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        論《金匱要略》中痰飲病的證治

        2015-04-04 05:34:31高怡婷周迎春
        陜西中醫(yī) 2015年3期
        關(guān)鍵詞:甘遂金匱要略痰飲

        高怡婷 周迎春

        南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(廣州510515)

        ·醫(yī)經(jīng)研讀·

        論《金匱要略》中痰飲病的證治

        高怡婷 周迎春△

        南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院(廣州510515)

        目的:探究《金匱要略》中張仲景對痰飲病的治療及其中方藥的現(xiàn)代臨床應(yīng)用及研究。方法:以《金匱要略》痰飲病的理論及治療原則為依據(jù),對痰飲病的病因病機及證治進行分析。結(jié)論:張仲景對痰飲病的論述為后世痰飲學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ),同時痰飲病篇的經(jīng)方,臨床運用廣泛,療效肯定。

        痰飲病是體內(nèi)水液代謝障礙,水液輸布、運化失常,致水濕停聚于身體某一部位的病證。痰飲與宿食、瘀血一樣,既是人體臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,也是疾病的繼發(fā)病因。在《金匱要略》痰飲病篇中,仲師首創(chuàng)痰飲病名,并且對于痰飲病的證候分類、治則和方藥做了詳細的論述,開創(chuàng)了痰飲病辨證論治的先河?,F(xiàn)主要對《金匱要略》中痰飲病的病機、證候分類和治法方藥作簡要概述,并對治療痰飲病的方藥作以分析。

        1 痰飲病的病機 “痰飲”病名始見于《金匱要略》。晉唐時期,“痰”字與“淡”、“?!毕嗤?。《說文解字》曰:“澹,水搖也”,用以說明水液動蕩之貌[1]。而肺系咳出的、偏于黏稠的有形之痰,仲師稱之為“濁”,或“濁唾”、“唾濁”??梢?,仲師所論痰飲病,與后世所謂痰病學(xué)說有別。事實上,《金匱要略》飲、濕、水實為一物,只是停留的部位、臨床證候有差別。馬建嶺認為痰飲雖可引起多種疾病,而與肺系疾病關(guān)系最為密切,并以痰飲病理論探討慢性阻塞性肺病穩(wěn)定期氣道黏液高分泌機制及治療方法[2]。

        對于痰飲病的病機,仲師雖未做詳細的論述,但他指出,“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,這是治療痰飲病的治則。從“溫藥和之”的治則及仲師治療痰飲病的方藥來看,痰飲病篇所論痰飲為陰邪,痰飲病的病機為臟腑陽氣虛衰,無法正常運化水液所致。清代鄒澍《本經(jīng)疏證》云:“飲入于胃,分布于脾,通調(diào)于肺,流行于三焦,濾于腎,出于皮毛,歸于膀胱”,詮釋了人體水液代謝的過程。清代經(jīng)方大家黃元御在《四圣心源》中指出,“痰飲者,肺腎之病也,而根原于土濕。肺腎為痰飲之標(biāo),脾胃為痰飲之本”。他強調(diào)了“陽衰土濕”是痰飲病發(fā)病過程中重要而關(guān)鍵的因素,這與仲師的學(xué)術(shù)思想一致。

        2 痰飲病的治則 “病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,這是整個《金匱要略》水飲為病的基本治法和治則。

        2.1 為何用“溫藥” 正如魏荔彤在《金匱要略本義》中所說,“痰生于胃寒,飲存于脾濕,溫藥者,補胃陽,燥脾土,兼擅其長之劑也”。飲邪為陰邪,需要陽氣的推動才能運化。溫藥能溫陽化飲、化氣利水,是治療痰飲病的不二法門。

