許永攀
陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院脾胃病科(咸陽 712000)
沈舒文教授運用潤降法治療食管癌經(jīng)驗*
許永攀
陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院脾胃病科(咸陽 712000)
目的:總結(jié)沈舒文教授運用潤降法治療食管癌的經(jīng)驗。方法:整理跟師學習食管癌臨證經(jīng)驗、領(lǐng)悟?qū)W術(shù)思想,舉典型醫(yī)案。結(jié)論:食管癌證型結(jié)構(gòu)虛實關(guān)聯(lián),論病機氣陰兩虛,毒瘀痰結(jié),治療應(yīng)扶正祛邪,益氣養(yǎng)陰,開氣散結(jié),但降胃尤重以潤為降,養(yǎng)陰重于益氣,通過食管癌的治療驗案表明沈師以潤降取效的臨床經(jīng)驗。
沈舒文教授是陜西中醫(yī)學院二級教授,博士研究生導(dǎo)師,陜西省首批名中醫(yī),全國第四批、第五批名老中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,全國第五批中醫(yī)優(yōu)秀研修人才指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作40余載,學驗俱豐,擅長用中醫(yī)原創(chuàng)思維治療內(nèi)科系統(tǒng)疑難雜癥。筆者作為其學術(shù)繼承人跟師侍診,對他治療食管癌常用潤降法頗有心得,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。
1 對食管癌病因病機的認識及潤降法的提出 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變,臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸進入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀,當屬中醫(yī)“噎嗝”“反胃”范疇。本病多因年高正氣漸虛,或因稟賦遺傳,若七情不遂、飲食習慣不良等因素長期作用于機體,導(dǎo)致痰氣結(jié)滯于食道,久之毒瘀凝結(jié)可發(fā)為食管癌。中醫(yī)學對其病因病機早有論述,《臨證指南醫(yī)案·噎嗝反胃》曰:“氣滯痰聚日擁(壅),清陽莫展,脘管窄隘,不能食物?!敝斓は凇睹}因證治·噎嗝》中說:“因血液俱耗,胃脘槁”,治療主張“滋養(yǎng)津血,降火散結(jié)”及“潤胃之干槁?!薄夺t(yī)學心悟·噎嗝》指出:“凡噎嗝癥,不出胃脘干槁四字?!鄙驇熣J為本病雖為痰氣瘀毒結(jié)滯食道,但實邪凝結(jié)與正氣虧虛相關(guān)聯(lián),氣陰兩虛為本,痰氣瘀毒凝聚食道為標,在疾病發(fā)展的不同階段,其標常有側(cè)重,但其本卻無大變,即氣陰兩虛貫穿疾病的始終。食管癌病位在食管,而食管為胃之上口,為胃氣所主,胃為納食進谷之通道,“胃屬燥土”,其為五臟六腑之大源,以潤為降,以降為和,且陽明胃腑,“二陽合,謂之明”,其陽氣隆盛,最易化燥傷陰,導(dǎo)致胃陰不足,陰不足常使食管干枯澀滯,進而潤降失常,所以沈師治食管癌注重益氣養(yǎng)陰生胃津,擅長以潤為降和胃氣,即以潤降法治療食管癌,以滋通并用,滋陰釋津,和降胃氣而轉(zhuǎn)滯為通,正如《醫(yī)學求是》所謂:“胃以陽土而降于陰”。陽明胃腑以潤為降,食管癌其病也常涉及脾,導(dǎo)致納運緩慢,氣機不暢,但治療無論有無痰與氣結(jié),始終以潤降胃氣為主,和胃以降逆,從而實現(xiàn)脾升胃降的正常生理功能。他根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗提出以潤為降和胃氣的新見解,常以自擬養(yǎng)陰益胃湯(太子參、石斛、麥冬)甘涼濡潤、滋陰養(yǎng)胃,以潤降胃氣,俾“陽明陽土得陰自安”而獲良效。沈師認為氣虛偏脾,陰虛重胃,胃(食管)病以陰虛潤降失常最為多見,養(yǎng)胃陰可甘涼滋養(yǎng)兼通胃氣,因潤降法屬于下法與滋陰法的結(jié)合,故沈師常從陰虛潤降失常辨治噎嗝,臨床擅用養(yǎng)陰潤降藥以潤降法治療取效。
