，則小便不利?！坝錃?，必蠲其飲”，故“當(dāng)從小便去之”，氣化水行，飲有出路，則短氣自除。對于證屬痰飲病范疇的小兒咳嗽變異型哮喘(CVA)，臨床上在布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入基礎(chǔ)上加用金匱腎氣丸，能明顯改善CVA患兒肺通氣功能，減少癥狀復(fù)發(fā)和典型哮喘轉(zhuǎn)化率[5]。

己椒藶黃丸：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。水走腸間，屬于狹義痰飲的范疇。方中防己、椒目、葶藶利尿逐水，大黃瀉下通利，葶藶和大黃兼泄肺與大腸，使飲邪前后分消。此方藥物較為峻猛，故仲師于方后強(qiáng)調(diào)，“先食飲服一丸”，以免損傷胃氣，這是仲師“保胃氣”思想的體現(xiàn)。

五苓散：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”?！凹倭钍萑恕保瑢儆讵M義痰飲中“素盛今瘦”的范疇。五苓散在《傷寒論》中治療太陽蓄水證，是泄下焦之水而止吐涎沫和癲眩。方中澤瀉、白術(shù)為澤瀉湯，治療癲眩；茯苓利水治悸，豬苓利水，桂枝平?jīng)_降逆，以解水氣上逆之痰飲。王春媚用五苓散治療痰飲病中水走腸間的慢性腹瀉，總有效率達(dá)95.7%[6]。

甘遂半夏湯：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”。“心下續(xù)堅(jiān)滿”，屬狹義痰飲、留飲范疇。“其人欲自利，利反快”，下利后“心下續(xù)堅(jiān)滿”，沒有減輕，這是留飲的特點(diǎn)，病程長，病勢重，難以祛除。方中用甘遂、半夏祛水，芍藥、甘草緩急止痛，因勢利導(dǎo)，使水從小便而出。甘遂和甘草屬十八反，在此取其相反相成之意。

3.2 懸飲的方藥論治 十棗湯：“病懸飲者，十棗湯主之”，十棗湯是逐水的峻劑。恐傷胃氣，仲師特別交代，要先服用少許，若利尿效果不佳，次日加量；等利尿后，需用“糜粥自養(yǎng)”。柯韻伯認(rèn)為“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦氣寒，而秉性最毒，并舉而任之，氣同味合，相須相濟(jì)，決瀆而大下，一舉而水患可平矣”[7]?，F(xiàn)代臨床報(bào)道，十棗湯加蔥白敷臍治療肝硬化腹水，能使腹水在短時(shí)間內(nèi)得以消退，療效確切，尤適用于不能耐受口服中藥的患者[8]。

3.3 溢飲的方藥論治 大青龍湯、小青龍湯：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。大青龍湯長于治療內(nèi)熱，小青龍湯長于溫化寒飲?，F(xiàn)代藥理學(xué)和臨床應(yīng)用文獻(xiàn)研究表明，小青龍湯具有止咳、平喘、抗炎、解熱、抑菌、抗過敏、增強(qiáng)免疫、抗癌等作用，對于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病，療效顯著[9]。

3.4 支飲的方藥論治 木防己湯：用于“膈間支飲”，水停心下，往上沖逆，致病人“喘滿”。方中木防己祛水泄下焦，桂枝平?jīng)_降逆，人參治療胃虛而導(dǎo)致的“心下痞堅(jiān)”，石膏清熱。

澤瀉湯：本方的主證是“苦冒?！?，飲邪上逆而導(dǎo)致眩暈，病機(jī)乃清陽不升，濁陰上冒。方中澤瀉利水，偏寒，白術(shù)辛溫，健脾利水，厚中土而防水。

葶藶大棗瀉肺湯：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”，主治肺癰和支飲，源于肺氣壅遏，呼吸不利，“不得息”。目前常用于治療肝硬化失代償期腹水所致的呼吸困難。本方屬峻劑，應(yīng)綜合考慮患者狀況，小心使用。

小半夏湯、小半夏加茯苓湯：前者主證是嘔吐，心下有水飲停留，水氣上逆，嘔吐。如果在嘔吐的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了眩悸，則應(yīng)使用小半夏加茯苓湯。茯苓加強(qiáng)利水，予飲邪以出路。目前常用小半夏加茯苓湯治療頑固性呃逆。

以上諸方皆遵照“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的總治則,既有溫化痰飲的治本之法，又不乏有行、消、開、導(dǎo)、清諸法,充分體現(xiàn)了仲師辨證論治的精神,亦為后世痰飲學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ)。

[1] 王雪華，祖 丹，桑希生. 《金匱要略》—痰飲病篇概要[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2003，1(07):15-17.

[2] 馬建嶺，席 寧，史利卿. 以中醫(yī)痰飲病機(jī)理論探討慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期氣道黏液高分泌機(jī)制及治療方法[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(中醫(yī)臨床版),2012，48(03):37-39.

[3] 徐艷玲. 論《金匱要略方論》痰飲的證治析“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2010，49(11):2147-2149.

[4] 劉東敏，趙明君. 加味苓桂術(shù)甘湯治療冠心病心衰34例[J]. 陜西中醫(yī),2011,32(09):1190-1192.

[5] 王中甫. 金匱腎氣丸治療小兒咳嗽變異性哮喘55例療效觀察[J]. 中國兒科雜志，2010，6(4)：17-19.

[6] 王春媚. 五苓散治療慢性腹瀉70例[J]. 陜西中醫(yī),2014,35(01):16-17.

[7] 于伯海. 傷寒金匱溫病名著集成[M]. 北京:華夏出版社,1997：393.

[8] 王愛菊. 十棗湯加蔥白敷臍治療肝硬變腹水50例[J]. 河南中醫(yī),2012，37(08):964-965.

[9] 張保國，劉慶芳. 小青龍湯現(xiàn)代研究與新用[J]. 中成藥,2012,34(2):340-344.

(收稿2014- 08-12；修回2014-08-27)

金匱要略 @痰飲

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.047

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