        2.2 何為“和之” 仲師為什么用“和”字而非“補”、“化”等字?《說文解字》對“和”字的解釋是:“和,相應(yīng)也”。有是證,用是藥。仲師用“和”字,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、調(diào)和陰陽之意。但是,痰飲病非只用溫燥之藥。過于溫補,有閉門留寇之患;過于剛燥,有損傷正氣之嫌。所以“和之”既包括溫補,也相應(yīng)地包含了行、消、開、導(dǎo)之法。溫陽化飲為本,行、消、開、導(dǎo)為標(biāo)。對于飲邪重癥,仲師會選擇峻猛的方劑利水,如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸、甘遂半夏湯等,這也符合“和”字之意。清代醫(yī)家芬余氏總結(jié)得最為精準(zhǔn):“《金匱》論飲重在陽衰,治法重在逐水。逐水之法,貴因勢利導(dǎo)?;蚴怪獬觯鴱暮菇?;或使之內(nèi)泄,而從利解,無多歧也”。因勢利導(dǎo),“其在皮者,汗而發(fā)之;其在下者,引而竭之”,同樣屬于“和之”的范圍。

        3 痰飲病的證治 仲師對痰飲病分類的依據(jù)有三 :①是飲邪停聚人體的部位; ②是臨床表現(xiàn)的主要癥狀;③是飲邪流動之態(tài)勢,并涉及病因病機綜合考慮而定[3]。痰飲病開篇仲師即根據(jù)飲停部位指出痰飲分為痰飲、懸飲、溢飲和支飲四類。在四飲的基礎(chǔ)上,仲師補充了四飲影響五臟所主部位產(chǎn)生的臨床證候,縱向歸納了痰飲病的分類,便于更好地指導(dǎo)臨床。后文又提出了留飲及伏飲,留飲強調(diào)飲邪留而不去,伏飲則是潛伏不出,一旦伏飲被外邪所誘發(fā),則發(fā)而為病。后世把《金匱要略》這種飲病分類特點稱為“四飲六證”。遵循仲師痰飲病篇中所歸納排列的順序,按照四飲方證相應(yīng),對治療痰飲病的方藥進行簡要的歸納總結(jié)。

        3.1 狹義痰飲的方藥論治 苓桂術(shù)甘湯:此方被稱為“化飲第一方”。狹義痰飲為飲停心下(胃)所導(dǎo)致的水飲上逆犯肺?,F(xiàn)代臨床運用此方治療冠心病心力衰竭,在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯,可提高患者的總有效率、LVEF,降低血漿BNP水平,且無不良反應(yīng)[4]。

        腎氣丸:“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之”。腎氣丸雖重用干地黃,但方中少量的桂枝、附子,有“少火生氣”之效,正是此方精髓,符合“溫藥和之”的基本治療原則。腎氣虛弱,氣化失司,不能化氣利水,水飲內(nèi)停,水氣上泛心下而為短氣。腎氣不足,氣化不行,則小便不利。“欲引其氣,必蠲其飲”,故“當(dāng)從小便去之”,氣化水行,飲有出路,則短氣自除。對于證屬痰飲病范疇的小兒咳嗽變異型哮喘(CVA),臨床上在布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入基礎(chǔ)上加用金匱腎氣丸,能明顯改善CVA患兒肺通氣功能,減少癥狀復(fù)發(fā)和典型哮喘轉(zhuǎn)化率[5]。

        己椒藶黃丸:“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。水走腸間,屬于狹義痰飲的范疇。方中防己、椒目、葶藶利尿逐水,大黃瀉下通利,葶藶和大黃兼泄肺與大腸,使飲邪前后分消。此方藥物較為峻猛,故仲師于方后強調(diào),“先食飲服一丸”,以免損傷胃氣,這是仲師“保胃氣”思想的體現(xiàn)。

        五苓散:“假令瘦人,臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之”。“假令瘦人”,屬于狹義痰飲中“素盛今瘦”的范疇。五苓散在《傷寒論》中治療太陽蓄水證,是泄下焦之水而止吐涎沫和癲眩。方中澤瀉、白術(shù)為澤瀉湯,治療癲眩;茯苓利水治悸,豬苓利水,桂枝平?jīng)_降逆,以解水氣上逆之痰飲。王春媚用五苓散治療痰飲病中水走腸間的慢性腹瀉,總有效率達95.7%[6]。

        甘遂半夏湯:“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續(xù)堅滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之”?!靶南吕m(xù)堅滿”,屬狹義痰飲、留飲范疇?!捌淙擞岳?,利反快”,下利后“心下續(xù)堅滿”,沒有減輕,這是留飲的特點,病程長,病勢重,難以祛除。方中用甘遂、半夏祛水,芍藥、甘草緩急止痛,因勢利導(dǎo),使水從小便而出。甘遂和甘草屬十八反,在此取其相反相成之意。