2 臨證心得 2.1 食管癌吞咽受阻痰毒結(jié),以潤為降促進食 食管癌早期多胸骨后出現(xiàn)異物感,但咽食尚未受影響,辨證多為痰氣交阻,治以化痰行氣開結(jié)滯;隨著癌瘤不斷侵潤生長,咽食出現(xiàn)梗阻感,患者乏力、消瘦明顯,治宜破泄痰瘀毒結(jié),同時當補氣養(yǎng)陰固其本;中后期癌瘤嗜血耗氣陰,治療應(yīng)補氣養(yǎng)陰生津血,并以潤降和胃,促進納食進谷為要。食道為胃之上口,與胃同為納食進谷之通道,皆具燥土之性,沈師認為治療應(yīng)以潤為降,潤則食下咽,養(yǎng)陰重于益氣,降胃重于升脾,養(yǎng)陰當在補氣血之上,方能恢復(fù)胃以潤為降的功能,而以潤降和胃常可促進納食進谷。常以自擬養(yǎng)陰益胃湯養(yǎng)陰滋胃,降胃氣以半夏厚樸湯配栝樓、浙貝。痰氣瘀毒聚結(jié)食道,是食管癌咽食噎塞或進食受阻的根本原因,中后期進食梗噎明顯,潤降與解毒散結(jié)合用,以潤為降而開結(jié)滯,沈師破散食道痰瘀毒結(jié)的經(jīng)驗用藥有硇砂、威靈仙、蜈蚣、石見穿、山慈菇、守宮等,尤其推崇硇砂,其與威靈仙治噎膈古有記載,但此類藥須有養(yǎng)陰益氣藥相配,潤降才會出效果。對食即嘔吐的食管癌常用小半夏湯加減(麥冬10g,硇砂4g沖服,半夏、石斛各15g,大棗5枚,生姜4片),水煎頻服作用好。食管癌后期胃津虧耗明顯,食道失于濡養(yǎng),澀滯不通,常吞咽困難反胃嘔吐,此時當先促進納食進谷,和降胃氣,但卻非消導(dǎo)食積及溫燥降逆藥所能勝任,治療應(yīng)以陰虛潤降失常辨治,可選用太子參、沙參、法半夏、麥冬、竹茹等養(yǎng)陰生津,潤以通降,以補為和,潤降胃氣,每每可獲良效。食管癌若伴有淋巴轉(zhuǎn)移,其經(jīng)驗用藥以蛇莓、白英、雞血藤來制止癌瘤侵潤轉(zhuǎn)移。
2.2 食管癌放化療后惡心吐,以潤為降和胃氣 中醫(yī)藥治療食管癌,有廣闊的應(yīng)用范圍[1]。老年人由于合并癥而使其圍手術(shù)期的高危因素增多,并發(fā)癥的發(fā)生率也大有提高[2]。中醫(yī)辨證治療對失去手術(shù)機會、手術(shù)后或化療、放療期間的食管癌配合應(yīng)用,對控制病情發(fā)展,減輕臨床癥狀,延長生命具有積極意義[3]。食管癌放、化療后常氣陰兩虛明顯,常出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、納差等消化道反應(yīng),沈師認為治療應(yīng)注重潤降和胃,常用太子參、石斛、麥冬與刺猬皮、半夏伍用以潤降胃氣,和胃降逆,若惡心、納差明顯加用竹茹、砂仁、蘇梗、焦山楂,對中臟虛寒嘔吐、噯氣者常用丁香柿蒂散加蘇梗、佛手、沉香取效,嘔吐頻繁常配旋覆花、代赭石降逆和胃止吐。
3 典型病例 食管癌氣陰血虛,痰瘀毒結(jié),兼痰伏于肺案。劉某,男,78歲。2012年2月17日以“確診食管癌6月,明顯吞咽困難2月”為主訴初診。6月前病理報告“食管鱗狀細胞癌Ⅱ級”,曾化療8次,近2月吞咽固體食物噎塞感明顯,CT報告示:右肺上葉支氣管擴張,雙肺多發(fā)感染性病變;食管壁局部增厚,符合食管癌表現(xiàn);縱膈淋巴結(jié)腫大。現(xiàn)患者吞咽困難明顯,尤其以進食固體食物時癥狀明顯,口干,納差、乏力,咳嗽氣短,夜休差,舌暗紅,苔薄白,脈沉細弱。西醫(yī)診斷:①食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;②肺部感染。中醫(yī)診斷:①噎膈;②咳嗽。中醫(yī)辨證:氣陰不足,痰瘀毒結(jié),痰伏于肺。治以益氣養(yǎng)陰,化痰解毒,化瘀散結(jié)。方藥:生曬參、紫菀、地骨皮、威靈仙各10g,石斛12g,麥冬、枳殼、山慈菇、浙貝、桑白皮各15g,硇砂3g(研末沖服),黃芪、石見穿30g,炙甘草5g。18劑,每日1劑,水煎早晚分服。二診(3月28日):自訴吞咽梗塞感消失,咳嗽、氣短明顯減輕,精神體力不佳,食納佳,夜休可,二便正常。方藥:上方去黃芪、地骨皮,加硇砂至4g,急性子20g,守宮4g(研末沖服)。18劑,用法同前。三診(6月15日):自訴吞咽已無梗塞感,但食后胃脘痞滿不適,精神差,肢冷畏寒,乏力,無胸痛,大便2天1次,睡眠差,舌淡苔白,脈弦細。方藥:生曬參、半夏、檳榔、威靈仙各10g,麥冬、白術(shù)、炒萊菔子、焦三仙各15g,黃連6g,枳實、黃芪、石見穿各30g,硇砂3g(研沖服),炙甘草5g。12劑,同前服用。此后以2012年首診方及3月29日方為基礎(chǔ)變換,已間斷服中藥1年余。2014年1月22日復(fù)診:患者病情穩(wěn)定,胸骨后稍感不適但吞咽無梗塞感。復(fù)查CT示:食管壁局部增厚,未見明顯轉(zhuǎn)移病灶。繼以氣陰兩虛,痰瘀毒結(jié)調(diào)治,患者仍健在。
[1] 李 晶,劉亞嫻.淺談食管癌的中醫(yī)治療[J].陜西中醫(yī),2006 ,27(3):319.
[2] 徐今宇,張衛(wèi)國,王欣堂.老年人食管、賁門癌180例外科治療分析[J].陜西醫(yī)學雜志,2002,31(10):936.
[3] 高靜東,張民慶.食管癌從疾瘀論治[J].四川中醫(yī),2006,25(02):39-40.
(收稿2014-06-11;修回2014-07-25)
*第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作項目(陜中醫(yī)藥〔2012〕46號)
食管癌/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @沈舒文(陜西) 臨床經(jīng)驗
R563
A
10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.044