        3.2 懸飲的方藥論治 十棗湯:“病懸飲者,十棗湯主之”,十棗湯是逐水的峻劑??謧笟猓賻熖貏e交代,要先服用少許,若利尿效果不佳,次日加量;等利尿后,需用“糜粥自養(yǎng)”??马嵅J為“甘遂、芫花、大戟,皆辛苦氣寒,而秉性最毒,并舉而任之,氣同味合,相須相濟,決瀆而大下,一舉而水患可平矣”[7]。現(xiàn)代臨床報道,十棗湯加蔥白敷臍治療肝硬化腹水,能使腹水在短時間內(nèi)得以消退,療效確切,尤適用于不能耐受口服中藥的患者[8]。

        3.3 溢飲的方藥論治 大青龍湯、小青龍湯:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之,小青龍湯亦主之”。大青龍湯長于治療內(nèi)熱,小青龍湯長于溫化寒飲?,F(xiàn)代藥理學(xué)和臨床應(yīng)用文獻研究表明,小青龍湯具有止咳、平喘、抗炎、解熱、抑菌、抗過敏、增強免疫、抗癌等作用,對于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病,療效顯著[9]。

        3.4 支飲的方藥論治 木防己湯:用于“膈間支飲”,水停心下,往上沖逆,致病人“喘滿”。方中木防己祛水泄下焦,桂枝平?jīng)_降逆,人參治療胃虛而導(dǎo)致的“心下痞堅”,石膏清熱。

        澤瀉湯:本方的主證是“苦冒?!?,飲邪上逆而導(dǎo)致眩暈,病機乃清陽不升,濁陰上冒。方中澤瀉利水,偏寒,白術(shù)辛溫,健脾利水,厚中土而防水。

        葶藶大棗瀉肺湯:“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”,主治肺癰和支飲,源于肺氣壅遏,呼吸不利,“不得息”。目前常用于治療肝硬化失代償期腹水所致的呼吸困難。本方屬峻劑,應(yīng)綜合考慮患者狀況,小心使用。

        小半夏湯、小半夏加茯苓湯:前者主證是嘔吐,心下有水飲停留,水氣上逆,嘔吐。如果在嘔吐的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了眩悸,則應(yīng)使用小半夏加茯苓湯。茯苓加強利水,予飲邪以出路。目前常用小半夏加茯苓湯治療頑固性呃逆。

        以上諸方皆遵照“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”的總治則,既有溫化痰飲的治本之法,又不乏有行、消、開、導(dǎo)、清諸法,充分體現(xiàn)了仲師辨證論治的精神,亦為后世痰飲學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ)。

        [1] 王雪華,祖 丹,桑希生. 《金匱要略》—痰飲病篇概要[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2003,1(07):15-17.

        [2] 馬建嶺,席 寧,史利卿. 以中醫(yī)痰飲病機理論探討慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期氣道黏液高分泌機制及治療方法[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(中醫(yī)臨床版),2012,48(03):37-39.

        [3] 徐艷玲. 論《金匱要略方論》痰飲的證治析“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2010,49(11):2147-2149.

        [4] 劉東敏,趙明君. 加味苓桂術(shù)甘湯治療冠心病心衰34例[J]. 陜西中醫(yī),2011,32(09):1190-1192.

        [5] 王中甫. 金匱腎氣丸治療小兒咳嗽變異性哮喘55例療效觀察[J]. 中國兒科雜志,2010,6(4):17-19.

        [6] 王春媚. 五苓散治療慢性腹瀉70例[J]. 陜西中醫(yī),2014,35(01):16-17.

        [7] 于伯海. 傷寒金匱溫病名著集成[M]. 北京:華夏出版社,1997:393.

        [8] 王愛菊. 十棗湯加蔥白敷臍治療肝硬變腹水50例[J]. 河南中醫(yī),2012,37(08):964-965.

        [9] 張保國,劉慶芳. 小青龍湯現(xiàn)代研究與新用[J]. 中成藥,2012,34(2):340-344.

        (收稿2014- 08-12;修回2014-08-27)

        金匱要略 @痰飲

        R222

        A

        10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.047

        △通訊作者

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